פלוני נ' טיפול רפואי מידי (טר"מ) בע"מ - פסקדין

1.  

    

   תביעת יורשי עזבון המנוח ד. ב. ז"ל ותלוייו בגין רשלנות רפואית המיוחסת לנתבעת, טיפול רפואי מידי (טר"מ) בע"מ, בגינה, כך על פי הנטען, נפגע המנוח מאירוע לבבי שהוביל לנזק מוחי חמור ובלתי הפיך אשר הביא למותו כעבור כחצי שנה.

   לצד תביעת העזבון ותלוייו הוגשה אף תביעת אלמנתו של המנוח, התובעת 2 (להלן- התובעת או האלמנה), לנזקיה שלה מכוח הלכת אלסוחה (ברעא 444/87 אלסוחה נ' עזבון המנוח דוד דהאן ז"ל (1990)).

   הצדדים

   1. המנוח ד. ב. ז"ל (להלן- המנוח), יליד 1959, היה נשוי לתובעת, ילידת 1953, אחות בעיסוקה. המנוח עסק, כשכיר, בניהול מעונות יום אך פרש מעיסוקו זה מספר חודשים קודם לאירוע נושא התביעה.

      כאמור, תביעתה של התובעת היא הן מכוח היותה יורשת ותלויה בעזבון המנוח (ראו צו ירושה, נספח א' לכתב התביעה), והן תביעה עצמאית שלה מכוח הלכת אלסוחה, נוכח הנזק הנפשי שנגרם לה, לטענתה, בעקבות האירוע נושא התביעה.

       

   2. הנתבעת היא רשת מרכזים ארצית למתן שירותי רפואה דחופה הניתנים למבוטחי קופות החולים (להלן- טר"מ). במועד רלבנטי לנדון פנה המנוח לטר"מ לצורך קבלת שירות רפואי. לטר"מ מספר סניפים בירושלים, חלקם בלבד עובד בכל שעות הלילה.

       

       

      העובדות הנדרשות לנדון – תביעת העזבון והתלויים

   3. ביום 15.10.2021, יום שישי בערב, שהו המנוח והתובעת, אנשים שומרי שבת, בביתם בשכונת ארמון הנציב בירושלים. בסמוך לשעה 22:00, התלונן המנוח לפני אשתו על כי אינו חש בטוב ועל מחושים בחזהו. המנוח נבדק במסגרת שירותי המיון ההיברידי של קופת החולים בשל לחצים בחזה, דפיקות לב מהירות, ולחץ דם גבוה (189/119 ובהמשך 163/104) והוא הופנה לבירור במסגרת מוקד לרפואה דחופה. על אף השבת, ונוכח הדחיפות נסע המנוח במונית לסניף טר"מ הקרוב לביתם בשכונת ארמון הנציב.

   4. המנוח התקבל לטר"מ בשעה 22:55, וברשומה הרפואית צוין כי עובר לקבלתו הוא סובל מכאב בחזה "מזה כשעתיים", ללא תלונות נוספות, כך צוין שאשתו מדדה לו ל.ד. 186/119. בעודו בטר"מ לחץ הדם שנמדד עמד על 160/97 והדופק על 96 (נספח ב' לכתב התביעה).

   5. נוכח תלונתו על כאבים בחזהו, בוצעה למנוח בדיקת ECG אחת שפוענחה כתקינה. כמו כן בוצעה לו על ידי הרופא המטפל, ד"ר מוחמד סלים, בדיקה גופנית נוירולוגית שגם היא הייתה תקינה (בדיקה גופנית : במצב כללי טוב, מדדים חיוניים בנורמה, בדיקה נוירולוגית בנורמה, לב: קולות לב סדירים לא מהירים. ריאות: כניסת אויר טובה ושווה דו"צ, בטן : רכה ללא רגישות, גפיים: ללא בצקת דו"צ"; ראו שם). בתיעוד הרפואי צוין, בין השאר, כי המנוח לא היה מעוניין בנטילת משככי כאבים.

      בפרק "מהלך ודיון" במכתב השחרור מטר"מ צוין -

      "אקג : קצב סינוס סדיר, ללא סמני אסכמיה. יש ללכת לטרם רוממה לצורך השגחה, ולבדיקת אק"ג חוזר, טרופונין. יש לעיין גם בגליון הביקור הסרוק" (הדגשה שלי - צ.ו)

      בפרק "הנחיות מיוחדות והמלצות בשחרור" צוין –

      "טופלת במרפאת טר"ם עקב תלונות של כאבים בחזה. מטרת הטיפול בטרם היא לזהות ולשלול מצבי חירום הדורשים התערבות מיידית. במקרים מסויימים תידרש לבצע בדיקות נוספות דרך רופא קופת חולים, ובכל מקרה יש לגשת בהקדם לרופא המטפל ולעדכן אותו על אודות ביקורך בטרם. יש ליטול את התרופות שנרשמו לך לפי ההוראות. יש לגשת למרפאת טר"ם בדחיפות במקרים הבאים : מופיעים כאבים בחזה המחמירים במאמץ, מופיעים כאבים בחזה המלווים בהזעה, מופיע קוצר נשימה, הופעת סחרחורת או בלבול" (הדגשה שלי – צ.ו)

       

      עוד צוין בסיפת מכתב השחרור - "מעקב עם רופא מטפל בעוד 2 ימים".

   6. לטענת התובעת נאמר לה ע"י הצוות הרפואי כי "אין לו כלום", הומלץ כי ייטול Vaben – כדור שינה, וילך לישון וכי מדובר בהתקף חרדה ותו לא. התובעת הביעה חששה לפני הצוות הרפואי בשל לחץ הדם הגבוה ממנו סבל המנוח, אולם היא נדחתה ע"י הרופא המטפל שאמר לה "אני הרופא כאן". מייד יאמר כי לטענותיה אלו של התובעת אין כל איזכור בכתובים או ברשומות הרפואיות המצויות לפנינו. מאידך, ד"ר סלים, הרופא המטפל, העיד בחקירתו כי הסביר לתובעת בדיוק מה שרשם במכתב השחרור (עמ' 15 ש' 9-11 לפר').

      מכל מקום, המנוח שוחרר מהמרפאה באותו לילה בשעה 23:27 (ראו נספח ב' הנ"ל).

   7. בשל השבת, ולטענתם נוכח העדר דחיפות הלכאורית העולה מתוך דו"ח השחרור, שבו המנוח והתובעת לביתם ברגל (מדובר בירידה רגלית קצרה מהסניף לכיוון ביתם). והנה, אחר חצות הלילה, בשעה 1:20 לערך, פחות משעתיים לאחר השחרור מטר"מ, שמעה התובעת רעש מכיוון המנוח, היא מצאה אותו במיטתו כשגופו נוקשה עם כחלון ומתוך שכך הזעיקה מיד, בסיוע שכן, את מד"א. ניידת מד"א הגיעה בשעה 1:33 והצוות הפראמדיקי מצא את המנוח כשהוא שוכב על ביטנו במיטתו, ללא דופק, ללא נשימה ועם כחלון. הצוות הפרדמדיקי של מד"א החל מייד בפעולות החייאה שכללו מתן שוקים חשמליים שלאחריהן חזר למנוח הדופק (ראו דו"ח מד"א – נספח ג' לכתב התביעה). בדו"ח צוין, בין השאר –

      "אבחנה משוערת: דום לב ונשימה, פרוטוקולים: דום לב, VT/VF PULSELES, חולה לאחר החייאה, ROSC – הטיפול בחולה לאחר החייאה מבוגר, ברדיקרדיה במבוגרים"

       

      המנוח הגיע לבית החולים שערי צדק בשעה 2:15 בלילה (ראו שם).

   8. בחדר המיון המנוח הורדם, טופל בפרוקור (תרופה להסדרת הדופק) ובוצע לו צינתור דחוף שהדגים חסימה מלאה של עורק ה LAD (העורק הכלילי השמאלי מתפצל לשני עורקים – עורק הכותר – LCX ועורק הקדמי היורד – LAD). החסימה טופלה ושוחררה והותקן למנוח תומכן בעורק. הוא הועבר לטיפול נמרץ לב למשך 5 ימים.

       

      ביום 18.10.21 הופסקה ההרדמה אך לא הייתה כל תגובה. בוצעה בדיקת EEG שהדגימה Anixoc Brain Damage (נזק מוחי אנוקסי).

       

      ביום 21.10.21 הועבר המנוח למחלקה פנימית ב', שם הונשם באמצעות טובוס, אולם הוא נותר חסר הכרה כשאינו מגיב לסביבה. ברשומה הרפואית נרשם כי יש האטה כללית קשה ואמפליטודה נמוכה. כמו כן, תוך כדי אשפוזו, לקה המנוח בדלקת ריאות וסבל מנמק ברגליו. בשל אירועים של חוסר שקט הוא טופל בקלונקס וסרקוול. כאשר במשך כל זמן האשפוז הוא שרוי בחוסר הכרה.

      כעבור כששה חודשים, ביום 5.4.2022, נמצא המנוח ללא סימני חיים ומותו נקבע (דו"ח סיכום בית החולים שערי צדק; נספח ד' לכתב התביעה).

       

      טענות התובעים

   9. לטענת התובעים הצוות הרפואי בטר"מ התרשל בכך ששלל אירוע לבבי בהיסמך על בדיקת אק"ג בודדת תוך התעלמות מלחץ נמשך בחזה, שיחרר את המנוח לביתו ללא השארתו להשגחה וניטור רציף של אק"ג, ללא ביצוע בדיקת אק"ג חוזרת וללא בדיקת טרופונין כפולה לשלילת אירוע לבבי.

   10. כך התרשל הצוות הרפואי בטר"מ בכך שלמרות הצורך לחשוד בקיומה של- ACS תסמונת כלילית חריפה – (Acute Coronary Syndrome) לא הורה, למצער, על העברתו למוקד רפואי אחר או למלר"ד באמבולנס או ניידת רפואית תוך השגחה רציפה, ובכך לא נתן דעתו לסכנה העולה מאירוע לבבי איסכמי חמור, כפי שהתברר שאכן אירע למנוח כעולה ממצאי הצנתור שבוצע בבית חולים שערי צדק בסמוך לאחר מכן.

       כך שגה הצוות הרפואי בטר"מ בכך ששיחרר את המנוח לביתו ללא הנחיות אחרות ומבלי להבהיר לו את דחיפות הצורך בטיפול רפואי מיידי ותוך שהוא מודע לכך שהמנוח אדם דתי, שומר שבת, וככזה לא ירצה לחלל את השבת, ככל שאין מדובר בטיפול חירום או טיפול דחוף.

       טענות הנתבעת

   11. לא נפל כל פגם בעבודת הצוות הרפואי בטר"מ. עצם ההפנייה שניתנה למנוח על ידי הרופא במיון ההיברדי להגיע לסניף טר"מ בכוחות עצמו, מלמדת כי גם הרופא הממליץ לא ראה במקרה זה כמקרה חירום המחייב הפנייה לטיפול רפואי עם אמבולנס. מכל מקום, למנוח בוצעה עם הגעתו בדיקת אק"ג ובדיקה נוירולוגית שהיו תקינות. למעשה, זולת לכאבים בחזה שמקורם יכול להיות מסיבות שונות, לא הייתה כל סיבה לחשוד כי המנוח סובל מאירוע לבבי חריף, מה גם שלא סבל מעבר רפואי קרדיאלי כלשהו. זאת ועוד, ליתר בטחון ולצורך הסרת החשש לאירוע לבבי, ומכיוון שסניף טר"מ אליו פנה המנוח בערב שבת היה לקראת סגירה ומכיוון שניתן לזהות רמות פתולוגיות של טרופונין בדם רק לאחר 3 עד 6 שעות מתחילת הכאבים בחזה, החליט הרופא כי יש מקום להמשך מעקב, לפיכך הופנה המנוח להמשך השגחה, ביצוע אק"ג נוסף ובדיקת טרופונין בסניף רוממה של טר"מ הפתוח כל הלילה.

       לא ניתן היה לבצע את הבדיקות בסניף אליו פנה המנוח נוכח שעת הסגירה הקרובה. הוראת השחרור הייתה ברורה – "יש ללכת לטר"מ רוממה לצורך השגחה, ולבדיקת אק"ג חוזר, טרופונין" המנוח ואשתו בחרו מסיבותיהם שלא לפנות לסניף רוממה ואין להם להלין אלא על עצמם.

        

   12. לא היה כל צורך לזמן למנוח אמבולנס שיוביל אותו לסניף הפתוח של טר"מ שכן מצבו היה משביע רצון והוא יכול היה להגיע באופן עצמאי לסניף. בעת עזיבתו את סניף טר"מ לא סבל המנוח מכאבים, הילך בכוחות עצמו וממילא ברי כי לא היה במהלכו של אירוע לבבי כלשהו. בנסיבות אלו של חולה עם תרשים אק"ג תקין, בדיקה גופנית תקינה, מדדים יציבים והעדר אנמנזה "קלאסית" (הזעה, קוצר נשימה וכיו"ב), אין חובה רפואית להזמין אמבולנס, בוודאי במצב בו המרפאה השנייה נמצאת מרחק קצר יחסית.

        

       *****

       כל אחד מהצדדים ביקש לגבות ולאושש את טענותיו בחוות דעת רפואיות מטעמו. להלן נסקור בקצרה את חוות דעת הצדדים, כאשר לעת עתה נתייחס אך ורק לחוות הדעת הדנות בשאלות האחריות והרשלנות.

        

       חוות דעת התובעים

        

       חוות דעת ד"ר חיים גרנות, פנימאי וקרדיולוג, מנובמבר 2022 (לא צויין תאריך מדוייק) וחוות דעת משלימה מיום 27.8.23

        

   13. בחוות דעתו מציין ד"ר גרנות כי המנוח הגיע לטר"מ עם כאבים בחזה. לדבריו, במצב דברים בו מטופל פונה לטר"מ עם כאב חד בחזה יש לשלול אירועים חמורים ודחופים כמו מחלת לב איסכמית פעילה, דיסקציה של אבי העורקים, אוטם ריאתי, חזה אויר עצמוני או קרע של הוושט. אף שלרוב כאבים בחזה לא יעידו על תופעות אלו, יש לשלול את המצב החמור על אף נדירותו היחסית. מכל מקום, מבין מצבי החירום השכיחים ביותר ביחס לכאב חד בחזה נמנית מחלת לב איסכמית שנגרמת מליקוי באספקת הדם המחומצן לפעילות תקינה של שריר הלב. ברוב המקרים הסיבה להפרעה זו היא היצרות, עד כדי חסימה שלימה, של אחד או יותר מהעורקים המזינים את לב (העורקים הכליליים – Coronary Areries). את הביטויים הקליניים של מחלת הלב האיסכמית החריפה מכנים תחת הכותרת "תסמונת כלילית חדה" (ACS -Acute Coronary Syndrome). על מנת לאבחן זאת יש לבצע אנמנזה קפדנית, המסתייעת ברישום אק"ג ובבדיקות דם לסמנים ביוכימיים (טרופונין) המעידים על נזק לשריר הלב. בנדון, הרופא המטפל בטר"מ שלל אירוע לבבי איסכמי חריף על סמך בדיקת אק"ג בודדת בלבד, וזאת בניגוד גמור להנחיות ולפרקטיקה המקובלת. הרופא פעל בניגוד מוחלט להנחיות המקובלות כיוון שלא השאיר את המנוח תחת השגחת צוות רפואי לניטור רציף של אק"ג ובדיקות טרופונין, כפי שנדרש בהנחיות איגוד הלב האמריקאי (AHA) המקובלות בישראל ואף אומצו על ידי משרד הבריאות. על פי הנחיות אלו במידה ותרשים האק"ג הראשון תקין או שממצאיו אינם אבחנתיים, יש לבצע תרשים חוזר אחרי כ – 10 דקות בעיקר כאשר התלונות על כאב מתמידות. כמו כן יש לבצע בדיקת טרופונין מייד עם הגעת החולה למרפאה ולחזור עליה לאחר 3-6 שעות. בנדון, חשד הצוות הרפואי בקיומו של אירוע איסכמי, והדברים עולים מהמלצות השחרור לפיהן על המנוח לפנות למרפאת טר"מ ברוממה לצורך השגחה, ביצוע אק"ג חוזר ובדיקת טרופונין. למרות זאת נטען ע"י התובעת כי הובהר להם שמדובר בהתקף חרדה ודי שהמנוח יטול כדור הרגעה.

        

       זאת ועוד, בתרשים האק"ג שפוענח כתקין נרשמה אבחנה ממוחשבת – ANTEROSEPTAL MYOCARDIAL INFARCTION (היינו – "אוטם בשריר הלב"). ד"ר גרנות מציין כי הוא אמנם אינו שותף לאבחנה ממוחשבת זו, אך היא בהחלט דורשת התייחסות של הרופא אליה ואמורה להטיל ספק בקביעתו לפיה אין מדובר במחלה לבבית, ולשחרר המנוח בטרם נשלל כנדרש אירוע לבבי איסכמי.

        

       החלטתו הפזיזה והשגויה של הרופא המטפל לשחרר את המנוח לוותה בהמלצה שגויה לפיה המנוח נדרש להגיע בכוחות עצמו למוקד רפואי מרוחק להמשך בירור. המלצה זו מנוגדת לכל היגיון רפואי ולפרקטיקה המקובלת. כך הרופא המשחרר לא הסביר למנוח את הסיבות לשחרור ואת שיקולי ההמלצות הסותרות (מצד אחד נאמר שמדובר במצב חרדתי וטיפולו כולל נטילת תרופת הרגעה, ומצד שני הומלץ בכתב על המשך מעקב ובדיקות במוקד רפואי מרוחק תוך יומיים ומאוחר יותר).

        

   14. המנוח לקה בדום לב בביתו, לאחר ששוחרר על ידי הצוות הרפואי שהבהיר כי אין מדובר בסיכון בריאותי חמור. כך במשך לפחות 7 דקות עד להגעת הנט"ן (אמבולנס) לא הייתה כל השגחה רפואית בביתו. בצנתור שנעשה למנוח בשערי צדק הוכח כי המנוח לקה באוטם חריף בשריר הלב (STEMI) עקב חסימה בעורק הכלילי השמאלי היורד (LAD), כתוצאה מהאוטם, המנוח לקה בהפרעת קצב קטלנית שחייבה החייאה מיידית. מטבע הדברים בהיותו בביתו הרי שעקב היעדר השגחת מוניטור רפואי וצוות רפואי מיומן, החלו פעולות ההחייאה באיחור, היינו רק לאחר הגעת ניידת מד"א. למרות הצלחת ההחייאה מבחינה הימודינאמית, נגרם למנוח נזק מוחי חמור ובלתי הפיך שבגינו נפטר מאוחר יותר.

        

       לטענת ד"ר גרנות, לו היה הרופא המטפל בטר"מ דבק בהנחיות המקובלות ודואג להשגחה ולניטור הרפואי המומלץ, אין ספק כי הפרעת הקצב הייתה מאותרת במועד ובזמן אמת, והטיפול המיידי היה מונע את הנזק המוחי הקשה. ד"ר גרנות מעריך בסבירות גבוהה ביותר כי מותו של המנוח ופגעי מצבו (הקוגניטיבי והגופני) היו תוצאה של הפגיעה המוחית הקשה שנגרמה עקב האיחור בטיפול ההחייאתי בעקבות השחרור הבלתי מוצדק מטר"מ.

        

   15. בחוות דעתו המשלימה הבהיר ד"ר גרנות כי המנוח סבל מלחץ בחזה עת התקבל בטר"מ ולמעשה גם בעת שיחרורו והדבר אף עולה ממכתב השחרור (שציין "מזה שעתיים מציין לחץ בחזה"), היינו אין ציון כי הלחץ נרגע או פסק. לדבריו קביעתו של פרופ' רוזנמן, מומחה הנתבעת, כי המנוח לא סבל מכאבים בהגעתו לטר"מ לפיכך, סבר כי יש לנהוג בו כפי ההנחיות הנהוגות ביחס לחולים שהגיעו ללא כאב חזה – אינה נכונה. תלונותיו של המנוח תאמו "תסמונת כלילית חדה "(ACS) ומסקנת הצוות הרפואי כי המנוח לא היה בסיכון גבוה הייתה שגויה ולא תאמה את מצבו האמתי של המנוח.

        

       זאת ועוד, מכתב השחרור מטר"מ כלל הנחיות סותרות ומבלבלות: מצד אחד, הרופא המליץ למנוח ללכת לסניף טר"מ מרוחק "לצורך השגחה, בדיקת אק"ג חוזר, טרופונין" ומצד שני בהנחיות הוא הופנה לחזור לטר"מ רק במצבים רפואיים מסויימים כמו תסמינים המעלים חשד למחלת לב פעילה כגון בחילות הזעה לחצים בחזה ועוד, בנוסף קיימת הפנייה לרופא מטפל רק בעוד יומיים.

        

       בנוסף, ד"ר גרנות מפנה להנחיות NICE (מכון לאומי בבריטניה המספק הנחיות למערכת הבריאות הציבורית) וה- AHA (איגוד הלב האמריקאי), לפיהן כאשר קיים חשד ל) ACSתסמונת כלילית חדה) חובה על הרופא להתחיל בטיפול (כגון העמסת אספירין) ולדאוג לפינוי דחוף של החולה לבית חולים באמבולנס מאויש בצוות מתאים, ללא דיחוי. הטיפול ב-ACS צריך להתחיל מייד עם החשד, אך לא לעכב את ההעברה לבית החולים. ההחלטה לשחרר את המנוח או להמליץ לו להגיע בכוחות עצמו למוקד רפואי אחר היא הפרה ברורה של הנחיות NICE ו AHA. כמו כן, המנוח, שהיה חשוד לארוע -ACS היה חייב להיות מנוטר תחת השגחה ופיקוח רפואי רציפים עד לקביעת האבחנה הסופית. ד"ר גרנות מוסיף ומציין שפרופ' רוזנמן, מומחה הנתבעת, היה מודע לכך שתרשים אק"ג הנראה תקין אינו שולל מחלה מסכנת חיים, ובכלל זה ACS. לקביעה זו משנה תוקף בהיעדר תרשימי אק"ג עם חיבורים אחוריים וימניים, שנועדו לגלות שינויים איסכמיים באזורים שקטים. חובת הרופא היא להסביר לחולה את אבחנתו ואת הדרך שבה עליו לנהוג בהמשך, ולא להסתפק במכתב שחרור.

        

   16. לסיכום, לעמדת ד"ר גרנות - המנוח התקבל לטר"מ עם לחץ מתמשך בחזה, תלונה התואמת תסמונת כלילית חדה (ACS). למרות זאת, הוא שוחרר ללא ניטור רציף וללא פינוי דחוף לבית חולים כנדרש על פי הנחיות NICE וAHA. לו פעל הרופא בטר"מ בהתאם להנחיות אלו, המנוח היה מגיע לבית החולים תוך פרק זמן קצר, הייתה נקבעת האבחנה הנכונה והיה ניתן הטיפול הנכון וחייו היו ניצלים.

       ראש הטופס

       תחתית הטופס

        

       חוות דעת מומחי הנתבעת

       פר' יוסף רוזנמן, מומחה למחלות לב, חוות דעת מיום 28.3.23

       17. פר' רוזנמן מציין כי המנוח הגיע למוקד "טר"מ" (בשעה 22:55) לאחר שהופנה לשם בעקבות ביקור קודם בשירות המיון ההיברידי של קופת חולים. בבדיקתו בטר"מ מצבו הכללי של המנוח היה טוב. כך הבדיקה הגופנית, ובכלל זה בדיקות הלב, הריאות והבדיקה הנוירולוגית, היו תקינות, וכך גם תרשים האק"ג פורש כתקין (קצב סינוס סדיר, ללא סימני איסכמיה). בנסיבות אלו התרשם הרופא המטפל כי תלונות המנוח אינן מצביעות על סיכון גבוה, והרשומה הרפואית מציינת במפורש שהמיחוש בחזה היה "ללא תקופת חרדה" קביעה זו מבוססת על האנמנזה (סיפור המחלה) של המטופל ועל התרשמות הרופא. לסברת פר' רוזנמן הטיפול וההנחיות לשחרור בנדון עמדו בסטנדרט המקצועי, החלטת הרופא הייתה מבוססת על הערכה קלינית מקיפה של מאפייני הכאב, המצב הכללי הטוב, בדיקה גופנית תקינה ותרשים אק"ג תקין. מאחר שהמוקד שבו טופל המנוח עמד להיסגר תוך כשעה, והמעקב הנדרש לא ניתן היה להשלמה במקום, הרופא הורה למנוח להגיע בכוחות עצמו למוקד טר"מ ברוממה לצורך השגחה, בדיקת אק"ג חוזר ובדיקת טרופונין. לטענת פר' רוזנמן בנסיבות של חולה עם תרשים אק"ג תקין "אין חובה להזמין אמבולנס" על פי הנחיות רפואיות. ההחלטה להנחות את המטופל להגיע בכוחות עצמו למוקד אחר הייתה סבירה בנסיבות של חולה במצב כללי טוב עם בדיקה גופנית ואק"ג תקינים.

        

       18.לסיכום עמדתו- הטיפול שניתן בטר"מ היה זהיר, אחראי, ובהתאם לסטנדרט המקצועי הנדרש מרשת מרפאות לרפואה דחופה. הסיבה לפגיעה הייתה בחירת המנוח שלא למלא אחר ההנחיה הדחופה להשלמת הבירור במוקד אחר.

       *****

        

       19.השאלות הנדרשות לבחינה בנדון הן, אפוא, אלו -

האם התרשל הצוות הרפואי בטר"מ בכך שלא השלים את הבירור הנדרש למנוח והפנה אותו לסניף אחר להשלמתה, האם התרשל בכך שלא הבהיר למנוח את חשיבות הגעתו לבדיקה נוספת וכי אלמלא יבדק יש חשש ממשי לבריאותו; האם התרשל במן ההנחיות למנוח; האם התרשל הצוות הרפואי בנסיבות העניין בכך שלא הזמין ניידת מד"א למנוח לצורך הפנייתו לסניף האחר, בין השאר, בהינתן היותו שומר שבת?

1. ככל שתמצא רשלנות – האם קיים קשר סיבתי בין רשלנות הצוות הרפואי של טר"מ לבין פטירתו של המנוח?

    

2. האם קיים אשם תורם מצד המנוח בשל כך שלא פנה לסניף טר"מ ברוממה לצורך השגחה והמשך טיפול.

   רשלנות הצוות הרפואי בטר"מ

   20. אקדים ואומר כי לסברתי עלה בידי התובעים להוכיח את רשלנות הצוות הרפואי בכל הקשור לטיפול המנוח וזאת בכמה אופנים – (א) שליחת המנוח לסניף אחר תחת השלמת הנדרש לבדיקה בסניף אליו פנה המנוח על אף שהוא אמור להסגר על פי שעות הפתיחה הרגילות שלו; (ב) כתיבת מסמך רפואי עם הנחיות סותרות ולא ברורות דיין; (ג) אי הבהרה כנדרש של דחיפות הפנייה לבדיקת טרופונין והמשך האבחון (ד) אי הזמנת אמבולנס/מונית לצורך פינוי המנוח לסניף אחר, או הבהרת הצורך חיוני בפינוי לגורם רפואי לאלתר לצורך המשך אבחון למרות השבת, ככל שאין ביכולת הסניף המקומי להמשיך ולטפל בו.

   להלן נבהיר וננמק את מסקנתנו זו.

   אי השלמת האבחון והטיפול בסניף

   21.תפקידה של טר"מ, ככל הגופים הנותנים טיפול רפואי מיידי, הוגדר בפסיקה באופן הבא -

   "תפקידה של הנתבעת, כמו גם של הרופאים מטעמה, כולל מתן טיפול רפואי מיידי (שהרי גם אלו ראשי התיבות של שמה). על הרופאים המטפלים שם לתת מענה ראשוני, לאבחן ולבדוק את המצב הרפואי, ובהתאם לזהות האם יש מקום להמשך בירור רפואי, האם יש מקום להמשיך בטיפול, או המשך טיפול במרפאה או שמדובר במקרה דחוף המצריך פנייה לבית החולים.

    

   מתן שירותים של טיפול רפואי מיידי – כפי הגדרתה של הנתבעת את עצמה, מצריכים מענה רפואי מקצועי והולם ובצורה מיידית... חלק מטיפול רפואי הולם הוא היכולת לזהות כי מדובר במקרה המצריך התייחסות נוספת מעמיקה או מקצועית יותר, המצריכה תשומת לב של מומחה רפואי אחר, וזאת כשאין לך את הידע המקצועי או היכולת המקצועית - וכשידועה לך הסכנה האפשרית, גם אם הנדירה - הפנייה לגורם מקצועי שיוכל לשלול או לאשש אי התקיימותה של הסכנה..." (ת"א (מרכז) 14697-04-20 עזבון המנוחה הקטינה פלונית ז"ל נ' טיפול רפואי מיידי טר"מ בע"מ (2023); וכן ראו – ת"א (קריות) 771-03-19 פלוני נ. טר"מ כרמיאל בע"מ (2024))

    

   דומה כי אין חולק שבנדון תפקידו של הצוות בטר"מ, נוכח הגעתו של המנוח עם כאבים עזים בחזהו, היה ראשית דבר לשלול קיומו של אירוע לבבי, אשר יכול לסכן את חייו של המנוח. אין גם חולק שהצוות הרפואי בטר"מ לא השלים את ההליך האבחנתי הנדרש למנוח, וראיה לדבר כי אליבא דנתבעת עצמה הוא הופנה לסניף אחר של טר"מ לצורך המשך אבחון וטיפול ובכלל זה ביצוע בדיקת טרופונין שהינה חלק מהותי מהפעולות הרפואיות לשלילת קיומו של אירוע לבבי, כפי שנרחיב בהמשך הדברים. אף פר' רוזנמן, המומחה מטעם הנתבעת, מודה כי יש לפעול בנסיבות בהן מטופל מתלונן על כאבים חדים בחזה בהתאם להמלצות ארגוני הבריאות האירופאיים המורים על ביצוע בדיקת טרופונין גם כאשר תוצאות האק"ג הן תקינות. זאת על פי טבלה המובאת בעמ' 14 לחוות דעתו -

   

    

    

   תרשים הזרימה הנזכר מציג פרוטוקול להערכת מטופלים המגיעים עם כאבים חריפים בחזה, תוך שימוש בבדיקת טרופונין לבבי ברגישות גבוהה(hs-cTn) . המסלול מתחיל בהערכת רמת ה-hs-cTn הראשונית ביחס לגבול העליון של הנורמה(ULN) , ומתפצל לשני ענפים עיקריים. אם הרמה הראשונית נמוכה, המטופלים מחולקים לפי משך הכאב ומבוצעת בדיקה חוזרת של hs-cTn לאחר שלוש שעות כדי לזהות שינויים המצביעים על נזק לבבי. מצד שני, מטופלים עם רמה ראשונית מעל ה-ULN או אלו המראים שינוי משמעותי בבדיקה החוזרת, מופנים לטיפול פולשני, בעוד שאלו ללא שינוי מופנים לבירור אבחנות מבדלות. מטרת התרשים היא להנחות את הצוות הרפואי לצורך קבלת החלטות מהירות ומדויקות לגבי ניהול מצבים קרדיאליים חריפים.

   בנדון לא בוצעה למנוח בדיקת טרופונין בסניף למרות שנדרש היה לעשות כן נוכח כאבי החזה המשמעותיים מהם סבל. הדבר נבע, ככל הנראה, בשל העובדה שהסניף אמור היה להסגר תוך זמן קצר יחסית, והצורך בבדיקה שנייה משווה לאחר פרק זמן מסויים (שמישכו מעבר לשעות הפתיחה של הסניף בארמון הנציב), לכן הופנה המנוח לסניף אחר מבלי לתת את הדעת כי הוא שומר שבת ומבלי להסביר לו על החשיבות והדחיפות בהפניה זו (למצער על בסיס המפורט במכתב השחרור).

   זה המקום לציין, כי הובהר על ידי הרופא המטפל ד"ר סלים שבסניף טר"מ אליו פנה המנוח יש מעבדת טרופונין המספקת את תוצאות הבדיקה בתוך 20 דקות (ראו עדות ד"ר סלים עמ' 39 -40 לפר'). עוד יצויין כי פר' רוזנמן, מומחה הנתבעת הודה בחקירתו שכלל לא ידע על כך עת ערך את חוות דעתו (פרוט' מיום 7.11.2024 עמ' 55 ש' 8).

   22.הפסיקה, עמדה לא פעם על הצורך בביצוע בדיקת טרופונין לצורך שלילת אירוע לבבי מהותי במקרה של כאבים חדים בחזה. כך הובהר בעניין ת"א (שלום ירושלים) 36651-11-18 פלונית - בת נ' טר"מ (טיפול רפואי מיידי דרום) ירושלים בע"מ (2022) כי בדיקת טרופונין לבבי מקובלת כמדד מרכזי לאבחון של אוטם שריר לב (Myocardial Infarction–MI) ולהחלטות טיפוליות הנובעות מתרחיש זה. רמת טרופונין גבוהה משקפת את דרגת הנזק שכבר אירע לשריר הלב, המדובר בבדיקה המשקפת עלייה ברמתם של חומרים מסוימים וייחודיים המשוחררים למחזור הדם בעת אירוע הגורם להרס רקמת שריר הלב. הרמה מצויה במתאם עם דרגת הסיכון להחמרת התרחיש או למוות לבבי. ערכי הטרופונין, עולים במצב של נזק לשריר הלב במהלך 4 עד 8 שעות מהאירוע הלבבי. לצורך כך מקובל ליטול שתיים או אף שלוש דגימות דם לבדיקת טרופונין במהלך 12 עד 16 שעות לאחר הגעה עם תלונה על כאבים בחזה, כדי לבחון את מגמת השינוי ואת קצב השינוי בתהליך הנזק לשריר הלב. באותו עניין נקבע כי במצב שבו בדיקות אק"ג וטרופונין ראשוניות תקינות, החולה מוגדר בסיכון נמוך יחסית, אך אבחנת אירוע לבבי עדיין לא נשללה, ועל כן ההנחיות הן להשאיר את המטופל בהשגחה ולבצע בדיקות אק"ג וטרופונין חוזרות בטווח של 3-6 שעות לאחר הבדיקה הראשונה (עוד על החיוניות בביצוע בדיקת טרופונין ובדיקות מקדמיות נוספות לשלילת אירוע לבבי, ראו – ת"א (שלום הרצליה) 25471-07-16 פלונית נ. מדינת ישראל משרד הבריאות (2022); ת"א (שלום הרצליה) 166853-09 עזבון המנוח ש. ה. ז"ל נ. שירותי בריאות כללית (2012)(. כך עמדה הפסיקה על החשיבות בהזמנת בדיקת הטרופונין בהקדם האפשרי לצורך שלילת או איתור אירוע לבבי (ת"א (מרכז) 41321-07-17 עזבון המנוח פלוני ז"ל נ. משרד הבריאות מד"י (2022)). בנוסף עמדה הפסיקה על כך שכאבים אנגינוטיים (=תעוקת חזה – אנגינה פקטוריס) אופייניים צריכים להדליק "אור אדום" אצל הרופא ולחייב ביצוע אק"ג נוסף או הפניה למיון להשגחה באבחנה של תעוקת חזה (ת"א (מחוזי ירושלים) 4177/02 אשכנזי אליהו נ' ד"ר גאנדין לודלמילה (2005)).

   23.למעשה כך גם הבהיר ד"ר סלים, הרופא המטפל בטר"מ, עצמו בעניין הנדון, בהבהירו מדוע סבר כי יש מקום להפנות את המנוח לסניף רוממה לצורך המשך טיפול ואבחנה –

   "עדיין אין לנו סיבה ברורה למה יש לו כאבים, למה היו לו כאבים, למה לחץ הדם שלו היה גבוה, אין סיבה ברורה. כל בן אדם שמגיע עם לחץ דם גבוה אנחנו צריכים לשלול פגיעה באיברי מטרה, המוח, הלב והכליות. כשאין לך בדיקה שאומרת שאין משהו לבבי כרגע טרופונין אתה לא יכול לשחרר אותו הביתה עד שתהייה בדיקה תקינה. הטרופונין שלנו זו מרפאה שנסגרת עוד שעה אז לא הייתה אופציה לעשות את הבדיקה אצלנו משום שהתוצאה של טרופונין אם יש איסכמיה זה רק אחרי שלוש עד שש שעות מהאירוע אז זה לא יהיה ספציפי ומדוייק. בשל זה הוא היה צריך ללכת להשגחה" (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 39 לפר')

   בנדון סבר, אפוא, ד"ר סלים, כי יש חובה להמשיך בעניינו של המנוח את ניטור האק"ג וכן יש לבצע בדיקת טרופונין, אלא שנוכח העובדה שהסניף אמור היה להיסגר קודם חצות, סבר ד"ר סלים כי לא ניתן לבצע את הבדיקה בסניף הנוכחי אלא על המנוח לפנות לסניף ברוממה.

   בהפנייה לסניף אחר כָּשַל ד"ר סלים במספר מובנים - ראשית, ובכל הכבוד, סניף של מתן טיפול רפואי דחוף אינו יכול לתפקד ולהתנהל כסניף של חנות גלידה הסוגרת שעריה בשעה קבועה ללא כל התחשבות בנסיבות; מעת שמגיע אדם הנדרש לאבחון דחוף לשלילת אירוע לבבי חמור, שומה על הצוות הרפואי לסיים את הבדיקה גם אם שעות הסגירה הרגילות קרובות – זה טיבם של מצבי חירום, כשם שמנתח אינו נוטש חלילה את משמרתו באמצעו של ניתוח המתארך מעבר למצופה; דומה כי הדברים פשוטים וברורים, ויש לתמוה כיצד לא הבין זאת הצוות הרפואי במקום.

   בעניין זה לא ידע ד"ר סלים לתת מענה סביר והגיוני –

   "כ.ה. ויצמן: המעבדה הזאת שבודקת את הטרופונין נמצאת פיזית אצלכם בסניף?

   ת:כן.

    

   כ.ה. ויצמן: זאת אומרת שיש חדר שלשם אתם שולחים את בדיקת הדם. אתה אומר שעוד שעה היא הייתה אמורה להיסגר אבל את התוצאות של בדיקת הטרופונין אתה מקבל מיד.

   ת:תוך עשרים דקות.

    

   כ.ה. ויצמן: למה לא לעשות את זה?

   ת:הבעיה שאת האנזים הזה אנחנו לא רואים בדם רק בתוך המעבדה אחרי שש שעות מהתחלה. אז אם מישהו מגיע אלינו לפני, אנחנו משאירים אותו להשגחה עד שש שעות. הבעיה שהסניף נסגר לא נוכל לעשות לו את הבדיקה מיידית אז זה לא רלבנטי. גם אם יש לו איסכמיה זה לא יוצג בדם אתה לא תראה את הטרופונין את אנזים הלב.

    

   כ.ה. ויצמן: בוא נאמר כך, אנחנו קצת עובדים עם טרופונין אז נכון לוקח זמן מסויים מתחילת האירוע עד שאתה רואה את האנזים. אני מצפה שאם יש לך מעבדה אצלך בסניף ואתה מקבל תוצאות תוך 20 דקות, קבל תוצאה ראשונה. ברור שזה לא מספיק צריך עוד משהו להשוואה. אז תאמר לבן אדם תקשיב אני עשיתי לך בדיקה ראשונה זה לא מספיק אתה חייב עכשיו ללכת ולעשות בדיקה שנייה. כך היו מצופה שאלה ההנחיות שתיתן ללקוח.

   ת:האמת שהבדיקה לא תהיה ספציפית אז גם אם זה שלילי זה לא שולל בגלל שלא עבר הזמן על הבדיקה. לכן העדפתי שיעשו לו בסניף אחר בגלל שגם כך הוא יהיה בהשגחה ויעשו לו כמה פעמים אק"ג ויעשו את הבדיקה הספציפית" (הדגשה שלי - צ.ו; עמ' 39-40 לפר').

   מילים אחרות, בהינתן שהסניף אמור להיסגר בעוד כשעה, ותוצאות בדיקת הטרופונין מגיעות תוך 20 דקות, לא ברור מדוע בנסיבות הנדון לא נעשתה, למצער, בדיקת טרופונין ראשונה בסניף.

   24. אינני מקבל את הסברו של ד"ר סלים שהדבר לא נעשה כיוון שזה היה "קרוב מדי" לתחילת הכאב. בהינתן שהמבקש התייעץ קודם לכן עם המיון ההיברידי בשל כאביו, נדרש להזמין מונית והגיע לטר"מ לאחר המתנה בתור הרי שחלפו לפחות שעתיים מאז ניתן למנות את "תחילת האירוע הקרדיולוגי" (כך צוין אף ברשומה הרפואית – "מזה שעתיים כאבים בחזה", גם אם בשלב זה האנזים של טרופונין אינו מצוי בעיקר פעולתו הרי שאחת משתיים - או שתילקח הבדיקה הראשונית שאפשר שתגלה פעילות טרופונין חריגה או שהמטופל ישלח להשגחה ולהמשך טיפול באופן מסודר באמבולנס או במונית לסניף אחר לצורך המשך הטיפול והבדיקה.

   25.ועוד - ד"ר סלים לא יכול היה להציג פרוטוקול או מתווה פעולה מסודר של טר"מ למקרה של חשד לאירוע לבבי, ולא יכול היה לשלול או לאשר את הפרקטיקות הרפואיות עליהן כתבו המומחים בחוות דעתם -

    

   "כ.ה. ויצמן: אתה לא יודע להגיד לנו אם הפרוטוקול הזה לצורך הדוגמה מתייחס או לקוח מתוך ההמלצות של הארגון האמריקאי או הארגון הבריטי?

   ת:אני לא יכול לדעת.

   כ.ה. ויצמן: אנחנו ראינו את הפרוטוקול של בטר"מ?

   עו”ד כליף: לא, על זה בדיוק אני רוצה לשאול

   אם יש פרוטוקול וכך צריך לנהוג למה לא צרפת אותו לתצהיר שלך?

   ת:לא יודע. אנחנו עובדים לפיheart score זה גם מופיע חלון. כשמישהו מגיע עם כאבים בחזה יש לנו גם את ה- heart score שצריך לרשום, לסמן אותו" (עמ' 34 לפר')

    

   אלא שד"ר סלים הודה כי לא נעשה כל רישום של סולם ה heart score על ידו בנדון -

    

   "כ.ה. ויצמן: בוא נשים את המסגרת, מה מצאת לגבי הלקוח שלנו.

   ת:שהוא לא בסיכון ה- heart scoreשלו היה נמוך.

   כ.ה. ויצמן:זה רשום ברשומות?

   ת:בתיעוד לא". (שם, עמ' 35)

    

   26.בתחילת חקירתו הנגדית של ד"ר גרנות, הגדיר ב"כ הנתבעת את המחלוקת לשיטתו בכך שאמר כי שניהם מסכימים שהיה צורך בטרופונין, א.ק.ג. נוסף והמשך השגחה. ההבדל הוא שד"ר גרנות סבור שההעברה הייתה צריכה להיעשות באמבולנס שבו הייתה נשמרת רציפות ההשגחה. בחוות דעתו, קבע ד"ר גרנות, כי על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת היה על ד"ר סלים להשאיר את המנוח בהשגחת הצוות הרפואי, תחת ניטור רציף של אק"ג, בדיקת טרופונין ובדיקת אק"ג חוזרת. לאור החשד שמדובר ב – ACS, חייב היה ד"ר סלים לדאוג להעברתו של המנוח למוקד רפואי אחר או למלר"ד בבית חולים כשהוא נתון להשגחה רפואית רציפה והולמת (באמצעות אמבולנס נט"ן) במהלך כל ההעברה. אילו דבק ד"ר סלים בהנחיות ובפרקטיקה המקובלת והיה דואג להשגחה ולניטור הרפואי המומלץ והמקובל אין ספק שהחסימה וההיצרות מהן סבל המנוח היו מאותרות בזמן אמת והטיפול המיידי בה היו יכולים למנוע בסבירות גבוהה את הנזק המוחי הקשה והקבוע, את אשפוזו הממושך ופטירתו במהלכו ומאפשרים את המשך שגרת חייו.

   מצאנו, אפוא, כי הצוות הרפואי התרשל בכך שבנסיבות העניין לא השלים את בירור ושלילת קיומו של אירוע לבבי אצל המנוח.

   הנחיצות והדחיפות בהשלמת האבחון נוכח מצבו הנחזה של המנוח

   27. הנתבעת בסיכומיה, ואף המומחה מטעמה, ניסו לצייר מצב בו המנוח יצא מסניף טר"מ בארמון הנציב כאשר מצבו טוב ובאופן שאינו מצריך פעולה דחופה ואף לא הזמנת אמבולנס להסעתו לסניף פתוח בהינתן שתוצאות האק"ג הו תקינות וכי בעת שחרורו לא חש כאבים והלך לביתו רגלית עם אשתו.

   אינני יכול לקבל עמדה זו של הנתבעת אף לא בפן העובדתי, ואבהיר - מתוך הראיות שהובאו לפני עולה, לכאורה, בניגוד לטענות הנתבעת, כי בעת שהייתו בסניף טר"מ סבל עדיין המנוח מכאבים בחזה. כאבים אלו היו סיבת הגעתו לטר"מ והם המשיכו אף במהלך שהייתו שם. הדבר עולה הן מעצם הרישום "מזה שעתיים כאבים בחזה" וכן מעדותו של ד"ר סלים שהבהיר -

    

   "ש: אם הוא אומר לך כואב לי ואתה כותב מזה שעתיים כאב בחזה זה אומר שבזמן שהוא עומד מול כואב לו בחזה.

   ת:זה משהו שהוא אמר, נכון" (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 30 ש' 9-10 לפר')

    

   כמו כן, בפרק ה"הנחיות מיוחדות והמלצות בשחרור" בגיליון השחרור נרשם שעל המנוח לגשת לרופא המטפל ולעדכן אותו על הטיפול בנתבעת, בתוך יומיים, וכמו כן לשוב למרפאת טר"מ במקרים הבאים: כאבים בחזה המופיעים במאמץ, כאבים בחזה מלווים בהזעה, קוצר נשימה, סחרחורת או בלבול. על כך העיד ד"ר סלים כי "כל מי שיוצא עם כאבים בחזה, כל מי שנרשמה לו אבחנה של כאבים בחזה או יש לו גם הנחיות מיוחדות" (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 14 ש' 9-11 לפר'). משמע - המנוח עזב את מרפאת טר"מ כשהוא סובל מכאב בחזה, מה שעולה בקנה אחד עם עדות התובעת.

   אלא שדומה כי לאחר תשובתו הנזכרת שינה ד"ר סלים טעמו והבהיר כי לא ידע האם עדיין המנוח חש כאבים בעת שחרורו מטר"מ – עניין בעייתי בפני עצמו, שהרי לכל הפחות אין לשחרר מטופל, קודם לבירור בעניין כאביו, ובוודאי שאין לשחררו כאוב מבלי לדאוג לו לאמבולנס או מונית לצורך הסעתו לסניף אחר של טר"מ, ככל שהוא נדרש לבדיקה דחופה. ברי כי כל עוד חש המנוח כאבים בחזהו, קודם שנשלל אירוע לבבי על ידי ניטור וטרופונין, יש להביאו להשגחה והמשך טיפול באופן מיידי. וכך השיב ד"ר סלים לשאלות ב"כ התובעים בעניין זה –

    

   "ש: אני שואל אותך, האיש יוצא מהדלת והולך. אנחנו עכשיו יודעים שהוא הלך ומת. זו בדיוק הסיבה שאני שואל אותך. האיש יוצא מהדלת, הדלת נסגרת אחריו בנקודת הזמן הזאת אתה יודע אם כואב לו עדיין או לא?

   ת:אני לא יודע.

   ש:אתה צריך לדעת?

   ת:תקשיב אני לא שלחתי אותו הביתה, שלחתי אותו להמשך טיפול.

   ש:אתה שלחת אותו הוא יצא מהדלת אתה לא יודע לאן הוא הלך. אני לא שואל אותך לאן שלחת אותו. כרגע אני שואל אותך אם בשנייה שהוא יצא, יכול להיות ששלחת ואתו עם כאב בחזה?

   ת:אני לא שלחתי אותו הביתה.

   ש:בבקשה בוא שזה לא ימשך מן רב תענה על מה שאני שואל.

   ת:מי שמגיע עם כאבים בחזה במיוחד אנחנו עושים כמה שאפשר לשלול דברים חריגים. המטרה שלנו בטר"מ היא להפנות למיון או שימשיך מעקב בקופה. אם הוא לא ביקש משככי כאבים, הוא נכנס ונראה מעולה, בסדר גמור במצב כללי טוב, לא במצוקה. המדדים שלו היו בסדר, לחץ הדם ירד טוב והאק"ג גם נראה בסדר. זה לא שולל לבד שאין לו משהו לבבי אז צריך להשלים בירור. מישהו שמגיע עם כאבים ומתנגד למשככי כאבים והוא כן הולך ברגל. מי שיש לו כאבים לא יוצא מהמרפאה עם כאבים.

   ש:אתה מניח שלא כאב לו?

   ת:אני לא יודע.

   ש:אז תגיד שאתה לא יודע.

   ת:אמרתי קודם אני לא יודע אם הוא היה עם כאבים או לא.

   ש:מי שהיה איתו אומר שהמשיך לכאוב לו.

   ת:אני לא יודע" (הדגשה שלי – צ.ו; עמ' 30-31 לפר').

    

   ולשאלת ההבהרה של בית המשפט שב ד"ר סלים ומבהיר כי לא ידע האם המנוח עדיין חש כאבים עת הוא יצא מטר"מ וכי קיים חוסר ברישומי טר"מ בעניין זה –

    

   "כ.ה. ויצמן: מה ששואל עורך הדין האם זה לא חשוב לדעת שברגע שאתה משחרר לקוח לא משנה אם הביתה או להמשך טיפול. האם לא חשוב לך לדעת האם עדיין כואב לו או לא.

   ת:חשוב לדעת אם כואב לו.

   כ.ה. ויצמן: אז הוא שואל אותך, אם חשוב לדעת למה אין פירוט או ציון שוחרר עם כאבים, בלי כאבים זאת השאלה.

   ת:אני לא יודע.

   ש:אתה מסכים איתי שאתה צריך לדעת.

   ת:כמובן" (הדגשה שלי- צ.ו; עמ' 32-33 לפר').

    

   דומה כי הדברים מדברים בעד עצמם. סניף טר"מ היה לקראת סגירה בערב שבת, הצוות מיהר, המנוח שוחרר, אומנם עם הפנייה לסניף אחר אך מבלי שמובהרת דחיפות ההפניה, כאשר הרופא המטפל כלל אינו יודע האם המנוח עודו חש כאבים בחזהו.

    

   28. עצם הפסקת הטיפול במטופל ושליחתו לסניף אחר קודם שאובחן סופית היא בעייתית ואינה מתאימה לגוף המתיימר לתת שירות רפואי דחוף. הודה בדבר מומחה הנתבעת פר' רוזנמן–

    

   ש: "בחוות הדעת שלך וגם מה שאמרת פה טר"מ זה לא מוקד לרפואה דחופה זה כמו ללכת לרופא משפחה בקהילה...האמצעים שהיו לרופא אלה אותם אמצעים שאם הייתי הולך לרופא ב-12:00 בצהריים. זה זועק.

   ת: אם תשאל אותי מה אני חושב על הנושא הזה זה משהו שהוא מערכתי ולא קשור לחולה הזה אני יודע שגם טר"מ מפעילה מוקדים מהסוג הזה. אני גם נתקלתי במקרה שבית חולים כרמל מפעיל מוקד כזה. מוקד של רפואה דחופה עובד עד שעה 12:00 בלילה. זה באיזה שהוא מקום בהסתכלות שלי בעייתי כי השאלה מה במוקד הזה שעובד עד 12:00 בלילה שהוא מוקד לרפואה דחופה איך מתייחסים לאותם אנשים שנופלים בין הכיסאות של 12:00 בלילה לבין מה שקורה למחרת בבוקר...." (הדגשה שלי – צ.ו)

   ד"ר סלים, הרופא המטפל, טען כי נוכח העובדה שהסניף אליו פנה המנוח אמור היה להסגר בעוד כשעה, לא הייתה די שהות על מנת לבצע לו את בדיקת הטרופנין, כאמור, בדיקה זו דורשת למצער שתי בדיקות דם הנעשות במרווח של מספר שעות האחת מהשנייה ולפי תוצאות. מכל מקום, כשהוצגה לו ההנחה שלא אמר למנוח ולא רשם שהסניף עומד להיסגר, העיד:

   "נכון, אבל תקשיב כשאני רושם משהו ואני מסביר. אנחנו מקבלים הרבה מאד אנשים. אתה לא רושם כמו עורך דין שצריך שכר טרחה 2, 3, 4, 5 אתה לא חושב שיהיה דבר כזה אחר כך למה לא רשמתי למה לא סיפרתי. אנחנו מקבלים הרבה מאד אנשים אם אתה צריך לקבל בטר"מ אנשים בשלוש עד ארבע בשעה אין אפשרות לרשום כל מילה מה שאתה אמרת למטופל ולשים בתיק הרפואי..."

   אלא שלעניין זה של טענה לחסר ברישום בנימוק של עומס נפסק:

   "יוער עם זאת, כי הטענה שנשמעת לא אחת כי הרופא במרפאה אינו יכול לבצע רישומים מפורטים באשר לדברים שנאמרים בינו לבין המטופל, בשל לחץ העבודה, אינם מקובלים עלינו. דווקא בשל המספר הרב של מטופלים אותם פוגש הרופא במרפאות קופת החולים, ראוי כי יערוך רישומים מספיקים בתיק הרפואי שכן אחרת אין הוא יכול לזכור, כעבור שנים, מה היה תוכן הדברים שנאמרו מפיו ...." (ע"א 9636/10 אברהם ניסנבאום נ' ד"ר יצחק זיסמן (2012)).

    

   29.הלכה פסוקה היא שרישום לקוי מעביר את נטל השכנוע לגבי אותן עובדות המונעות בירור עובדתי (ראו, כדוגמה - ע"א 9063/03 פלוני נ. הסתדרות מדיצינית הדסה (2005)). ולעניין חשיבותה של רשומה רפואית מלאה המפרטת אף את ההבהרות שניתנו למטופל ראו חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מיום 10.3.96 (חוזר 06/1996). כאמור, ד"ר סלים לא רשם שהסניף עומד להיסגר, לא רשם שהמנוח עזב את הסניף עם כאב/ בלי כאב, לא רשם שהמנוח חייב לנסוע לסניף אחר (על אף היותו שומר שבת), לא רשם שלא בוצעה בדיקת טרופונין חרף קיומה של מעבדה בסניף ועוד.

   אופן הרישום יכול ללמד כי ההפנייה לסניף הפתוח אינה דחופה, שכן המשך הטיפול מאוזכר בפרק הדיון ולא בפרק ההמלצות, ואין רישום המציין כי הצורך לגשת לסניף נוסף הוסבר למנוח (ראוי לציין כי גם מומחה הנתבעת, פר' רוזנמן, ציין כי לסברתו הרשומה הרפואית אינה עומדת בסטנדרט "הרצוי אלא המצוי" ראו פרוט' מיום 7.11.2024 עמ' 67 ש' 8-10, 22-23 עמ' 68 ש' 8, 16-17). גם ד"ר סלים הודה כי לא אמר למנוח ולתובעת שהסניף נסגר, לא הסביר שסגירת הסניף הייתה הסיבה היחידה לשחרורו של המנוח ("אם לא היינו סוגרים לא הייתי משחרר" ה.ש - צ.ו; עמ' 48 לפר') והוא מסכים בדיעבד כי היה עליו גם לרשום שהסניף נסגר, אולם לא רשם זאת בשל העומס (פרוט' מיום 7.11.2024 עמ' 25 ש' 18-21, עמ' 26 ש' 1-17). בשל כל האמור לעיל, נטל השכנוע עובר לכתפי הנתבעת, שלא עמדה בו בהיעדר ראיות מחוץ לרישום.

   הנחיות לא ברורות בתיעוד שנמסר למנוח

   30. כפי שציינו לעיל, המעיין ברשומה של טר"מ (נספח ב' לכתב התביעה) למד כי ההנחיה שניתנה למטופל היא לפנות לרופא עוד יומיים (ראו הסיפא לנספח ב'), דבר שסותר את הצורך לפנות לסניף נוסף. אין כל רישום מתאים לכך שד"ר סלים אכן הסביר למטופל או לאשתו את הצורך הדחוף בביצוע הניטור ובדיקת הטרופונין. עיון ברשומה מלמד כי על פי הרשום בתחתיתה, המטופל יכול לפנות לרופא מטפל בעוד יומיים, וקשה מאוד לראות את הדחיפות הנדרשת מתוך המסמך הרפואי עצמו כשם שלא מפורט בו כי הדחיפות בהגעה לסניף כעת היא בעלת חשיבות רבה. כך אין כל הבהרה באשר לדחיפות ונחיצות בדיקת הטרופונין לשלילת אירוע לבבי. הבהרה זו דרושה במיוחד בנסיבות הנדון, כיוון שאשתו של המנוח העידה כי היא והמנוח שומרי שבת וממילא לא רצו לחלל השבת כל עוד לא נאמר להם שיש דחיפות וצורך רפואי חירומי בפניה לסניף טר"מ רוממה שהיה מרוחק מהמקום. ודוק, בניגוד לטענות הנתבעת בסיכומיה לפיה סניף רוממה מרוחק מסניף ארמון הנציב מרחק רבע שעה (אולי כוונתה בנסיעה ברכב בכבישים ריקים) – הרי שעדות התובעת לעניין זה הייתה שונה בתכלית ובוודאי שהפנייה לסניף אחר המצוי בצידה השני של העיר אינה מתאימה לזה הסובל מכאבים בחזהו ונדרש לביקור בטר"מ בשל כאביו. מכל מקום, עיון במפות וייז וגוגל מלמד כי תיאורה של התובעת באשר למרחק בין הסניפים תאם יותר את המציאות ובוודאי שאין מדובר בסניפי המצויים מרחק הליכה קצר האחד ממשנהו.

   31. כאמור, עיון בטופס השחרור הרפואי מלמד כי ההוראות הרשומות בו מבלבלות וסותרות - מחד, יש הפנייה לטר"מ רוממה לצורך המשך השגחה וטיפול, הפניה המובלעת למעשה בפרטי הבדיקה (פרק "מהלך ודיון") אך היא אינה מופיעה בחלק האופרטיבי של הרשומה בפרק "הנחיות מיוחדות והמלצות בשחרור".

   דווקא בחלק זה, המהווה, לכאורה, את החלק האופרטיבי של הרשומה – ניתנה הוראה על ידי הנתבעת כי פניה לטר"מ תעשה רק בהתקיים תסמינים כאלה ואחרים המפורטים במכתב השחרור כאבים בחזה מלווים בהזעה, קוצר נשימה, סחרחורת או בלבול. בד-בבד צוין כי יש לפנות לרופא המטפל בעוד יומיים. למעשה מדובר בהנחיות שונות, והקורא את הרשומה יכול, לכאורה, לבחור בין האפשרויות השונות המפורטות בו. יתר על כן מטיבם של דברים המטופל המקבל את מכתב השחרור מעיין ראשית דבר ב"פרק ההנחיות" המפרט את אשר עליו לעשות, ובאותו פרק אין כל הוראה על הצורך בפנייה לסניף אחר לצורך המשך הבדיקה והטיפול ולצורך השגחה. על פי המפורט בפרק "הנחיות מיוחדות והמלצות בשחרור" – ניתנה, כאמור, הוראה על ידי הנתבעת כי פניה לטר"מ תעשה רק בהתקיים תסמינים של כאבים בחזה מלווים בהזעה, קוצר נשימה, סחרחורת או בלבול ו/או לפנות לרופא מטפל כעבור מספר ימים.

   ממילא, מההנחיות השונות לא ניתן ללמוד על דחיפות של ממש בפניה לסניף אחר של טר"מ או כי על המטופל לפנות בדחיפות להמשך בירור וטיפול רפואי.

   אי זימון אמבולנס או מונית להסעת המנוח לסניף הפתוח או חידוד הצורך בכך

   32. בהמשך לאמור, ובנסיבות העניין בהן, לטענת ד"ר סלים, לא ניתן היה להשלים את האבחון בסניף נוכח סגירתו הדחופה ובהינתן הצורך באבחון לשלילת אירוע לבבי חריף או חמור, כמו גם בהינתן היותם של המנוח ואשתו שומרי שבת, עובדה שהייתה ידועה לד"ר סלים, שאף ציין כי הכיר את העבודה עם שומרי שבת מעבודתו בעבר במודיעין עילית, ואם כן שומה היה על הרופא המטפל להזמין אמבולנס או מונית למנוח או, למצער, להבהיר להם באופן חד משמעי את חשיבות הזמנתם של אלו לצורך הגעה לסניף חלופי לביצוע הבדיקות לאלתר. כן היה עליו להסביר למנוח את החשיבות שלא יתאמץ נוכח כאבי החזה מהם סבל, וכל עוד טרם הסתיים הבירור באשר למקור הכאבים. מצופה היה מד"ר סלים בנסיבות העניין כי ינהג באחת הדרכים – או שיבהיר למנוח ולאשתו את החשיבות בפנייה לסניף טר"מ רוממה לאלתר, או שיזמין לבני הזוג מונית/אמבולנס לסניף או שיבצע את הבדיקות בסניף בו הוא עובד ולא יסגור את הסניף עד לאבחון סופי של המנוח. ד"ר סלים לא נהג באף אחת מהדרכים הנזכרות, ולמצער אין כל רישום כי נהג כך.

   מכלל האמור, לסברתי הוכחה רשלנות הצוות הרפואי בטר"מ בכל הקשור לטיפול במנוח.

    

    

   הקשר הסיבתי

    

   33.ההנחה שקיים קשר סיבתי בין שחרורו של המנוח ממרפאת טר"מ לביתו ללא המשך טיפול, אבחנה והשגחה למותו מקופלת בטיעון הנתבעת עצמה בהכירה בכך שהיה על המנוח להמשיך ולהיות בהשגחה. כשנשאל ד"ר סלים מדוע היה על המנוח להמשיך ולהיות בהשגחה הוא השיב–

   "עדיין אין לנו סיבה ברורה למה יש לו כאבים, למה היו לו כאבים, למה לחץ הדם שלו היה גבוה, אין סיבה ברורה. כל בן אדם שמגיע עם לחץ דם גבוה אנחנו צריכים לשלול פגיעה באיברי מטרה, המוח, הלב והכליות. כשאין לך בדיקה שאומרת שאין משהו לבבי כרגע טרופונין אתה לא יכול לשחרר אותו הביתה עד שתהייה בדיקה תקינה. הטרופונין שלנו זו מרפאה שנסגרת עוד שעה אז לא הייתה אופציה לעשות את הבדיקה אצלנו משום שהתוצאה של טרופונין אם יש איסכמיה זה רק אחרי שלוש עד שש שעות מהאירוע אז זה לא יהיה ספציפי ומדוייק. בשל זה הוא היה צריך ללכת להשגחה" (פרוטוקול מיום 7.11.2024 עמ' 16 ש' 2-11).

   הנחה זו של קשר סיבתי מגולמת גם במסקנתו של פר' רוזנמן, המטיל את הכשל העיקרי על התנהלות המנוח ואשתו שלא לפנות לסניף הנתבעת ברוממה (בין היתר לביצוע בדיקת אק"ג חוזרת ובדיקת טרופונין). מרגע שמומחה הנתבעת סבור כי לו היה המנוח פונה להמשך בדיקה "היה ניתן ככל הנראה למנוע את מותו" הרי משנקבע כי הכשל לאי ביצוע הבדיקה או למצער להפנייה דחופה להמשך בדיקה וטיפול - נופל לפתחה של הנתבעת – נלמד מאליו הקשר הסיבתי הנדרש.

   34.ועוד - אם הייתה נעשית בדיקת הטרופנין או היה נערך למנוח ניטור מתמשך והוא היה נותר בהשגחה רפואית ומאובחן כראוי, הבעיה הלבבית ממנה סבל היתה מתגלה והוא היה מופנה בדחיפות למיון, וההיצרות ממנה סבל (של העורק השמאלי היורד (LAD)) הייתה מאובחנת ומטופלת וניתן היה לצנתרו ולהצילו. כך לא הייתה נדרשת החייאה מיידית, או שזו הייתה מבוצעת בזמן, והפגיעה המוחית הייתה נמנעת. פעולות אלו לא נעשו בשל רשלנותו הנזכרת של הצוות הרפואי בטר"מ. יש להביא את דבריו של ד"ר גרנות לעניין זה, בלשונו -

   "אילו דבק הרופא בטר"ם בהנחיות, ואילו נהג לפי ההנחיות והפרקטיקה המקובלות והיה דואג להשגחה ולניטור הרפואי המומלץ והמקובל, אין לי ספק שהפרעת הקצב הייתה מאותרת באיבה בזמן אמת והטיפול המיידי בה היו מונעים את הנזק המוחי הקשה והקבוע, את אשפוזו המומשך ופטירתו במהלכו ומאפשרים את המשך שיגרת חייו" (הדגשה שלי – צ.ו; סע' י"ב בסיפא לחוות הדעת)

    

   אני מאמץ את מסקנתו זו של ד"ר גרנות העולה בקנה אחד עם רצף האירועים בנדון, עם הגיונם של דברים וכאמור, אף עם דבריו של מומחה הנתבעת בעצמו.

    

   הרי לנו שהוכחה הרשלנות והאחריות של הנתבעת והוכח הקשר הסיבתי שבין רשלנות זו לפטירת המנוח ונזקיו.

    

   עלינו להוסיף ולבחון, אפוא, האם בנדון קיים אשם תורם של המנוח לנזקיו?

    

   אשם תורם

   35.הבסיס החוקי להגנת האשם התורם מצוי בסעיף 68(א) לפקודת הנזיקין (נ"ח). לפי סעיף זה, אם אדם סבל נזק שנגרם בחלקו עקב אשמו שלו ובחלקו עקב אשמו של אחר, תביעתו לא תידחה, אך הפיצויים שייפסקו לו יופחתו בשיעור שבית המשפט ימצא לנכון ולצודק, תוך התחשבות במידת אחריותו לנזק. "אשם" מוגדר בסעיף 64 לפקודה כמעשה או מחדל המהווים עוולה או התרשלות שהזיקה לעושה המעשה עצמו.

   הובהר בפסיקה כי קביעת אשם תורם נשענת על שני יסודות מצטברים: האחד יסוד פיזי סיבתי, שעניינו בבחינה האם בפועל התנהגות הניזוק תרמה מבחינה עובדתית לקרות הנזק או להחמרתו, והשני – היסוד הנורמטיבי שעניינו בבחינה האם הניזוק נהג כאדם אחראי ותוך זהירות סבירה (מבחן האדם הסביר). אם נמצא כי הניזוק לא נהג בזהירות סבירה כלפי עצמו (ראו, כדוגמה, ע"א 8684/11 שלמה אלקיים נ' עזבון ניב יבור (2014); ע"א 14/08 מנסור כמאל עבד אלרחים נ' פלסטניר מפעל אריזות פלסטיות (2009)). בית המשפט יחלק את האחריות בין המזיק לניזוק על פי מבחן האחריות המוסרית, היינו בדרך של הצבת מעשי הרשלנות של המזיק והניזוק זה מול זה כדי להעריך את משקלם היחסי מבחינה מוסרית. חלוקה זו אינה מדעית אלא מושתתת על הערכת "הנכון והצודק" בנסיבות המקרה הספציפי (ע"א 8500/06 חוות צברי אורלי בע"מ נ' מד"י (2012); ת"א (מחוזי ירושלים) 1567-05-13 הכשרה חברה לביטוח בע"מ נ' מוסף אליק ובניו (2016)).

   36.בנדון לא ניתן להתעלם מהאמור במכתב השחרור שניתן למנוח ואשתו מטר"מ והפנייתם לסניף טר"מ רוממה להמשך טיפול, אף בהינתן הנוסח המבלבל של המכתב כפי שהרחבנו לעיל. מצאתי כי ד"ר סלים גם אם הבהיר לבני הזוג, כפי שהעיד, את הצורך לפנות להמשך טיפול אך הוא לא חידד עד תום את דחיפות הדבר (נראה כי גם הוא עצמו לא סבר כי הדחיפות גבוהה נוכח תוצאות הא.ק.ג והבדיקה הנוירולוגית שביצע למנוח, כפי עדותו). אין להתעלם מהעובדה שהתובעת אחות בהכשרתה, וגם אם לא כך היה הדבר, אך סביר ונדרש הוא לברר עם הרופא את הדחיפות או הצורך בהזמנת אמבולנס או מונית לביצוע המשך ההליך הטיפולי-אבחוני-השגחתי, במיוחד כאשר המנוח עדיין סובל מכאבים. בנדון לא זכרה התובעת האם היא או המנוח קראו את מכתב השחרור או עיינו בו ואף בכך יש להטיל בהם אשם תורם מסוים.

   כאמור, החובה לברר במדויק מתחדדת בהינתן קביעתנו כי המנוח היה עודו כאוב עת עזבו את סניף טר"מ, בנסיבות שכאלו שומה היה על המנוח ואשתו, התובעת, לברר עד תום את שעליהם לעשות בתום הביקור.

   37.ודוק, העובדה שעסקינן בבני זוג שומרי שבת אין בה להסיר מהם את אחריותם שלהם לוודא כי אכן המנוח מטופל כיאות ודואג להוציא עצמו מכלל סכנה על ידי שמיעת הנחיות הרופא המטפל. כבר בשולחן ערוך, אורח חיים סימן שכ"ח סע' ב נפסק -

   "מי שיש לו חולי של סכנה מצוה לחלל עליו את השבת והזריז הרי זה משובח והשואל (=מתעכב, מסתפק) הרי זה שופך דמים" (וכן ראו – רמב"ם, הלכות שבת, פרק ב', הלכה א'-ג')

    

   היינו, כאשר יש ספק באשר לחומרת וסכנת הפגיעה אזי אין ספק ("השואל הרי זה שופך דמים").

   בוודאי שמצב של מיחושים בלב, אשר מקורם טרם הובהר עשוי להוות מצב של סכנה, בוודאי כאשר הרופא עצמו רושם כי יש לברר את הדברים (וראו לעניין זה, כדוגמה - פר' אברהם ס. אברהם, נשמת אברהם, החל מעמ' תנ"ד המבהיר, בין השאר, כי מיחושים בלב נחשב כמקום שיש בו סכנה, על כל המשתמע מכך).

    

   מתוך שכך ובהתחשב ברשלנותה המהותית והקשה של טר"מ כמפורט מעלה אני מוצא לייחס למנוח אשם תורם בשיעור של 20%.

    

   32. מעת שהוכחה הרשלנות והאחריות והוכח הקשר הסיבתי של בין רשלנות זו לפטירתו של המנוח, ומעת שעמדנו על שיעור אשמו התורם של המנוח, נעבור ונבחן את נזקי העזבון והתלויים.

        

       נזקי העזבון

       38.המנוח יליד X.X.1959, נפטר 5.4.2022, בן 63 תוחלת חיים לפי הלמ"ס היא עד גיל 84 (X.X.2043).

       אלמנתו, התובעת, ילידת X.X.1953, תוחלת חיים לפי הלמ"ס עד גיל 87 (X.X.2040).

       מאחר וקיימת זהות בין היורשת לתלויה, התובעת, אזי על פי הפסיקה יש לחשב אך ורק את הפיצוי המגיע לעיזבון בגין הפסדי ההשתכרות (ר' ע"א 4431/05 המגן חברה לביטוח נ' צרור (2006)).

       39.התובעים בתביעתם התייחסו לתביעת העזבון ולא התייחסו לנזק אפשרי ממועד הטיפול הרשלני הנטען ועד לפטירת המנוח. מתוך שכך ומכיוון שנזק זה לא נתבע אנו נתייחס לנטען בעניין תביעת העזבון ויורשיו ממועד פטירת המנוח.

       נזק שאינו ממוני

       40.הפיצוי בגין נזק לא ממוני לעיזבון מנוח שנפטר עקב רשלנות רפואית, הכולל כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים, נקבע על דרך האומדנה ומושפע מגיל המנוח ונסיבות המקרה, כאשר הובהר בפסיקה כי במישור המעשי רצוי שלא לפצל בין "קיצור תוחלת חיים" לבין "כאב וסבל", באשר שני ראשי נזק אלה – בצירוף ראש הנזק של "אבדן הנאות חיים" – מסתופפים תחת הכותרת של נזק בלתי ממוני (ראו, כדוגמה, ע"א 9788/07 עזבון המנוחה הדיל מרמש נ' ד"ר אילנה שלזינגר (2010); ע"א 8488/08 עזבון המנוחה רננה סושרד ז"ל נ' מדינת ישראל (2012)). לעניין הערכת כאב וסבל שעבר על המנוח יש לתת את הדעת לעובדות הבאות – המנוח עבר הליך החייאה קשה ביותר שכלל מתן 9 שוקים חשמליים עד לחזרת הדופק. באשפוז הוא הונשם באמצעות טובוס, לקה בדלקת ריאות ובשל אירועים של חוסר שקט טופל בקלונקס וסרקוול. כאמור המנוח סבל מכשל לבבי שהוביל לנזק מוחי אשר יכול היה להימנע, וכך משך כחצי שנה סבל מאי שקט גופני עד לפטירתו בהיותו כבן 63. יש לתת על הדעת אף את הקיצור בתוחלת חייו משך כעשרים שנה.

       בעניין מרמש הנ"ל מצא בית המשפט לפסוק, לפני למעלה מ 15 שנה, פיצוי בשיעור של 300,000 ₪ למנוחה צעירה, כבת 23, בגין כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים. בע"א 3106/10 עזבון המנוח נפתלי בשטר ז"ל נ. סורוקה (2013), פסק בית המשפט למנוח כבן 66 שתוחלת חייו הוערכה עד לגיל83 פיצוי בגין כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים בשיעור של 500,000 ₪ זאת, בין השאר, בשל העובדה שהיה במצב וגטטיבי משך 5 שנים. במקרה אחר במקרה אחר של מנוח כבן 76 שנפטר לאחר שנפל בבית החולים בהעדר השגחה נפסקו 200,000 ש"ח בגין ראש נזק זה (ת"א ‏(‏שלום רמ'‏)‏ 60756-01-17 עזבון המנוח פלוני ז"ל נ' מדינת ישראל משרד הבריאות ‏(‏בית-החולים רמב"ם‏)‏‏(2019)).

       בנסיבות העניין דנן אלו מצאתי להעריך את ניזקו הלא הממוני של העזבון בשיעור של 400,000 ₪.

       אובדן השתכרות בשנים אבודות

       41.לטענת התובעים, עובר לפטירתו היה המנוח עצמאי וניהל עם התובעת מעונות משך תקופה ארוכה. משכורתו עמדה על כ – 10,000 ₪. זמן קצר קודם לאירוע נושא התביעה (כחודש וחצי) נסגר העסק. נטען כי המנוח התעתד למצוא מקור פרנסה חדש וכי בהתחשב בניסיונו בניהול המעונות, העבודה אותה הוא היה מוצא, אלמלא נפטר, היתה מניבה לו לפחות את השכר אותו הרוויח עובר למותו.

       42.הנתבעת דוחה את הנטען. לטענתה המנוח החליט לפרוש מעבודה ללא קשר לפגיעתו ובמועד האירוע לא עבד כלל ולמעשה פרישתו הייתה לצורך יציאה לפנסיה מוקדמת כפי שעשתה אשתו התובעת מספר שנים קודם לכן, לפיכך אין כל מקום להעריך את שיעור אובדן השתכרותו העתידי שכן המנוח בגילו (63 בעת פטירתו) לא היה שב למעגל העבודה.

       43.לסברתי אין להתעלם מכושר השתכרותו של המנוח עובר לפטירתו ואין להניח ככלל כי לא היה שב למעגל העבודה. יש להניח כי חזרתו למעגל העבודה הייתה אורכת זמן מסוים הן נוכח פרישתו מעבודתו הקודמת והן נוכח מצבו הלבבי גם אם הטיפול אותו היה מטפל היה ניתן במועד וכשורה. לפיכך יש להניח כי בין הגיעו לגיל 63 עד לגיל 67 היה בעל כושר השתכרות אותו יש להעריך מעט פחות מהשתכרותו בפועל ולהערכתי יש להעמיד את כושר השתכרותו, בהינתן גילו, אותה עת בשיעור של כ – 7,500 ₪ לחודש. לפיכך חישוב אובדן ההשתכרות העתידי יעשה באופן הבא -

התקופה הראשונה (4 ידות, המנוח, התובעת, משק בית, חיסכון) - ממועד פטירת המנוח (5.4.22) עד היום (5.2.26) (התאריך במעוגל על מנת להקל על החישוב) :

בהינתן הכנסת המנוח 7,500 ₪, הכנסת התובעת קצבת פנסיה: 975 ₪ +קצבת זקנה 2,697= 3,672 ₪, הרי שהקופה המשותפת מגיעה לסך 11,172 ₪ . ושווי כל ידה מגיע לסך 2,793 ₪. הפסד חודשי לעזבון – 4,707 ₪.

4,707 ₪ * 46 חודשים = 216,500 ₪ במעוגל.

התקופה השנייה (4 ידות, המנוח, התובעת, משק בית, חיסכון) - מהיום עד הגיעו של המנוח לגיל 67 (X.X.26): הכנסת המנוח על בסיס כושר השתכרותו – 7,500 ₪, הכנסת התובעת קצבת פנסיה: 975 ₪ +קצבת זקנה 2,697= 3,672 ₪ סה"כ: 11,172 ₪. שווי ידה – 2,697 ₪.

הפסד חודשי: 4,707 ₪ X 2 חודשיים=9,400 ₪ במעוגל. 

התקופה השלישית (4 ידות, המנוח, התובעת, משק בית, חיסכון) - מהגיעו של המנוח לגיל 67 (X.X.2026) עד תום תוחלת חיי התובעת (X.X.2040): הכנסת המנוח קצבת זקנה 2,697 ₪ (אין כל פרטים לעניין פנסיה שצבר), מאידך המנוח קיבל קצבת נכות מהמל"ל בשיעור של 3,700 ₪ לחודש ולטעמי יש להכניסה לרכיב הכנסותיו בהנחה שאילולא היה הולך לבית עולמו היה ממשיך ומקבל אותה קצבה, מכיוון שאין כפל קצבאות יש לראות את הכנסתו בתקופה הנדונה בשיעור של 3,700 ₪ לחודש. הכנסת התובעת קצבת פנסיה: 975 ₪ +קצבת זקנה 2,797= 3,772 ₪. קופה משותפת: 7,472 ₪ . שווי ידה: 1,868 ₪, הפסד חודשי: 1,832 ₪.

סך הכל לתקופה 1,832 ₪ X 139 (היוון ל 172 חודשים) =254,650 ₪ במעוגל. 

התקופה הרביעית (3 ידות, המנוח, משק בית, חיסכון): מתום תוחלת חיי התובעת (X.X.2040) עד תום תוחלת חיי המנוח (X.X.2043): הכנסת המנוח : קצבת זקנה 2,697 ₪. קופה - 2,697 ₪.

כידוע, הלכת פינץ, הקובעת פיצוי גלובלי של 30%, חלה על ניזוק שהיה רווק וחסר תלויים במועד פטירתו, לעומת זאת, לגבי ניזוק שהיה נשוי או בעל משפחה, גם אם בפרק זמן מסוים ב"שנים האבודות" הוא נותר ללא תלויים (כגון לאחר פטירת בת הזוג), החישוב ימשיך להתבצע לפי שיטת הידות (לרוב לפי 3 ידות: קיום, משק בית וחיסכון), מה שמוביל לרוב לפיצוי בשיעור של כ-66% לאחר ניכוי ידת המנוח, הגבוה מהשיעור הגלובלי (ע"א 10990/05 פינץ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (2006); ת"א (מחוזי חיפה) 16375-01-21 פלוני נ. הראל (2025)). 

ואם כן, בתקופה זו יש לחשב את ההפסד לעזבון בשיעור של 66% היינו 1,780 ₪ *היוון כפול ל – 14 שנה (0.66) למשך 32 חודשים (בהיוון 30.6) = 35,950 ₪ במעוגל.

סה"כ הפסדי עיזבון לשנים האבודות במעוגל: 516,500 ₪ במעוגל.

אובדן שירותי בעל

44.בהינתן גילם של הצדדים והעובדה שלא היו ילדים קטינים התלויים במנוח אני מעריך את הפיצוי בראש נזק זה בשיעור של 100,000 ₪ (וראו לעניין זה כדוגמה - ת"א (שלום – חיפה) 18174-05 בר לב נלי נ' דשנים וחומרים כימיים בע"מ (2010) שם נפסק פיצוי בסך 80,000 ש"ח לאלמנה כבת 60, תוך קביעה כי בהיעדר ילדים תלויים בבית, יש להפחית משמעותית את הפיצוי ביחס למתחם המקובל בהלכת מרמש. וכן ראו ת"א (מחוזי חיפה) 15620-07-16 פלוני ואח' נ. הפניקס חברה לביטוח בע"מ (2019) שם נפסק פיצוי בסך 100,000 ש"ח בגין אובדן שירותי בת זוג, תוך הדגשה כי בגיל מבוגר היקף השירותים פוחת ממילא ואין ילדים קטנים המצדיקים את הרף הגבוה. וכן ת"א (מחוזי חיפה) 29886-03-18 עזבון המנוח ס.ע ז"ל נ' הזדמנות השכרת ציוד לאירועים בע"מ (2022) שם נפסק פיצוי בסך 90,000 ש"ח למנוח שהיה כבן 67 בעת פטירתו).

עזרת צד ג'

בסיכומיהם עתרו התובעים לפיצוי בגין עזרת צד ג' הנדרש לתובעת ולא לפיצוי בגין עזרת צד ג' אשר נדרש למנוח קודם פטירתו. פיצוי שכזה יכול להינתן אך ורק על פי הלכת אלסוחה ולא במסגרת פיצוי העזבון ועניינו יבחן להלן.

הוצאות קבורה

פיצוי בגין רכיב זה לא נתבע על ידי התובעים בסיכומיהם.

ניכויים

לטענת המשיבה יש לנכות גמלאות וקצבאות ששולמו בגין פגיעת המנוח על ידי המל"ל בגין קצבת שארים אותה מקבלת התובעת החל מ 1.4.22 והיוון מחצית הקצבה לעתיד. על פי חוות דעת מיום 15.6.25 שצירפה המשיבה שערוך קיצבה זו מגיעה לסך 244,300 ש"ח במעוגל. עוד נטען כי יש לנכות את פנסיית הנכות ששולמה למנוח בסך של 29,000 ₪ במעוגל.

ובסה"כ יש לנכות - 273,300 ₪.

סה"כ נזקי העזבון

1. כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים 400,000 ₪

2. שנים אבודות516,500 ₪

3. אובדן שירותי בעל 100,000 ₪

   סה"כ1,016,500 ₪

   ד. הפחתה בשל אשם תורם בשיעור של 20% - (203,300 ₪ -)

   סה"כ 813,200 ₪

   ה. ניכויים (קצבאות)(273,300 ₪-)

   סה"כ539,900 ש"ח

    

   העדר זכאות התובעת לפיצוי כנפגעת משנית על פי הלכת אלסוחה

    

התובעת צירפה לתביעתה חוות דעת רפואית בתחום הפסיכיאטרי ערוכה ע"י ד"ר רימונה דורסט הקובעת לה נכות נפשית בשיעור של 20% מתוכם יש לייחס 15% לאירוע הטרגי של פטירת המנוח עקב רשלנות הנתבעת. הנתבעת צירפה מנגד את חוות דעתו של ד"ר אבי פלד אשר מצא כי לא נותרה לתובעת כל נכות נפשית כתוצאה מהאירוע נושא התביעה, כי תלונותיה לא מתגבשות לכדי פנומנולוגיה של מחלה פסיכאטרית מלאה, הסטטוס המנטלי שלה תקין ללא ממצאים פסיכופתולוגיים , תפקודה בתחום הנורמה ללא שינויים פסיכופתולוגיים, וכי אינה סובלת מ PTSD.

נוכח הפערים בחוות הדעת מיניתי כמומחה מטעם בית המשפט את פר' אבי בלייך, אשר מצא כי לתובעת נכות נפשית בשיעור של 20% מתוכם יש ליחס 10% בלבד לאירוע נושא התביעה והשאר לעברה הרפואי. פר' בלייך מצא כי בעקבות האירוע התפתחה אצל התובעת מצוקה נפשית ניכרת שבאה לידי ביטוי בתסמיני חרדה, דיכאון ופוסט טראומה בגינם הייתה בטיפול שיחתי ובטיפול פסיכיאטרי וכי היא נוטלת תרופות נוגדי דיכאון וחרדה. פר' בלייך אבחן את התובעת כסובלת מ"הפרעת הסתגלות" בשל מעורבותה באירוע נושא התביעה ותוצאותיו הנמשכות ובכללן משקעים פוסט טראומתיים ואובדן טראומתי של בעלה. בצד זה, כאמור, עמד פר' בלייך על כך שגם שנים רבות עובר לאירוע נושא התביעה טופלה התובעת בגין חרדות ודיכאון, ומכאן יחוס 10% מנכותה לעברה הרפואי. אני מוצא את חוות דעתו של פר' בלייך כמאוזנת ומדויקת יותר מחוות הדעת האחרות הן בכל הקשור לייחוס פוסט טראומה וקשיי הסתגלות לאירוע נושא התאונה והן באשר להיקף הנכות בעברה נוכח הטיפולים הנפשיים המוכחים שעברה עובר לאירוע משך שנים רבות.

לא מצאתי לקבל את טענת התובעים כי מצב התובעת עובר לאירוע היה בבחינת פגימה נפשית שלא באה לידי ביטוי תפקודי או קליני מלא, ועל כן היא בבחינת בעלת "גולגולת דקה" ומכאן שיש להחיל את מלוא שיעור נכותה - 20% - כנובעת מהאירוע. בכל הכבוד, פר' בלייך הבחין בזהירות בין הטראומה שנגרמה לתובעת בעקבות מות בעלה המנוח לבין נכות מעברה אשר אין חולק עליה ואף המומחית מטעם התובעת עצמה עמדה עליה אין מדובר בפגם חבוי שהיה אצל התובעת עובר לאירוע וראיה לדבר שהיא נדרשה לטיפול רפואי מתמשך לאורך שנים בעקבות תופעות חרדה ודיכאון.

49.כידוע הלכת אלסוחה (רע"א 444/87 אבו סלחן אלסוחה נ' עזבון דוד דהן ז"ל (1990)) קובעת ארבעה תנאים מצטברים לזכאות נפגע משני לפיצוי בגין נזק נפשי, ועיקרם –

(1) הניזוק המשני הוא קרוב משפחה מדרגה ראשונה; (2) על הניזוק המשני להתרשם בעצמו מן האירוע (לרבות מכלי שני); (3) קרבה במקום ובזמן בין היווצרות נזקו של הניזוק המשני לבין פגיעתו של הניזוק העיקרי; (4) פגיעה נפשית חמורה העולה כדי מחלת או הפרעת נפש שיש בהן נכות ניכרת – לתובעת נכות בשיעור 20%, ובכל מקרה נכות תפקודית משמעותית ביותר.

בנדון אף ששלושת הפרמטרים הראשונים מתקיימים, שכן עסקינן במות בעלה של התובעת, עת הייתה נוכחת בקרות האירוע (ההתקף הלבבי של המנוח) ופגיעתה נוצרה בקרבת זמן ומקום לפגיעת המנוח שכן היא פנתה לטיפול נפשי עוד קודם לפטירת המנוח ואחר התרחשות ההתקף הלבבי והנזק המוחי שנגרם לו, אולם אין התקיימות לפרמטר הרביעי שעניינו בפגיעה נפשית חמורה, אשר צריכה לעלות כדי מחלת נפש (פסיכוזיס) או הפרעת נפש (נוירוזיס) שיש בהן משום נכות ניכרת. בתי המשפט עמדו על תנאי זה בדווקנות (ראו כדוגמה - ע"א 1579/15 פלונית נ' פלוני (2016); רע"א 5803/95 שרה ציון נ' אברהם צח (1997) .

הפסיקה קבעה כי ככלל, הטוען להיותו ניזוק משני נדרש להוכיח קיומה של נכות נפשית צמיתה בשיעור העולה על 15%. נכויות נמוכות יותר, בדרך כלל בין 5% ל-15%, אשר השפעתן על חיי היום-יום ועל כושר העבודה אינה רבה במיוחד, לא נמצאו עונות על הקריטריון הדורש פגיעה נפשית קשה וחמורה. לכן, נכות נפשית בשיעור של 10% אינה עומדת בדרך כלל בדרישה זו (ראו כדוגמה - ע"א 71/18 הרשות הפלסטינית נ' יורשי המנוח שרון בן שלום ז"ל (2021); ע"א 9466/05 יעקב שויקי נ. מדינת ישראל (2008)). בנדון לא נגרם לתובעת נזק תיפקודי המתבטא בפגיעה בכושר השתכרות שכן היא אינה עובדת עוד קודם לפטירת המנוח לפיכך אין לקבוע לה נכות תיפקודית העולה על הנכות הרפואית שנקבעה לה בשיעור של 10%. התובעת אומנם סובלת ממצוקה נפשית אולם זו אינה עולה על נכות של 10% כאשר בעברה נכות דומה.

בנסיבות אלו אין להחיל על התובעת את הלכת אלסוחה ואין היא זכאית לפיצוי בגין ניזקה המשני בגין מותו של המנוח.

סוף דבר

50. הנתבעת תשלם לתובעת, כיורשת עזבון המנוח, סך של 539,900 ₪.

    לסך זה יווספו הוצאות משפט לפי דרישה מסודרת שיעביר ב"כ התובעים תוך 7 ימים. וכן שכ"ט בשיעור של 23.6% מסכום הפיצוי הנזכר.

     

51. ניתן לפרסום ללא פרטי התובעים.

     

     

    ניתן היום, ל' שבט תשפ"ו, 17 פברואר 2026, בהעדר הצדדים.