ת"א 55260-02-14 א' נ' מכבי שרותי בריאות ואח' - פסקדין

בפניי מונחת בקשת הנתבעת מכבי שירותי בריאות כללית (להלן: "הנתבעת 1") לסילוק התובענה נגדה על הסף בגין היעדר עילה .

עסקינן בתביעתה של הגב' א' (ה') א', ילידת שנת 1928 (להלן: "התובעת") לקבלת כספי ביטוח סיעוד בהתאם לתנאי הפוליסה אותה רכשה בתחילה מאת "מכבי מגן" ובהמשך מאת כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת 2") ובאמצעות הנתבעת 1.

ביום 17.08.14 הגישה הנתבעת 1 בקשה לסילוק התובענה נגדה על הסף בהתאם לת' 100-101 לתקנות סדר הדין האזרחי התשמ"ד- 1984 (להלן: "התקנות"), בטענה כי החברה בה הייתה מבוטחת התובעת בתחילה "מכבי מגן אגודה שיתופית לביטוח הדדי נגד מחלות בע"מ" הייתה בעלת ישות משפטית נפרדת מהנתבעת 1, והחל מחודש יולי 2008 הועברו המבוטחים תחת אחריותה של הנתבעת 2, ובשום שלב לא הייתה התובעת מבוטחת אצל הנתבעת 1.

יתרה מזה, נטען כי ס' 21.1 לפוליסה קובע מפורשות שאין כל אחריות לנתבעת 2 בקשר לפוליסה הנדונה והיריבות היחידה בענייננו מתקיימת בין התובעת לנתבעת 2, ובשום שלב לא כנגד הנתבעת 1.

ביום 04.09.14 הגישה התובעת את תגובתה לבקשה, במסגרתה נטען כי הנתבעת 1 הינה בפועל בעלת הפוליסה ובפרסומיה השונים מדגישה כי היא "מפקחת ומבטיחה" את קבלת מלוא הזכויות על פי הפוליסה (צורף כנ' ג' לתגובה הנ"ל), כאשר מצג זה יצר אצל המבוטחים את ההבנה שהנתבעת 1 הינה אחראית לקיומה של הפוליסה.

עוד נטען כי במצג הנ"ל הנתבעת 1 מטעה למעשה את הצרכנים כי קיים קשר בינה לבין החברה המבטחת והדבר עולה כדי "חוסר תום לב במשא ומתן", וכן העיסוק עצמו של הנתבעת 1 בעסקי הביטוח הינה מנוגדת לסעיפים 14,24,104(א) לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח התשמ"א- 1981, האוסרים את עיסוקו של אדם בביטוח אלא אם יש בידו רשיון על פי דין. כמוכן נטען כי אין בס' 21.1 לחוזה הפוליסה הנזכר, על מנת לשלול כל אחריות מעל גבי הנתבעת 1, היה עליה לוודא כי המבוטח אכן "ער" לאותה הגבלה.

ביום 17.09.14 הגישה הנתבעת 1 את תגובתה לתשובת הנתבעת וטענה כי טענות התובעת בדבר שיווק הפוליסה, הטעיית הצרכנים, והעיסוק בתיווך הביטוח, מהווים הרחבת חזית אסורה, אשר דורשת הגשת בקשה לתיקון כתב התביעה בליווי תצהיר מפורט, ולא בדרך של תגובה לבקשת סילוק התביעה. לגופו של ענין נטען כי בהתאם לבג"ץ 7611/01 מכבי מגן אגודה שיתופית לביטוח הדדי נגד מחלות בע"מ נ' שר האוצר, אושררה הנחייתו של הממונה על הביטוח להעביר את עיסוקי הביטוח לחברות ביטוח, והנתבעת 1 הינה בעלת הפוליסה אך לא החברה המבטחת. נטען כי הנתבעת 1 איננה מוכרת את הפוליסה איננה משווקת או מציעה אותה, ועיסוקה כבעלת פוליסה מוסדר בתקנה 2 לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), תשס"ט-2009 הקובעת כדלהלן:

"לא יתקשר אדם בחוזה לביטוח בריאות קבוצתי, אלא אם כן הוא פועל, לעניין היותו בעל פוליסה, באמונה ובשקידה לטובת המבוטחים בלבד, אין לו כל טובת הנאה מהיותו בעל פוליסה, והוא אחד מאלה:

(4) קופת חולים – לגבי חבריה, בכפוף לקבלת היתר מן המפקח".

לטענתה עולה מהתקנות שקיימת הבחנה ברורה בין בעלת הפוליסה לחברה המבטחת, ולשתיים חובות שונות בתכלית, כמוכן נטען כי מלשון הפוליסה עולה ברורות שהחברה המבטחת היא הנתבעת 2 ואין יסוד לטענה שהגבולות טושטשו או שהנתבעת לא פעלה בהתאם לחובת הווידוא, וזאת בין היתר מאחר והעובדה כי הנתבעת 1 איננה החברה המבטחת אין בה כדי לפגוע ביכולת השיפוי של התובעת.

במסגרת הדיון מיום 19.01.15 שבה התובעת על טענותיה כי הנתבעת 1 הינה משווקת את הפוליסה נשואת התביעה ומעבר לכך שהמדובר בהפרת התקנות הנ"ל, אין זה סביר כי ביום פקודה תסיר מעצמה הנתבעת כל אחריות.