אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> פלוני נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

פלוני נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

תאריך פרסום : 27/03/2018 | גרסת הדפסה
תא"ק
בית משפט השלום הרצליה
43934-02-17
18/03/2018
בפני הרשמת הבכירה:
ענת דבי

- נגד -
המבקשת:
הראל חברה לביטוח בע"מ
המשיב:
פלוני
החלטה
 

1. התביעה דנן הינה תביעה כספית על סך 32,400 ₪, שהוגשה בסדר דין מקוצר.

 

בכתב התביעה נטען כדלקמן:

 

התובע (להלן: "המשיב בבר"ל") המשיב בן 27, נפגע באסון סופת השלגים שארע ברכס האנפורנה שבנפאל בחודש אוקטובר 2014. במהלך טיפול על רכס האנפורנה נקלעה קבוצת מטיילים, ביניהם המשיב, לסופת שלגים קשה. המשיב הצליח להינצל, חולץ וחזר לארץ, אולם עקב תנאי מזג האוויר והקור העז, סבל המשיב מכוויות קור חמורות בשתי כפות ידיו. בשל כך, נאלצו הרופאים לקטוע את כל אצבעות ידיו.

 

המבקשת ביטחה בכל הזמנים הרלבנטיים לתביעה זו את המשיב בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי למבוטחי קופ"ח כללית, הכוללת בין היתר כיסוי ביטוחי במקרה סיעודי.

 

פוליסת הביטוח קובעת כי מבוטח הנמצא במצב סיעודי, זכאי לגמלת סיעוד בני 72 חודשים. בהתאם לפוליסת הביטוח סכום התגמול החודשי למבוטח סיעודי השוהה בביתו הינו בסך 5,400 ₪, נכון למועד הגשת התביעה.

 

בהתאם לתנאי הפוליסה, מוגדר המבוטח כבעל צורך סיעודי אם איננו יכול לבצע בעצמו לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:

לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד ללא עזרה ממקום למקום.

 

בכתב התביעה נטען, כי החל מחודש מרץ 2015 לפחות, מצוי המשיב במצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה והוא זקוק לעזרה בפעולות יומיומיות. בשל כך, קבע המוסד לביטוח לאומי לתובע נכות בשיעור 78% ואישר את זכאותו לקצבת שירותים מיוחדים בשיעור 112%.

 

ביום 19.8.15 ו – 26.12.16 אישרה אחות קופ"ח כי המשיב מצוי במצב סיעודי וזקוק לעזרה בפעולות, הלבשה, רחצה ואכילה.

 

ביום 5.3.15 נבדק המשיב ע"י ד"ר אנא סז'ין, מומחית ברפואה פיזיקאלית ושיקום מטעם המבקשת אשר קבעה כי המשיב זקוק לעזרה בהלבשה, רחצה ואכילה. בהתאם לקביעת הרופאה, אישרה המבקשת את תביעה למשך שישה חודשים.

 

ביום 11.9.15 שלחה המבקשת רופאה נוספת שבדקה את המשיב – ד"ר ילנה ציבלון, ואף שלא חל כל שיפור במצבו הרפואי והתפקודי של המשיב ממועד הבדיקה הקודמת, קבעה הרופאה כי המשיב מוגבל בפעולת הלבשה בלבד ובשל כך, המבקשת דחתה את תביעתו של המשיב להמשך תגמולי ביטוח.

 

הואיל והמשיב לא השלים עם דחיית התביעה, שלחה המבקשת ביום 24.11.15 רופאה נוספת לבדיקת המשיב – ד"ר מוטין מריה. בחוות דעתה ציינה הרופאה כי המשיב אינו יכול להתלבש בכוחות עצמו, אינו יכול להתרחץ בכוחות עצמו או לאכול ולשתות בכוחות עצמו. על בסיס הערכת התלות של ד"ר מוטין, אישרה המבקשת תשלום תגמולי ביטוח לתובע למשך 12 חודשים נוספים.

 

ביום 7.8.16 שלחה המבקשת רופא נוסף לבדיקת המשיב – ד"ר ורשבסקי מיכאל. ד"ר וורשבסקי בדק את המשיב והגיע למסקנה כי המשיב איננו מוגבל אפילו בפעולה אחת ועל בסיס חוות הדעת, הפסיקה המבקשת לשלם את תגמולי הביטוח.

 

ביום 7.11.16 נאותה המבקשת לשלוח רופא נוסף לבדיקת המשיב – ד"ר דרשוביץ יבגני. ד"ר דרשוביץ סיכם את הערת התלות בקביעה כי המשיב מוגבל בפעולת ההלבשה בלבד ועל בסיס חוות דעתו, הפסיקה המבקשת לשלם תגמולי הביטוח.

 

המשיב טען, כי המבקשת העבירה אותו מסכת ייסורים וכי הייתה חייבת להמשיך לשלם לו את תגמולי הביטוח, שכן מצבו התפקודי והסיעודי לא השתנה בהתחשב בכך כי אצבעות ידו נקטעו ואין כל שיפור בתפקודו. נטען, כי מדובר במצב בלתי הפיך ובנכות תפקודית צמיתה.

 

לאור האמור, התבקש בית המשפט להורות לנתבעת לשלם לתובע תגמולי הביטוח הסיעודי בסך 32,400 ₪ עבור התקופה שמספטמבר 2016 ועד למועד הגשת התביעה וכן להורות לנתבעת להשיב לתובע את מלוא הפרמיות ששולמו על ידו מספטמבר 2016 ולפטור את המשיב מתשלום פרמיות כל עוד הוא מצוי במצב סיעודי בהתאם להוראות הפוליסה.

 

2. המבקשת הגישה בקשה לסילוק התביעה על הסף, לחילופין בקשה למחיקת כותרת ולחילופין בקשת רשות להתגונן.

 

המבקשת טענה, כי למרות פגיעתו המצערת של המשיב, השתקם המשיב ובכל הנוגע למצבו התפקודי כיום, מדובר בתביעה המשוללת כל בסיס. המבקשת טענה, כי בידיה דו"חות חקירה חסויים, אשר יוצגו לעיונו של בית המשפט בלבד, ואשר יוכיחו כי מדובר בתביעה קנטרנית וחסרת עילה. המבקשת גם ציטטה את דברי המשיב שהופיעו בכתבה שפורסמה באחד מן העיתונים, במסגרתה הצהיר כי הוא השתקם לחלוטין ולמד להתנהל בחיי היום יום עם כפות הידיים. המבקשת מסרה, כי בנובמבר האחרון התחיל המשיב קורס מאמני כדורסל, התחיל לעסוק באופן מקצועי ותחרותי בטיפוס קירות והוא אף מעביר הרצאות. נטען, כי המשיב העיד על עצמו כי הוא מצליח לזרוק כדור לסל, לייצב סכין ומזלג וכי הוא מחזיק כוס קפה בידו.

 

המבקשת טענה, כי שילמה תגמולי ביטוח במשך 18 חודשים לאור ממצאי הערכות תפקודיות שבוצעו לתובע ע"י מומחים מטעם המבקשת. עם זאת, המבקשת סבורה כי המשיב השתקם ולמעשה למד להתנהל בחיי היום יום באופן עצמאי, חרף כריתת חלק מאצבעותיו. לאור מצבו התפקודי כיום, המבקשת סבורה כי מצבו אינו עונה להגדרת "מקרה ביטוח" בפוליסה, המזכה בתשלום תגמולי ביטוח. המבקשת אף הגדילה וטענה, כי המשיב מציג בפניה מצג שווא ולמעשה תובע ביטוח סיעודי בכוונת מרמה.

 

הוסיפה המבקשת וטענה, כי עסקינן בתביעת ביטוח, אשר בה נטל השכנוע בדבר קרות מקרה הביטוח מוטל על המבוטח וכי המשיב לא הביא ראשית ראיה לקיומו של המקרה הנטען. כמו כן, טענה כי המרכיב המהותי והעיקרי בעילת התביעה הינו עניין שברפואה והמשיב נמנע מלצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית מטעמו. בשל כך, נטען כי דין כתב התביעה להימחק על הסף.

 

באשר לכותרת ההליך – המבקשת טענה כי לאור השאלות המורכבות והשנויות במחלוקת בין הצדדים, המצריכות בין היתר שמיעת רופאים מומחים, ההליך איננו מתאים לדיון בדרך של סדר דין מקוצר.

 

עוד נטען, כי הואיל והמשיב דורש בין היתר ריבית מיוחדת או עונשית בהתאם לסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, הרי שיש בכך די על מנת להורות על מחיקת כותרת. כמו כן נטען, כי אין מדובר בסכום קצוב, שכן מצבו הרפואי של המשיב הינו ממצא עובדתי אשר יכול להיקבע אך ורק לאחר קבלת חוות דעת של מומחה רפואי ובכל מקרה אין מדובר בחישוב אשר הינו חישוב אריתמטי פשוט.

 

3. במקביל, הגישה המבקשת בקשה לדחיית מועד העיון בדו"חות החקירה מטעמה למועד אחר וזאת בהתאם להלכת סוויסה (רע"א 4249/98 סוויסה נ' הכשרת היישוב חב' לביטוח בע"מ, פורסם בנבו). המבקשת טענה בבקשתה, כי ממצאי דו"חות החקירה שבידיה מלמדים כי המשיב מציג מצג שווא ולמעשה תובע תגמולי ביטוח סיעודי בכוונת מרמה. מאחר וטרם ניתנה למבקש רשות להתגונן, התבקש בית המשפט בשלב זה להתיר למבקשת להעביר את הדו"חות לבית המשפט במעטפה סגורה ולהציגם לעיני בית המשפט, שכן נטען שחשיפת הדו"חות לעיני המשיב בשלב מוקדם זה של ההליך, עלולה לפגוע בהגנתה של המבקשת ולסכל את חשיפת האמת.

 

4. המשיב הגיש תגובה לבקשות לסילוק על הסף/מחיקת כותרת/רשות להגן וטען, כי טענות המבקשת הינן עזות מצח של חב' הביטוח, המצביעות על בורות ואטימות. המשיב טען, כי אכן בחר לנסות ולהשתקם ע"י עיסוק בספורט אך אין הדבר אומר כי איננו נכה ואיננו סיעודי, שכן המשיב עדיין נותר במצב סיעודי בהתאם להגדרת הפוליסה ואת זה קבעו רופאים של המבקשת בחוות דעתם.

 

המשיב טען, כי אין לסלק את התביעה על הסף, שכן אין מחלוקת בדבר קיומו של חוזה ביטוח בתוקף. כמו כן, לתביעה צורפו הערכות תלות של רופאים מטעם המבקשת, אשר הכירו במצבו הסיעודי של המשיב. המבקשת שילמה למשיב במשך שנה וחצי תגמולי ביטוח סיעודי ויש בכך כדי ללמד על קיומה של תביעה איתנה כנגד המבקשת.

 

באשר לבקשה למחיקת כותרת – המשיב הפנה לפסיקה שניתנה ע"י בית המשפט העליון במסגרתה נקבע כי תביעה לקבלת תגמולי ביטוח הינה בדרך כלל תביעה לסכום קצוב. נטען, כי אין לקבל את טענת המבקשת כי הצורך בחוות דעת רפואית שולל את התאמת התביעה בסדר דין מקוצר שכן, על פי הפסיקה, אין צורך בקבלת חוות דעת רפואית בתביעות מסוג זה וגם אילו היה צורך בחוות דעת רפואית, כדעת חלק מן השופטים, צורך זה אינו פוגם בהתאמתה של התביעה להידון בסדר דין מקוצר. חוות הדעת נועדה אך ורק להוכחת מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסת הביטוח, אך אינה נדרשת על מנת להעריך את צרכיו הסיעודיים של המבוטח או כדי לשום את הסכום המגיע לו מחברת הביטוח. מרגע שבית המשפט קובע כי התקיים מקרה הביטוח כהגדרתו בחוזה הביטוח, הרי שאיננו נדרש לשומה או אומדנה שכן סכום תגמולי הביטוח נקבע מראש בחוזה הביטוח.

 

המשיב הוסיף וטען כי סגירת הדלת בפני נכים סיעודיים למימוש חוזה הביטוח באמצעות הליכים של סדר דין מקוצר, עומדת בניגוד לפסיקה של בית המשפט העליון אשר קבע, כי יש לייעל הליכים אלו לטובת האינטרס הציבורי. דבר זה יסרבל את ההליכים, יגרום לעומס על בתי המשפט ויגרום עוול מצוקה דווקא לנכים או קשישים סיעודיים הזקוקים לכסף זה יותר מכל.

 

המשיב אף טען כי תביעתו לריבית לפי סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, איננה פוסלת את התביעה מלהתברר בסדר דין מקוצר, משום שהריבית מוגדרת בחוק וניתנת לחישוב אריתמטי.

 

5. באשר לבקשת המבקשת לדחיית העיון בדוחות החקירה, הגיש המשיב תגובה במסגרתה טען כי שאלת המהימנות איננה רלבנטית לתיק זה, שכן תיק זה איננו עוסק במרמה או במהימנות, אלא בשאלה בסיסית והיא - האם המשיב עומד בהגדרת הפוליסה מבחינת ביצוע הפעולות אם לאו.

 

נטען גם, כי לא ברור מדוע המבקשת מבקשת לדחות את מועד העיון בדו"ח החקירה כאשר אין בכך תועלת, שכן ממילא המשיב לא ישנה את גרסתו. ואם אכן דו"חות החקירה הינם חד משמעיים ומוכיחים כי התובע אינו במצב סיעודי, מדוע יש להסתיר אותם.

 

המשיב טען עוד, כי טענת המבקשת, הנסמכת על דו"חות החקירה, לא עלתה במכתב הדחייה של המבקשת ואף לא בתצהיר שצורף לבקשת הרשות להגן ובכך עומדת בסתירה להלכת אסולין (רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין, פורסם בנבו), במסגרתו אישר בית המשפט העליון את הנחיות המפקח על הביטוח לפיהן המבטחת אינה רשאית להוסיף דבר על נימוקי הדחייה שבמכתב הדחייה מטעמה.

 

6. בדיון - נחקר המצהיר מטעם המבקשת והודה כי המבקשת שילמה למשיב תגמולים במשך 18 חודשים. לשאלת בית המשפט, השיב המצהיר כי המבקשת טוענת כי למשיב היכולת להתרחץ וכן לקום ולשבת. לעניין הלבשה, טען המצהיר כי המשיב יכול המשיב ללבוש בגדים פשוטים ומותאמים.

 

7. לאחר הדיון ביקשו הצדדים שהות על מנת לנהל מו"מ ביניהם ומשהוגשה בקשה לפיה הצדדים לא הצליחו להגיע להסכמה, הוריתי על הגשת סיכומים. במקביל הוריתי למבקשת להגיש לעיונו של בית המשפט את דו"חות החקירה במעטפה סגורה.

 

דיון:

כאמור עסקינן בתביעה בסדר דין מקוצר. תקנה 202 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד – 1984 קובעת כי תובע יכול להגיש תביעה לסדר דין מקוצר, בין היתר כאשר מדובר בתביעה "מכוח חוזה או התחייבות מפורשים או מכללא, ובלבד שיש עליהן ראיות בכתב".

 

אין מחלוקת בין הצדדים כי במועדים הרלבנטיים ביטחה המבקשת את המשיב בפוליסת ביטוח סיעודי. אמנם, בתביעות מסוג זה, על התובע (המשיב) להוכיח ראשית את התקיימותו של מקרה הביטוח. אלא, שבמקרה דנן המבקשת ערכה מספר רב של הערכות תפקוד מטעמה, אשר לפחות בחלקן נקבע כי התובע הינו במצב סיעודי המזכה אותו בתשלום תגמולי הביטוח. יש בכך כדי לשמש הודאה מטעם המבקשת בהתקיימותו של מקרה הביטוח.

 

משכך, מצאתי כי מדובר בתביעה מכוח חוזה, אשר יש עליה ראיות בכתב.

 

המבקשת טענה כי הליך זה אינו ראוי להתברר בסדר דין מקוצר, הואיל והתובע לא צרף חוות דעת רפואית מטעמו וכי הואיל ומדובר במחלוקת רפואית, סכום התביעה אינו יכול להיות סכום קצוב ובוודאי לא סכום המחושב בחישוב אריתמטי פשוט.

 

אינני מקבלת את הטענה. סבורני, כי המשיב לא נדרש מלכתחילה לצרף חוות דעת רפואית בתביעה מסוג זה. עסקינן בתביעה שהוגשה מכוח פוליסת ביטוח ונסמכת על הערכות תפקוד שבוצעו ע"י המבקשת עצמה. די בהערכות תפקוד אלו על מנת להוכיח את מצבו הרפואי ועל כן, המשיב איננו נדרש לצרף חוות דעת נוספת. אפנה לעניין זה לפסק דין שניתן בתא"ק 54594-10-12, שלום ת"א, דקלה חב' לביטוח בע"מ נ' ש.א, שם נקבע כי בכל הקשור לדרישה שבתקנה 127 לתקנות סד"א, על בית המשפט לנקוט בפרשנות מצמצמת, כך שלא יוצב מכשול בפני מי שמבקשת להביא את עניינו לבית המשפט. נקבע שם, כי תקנה 127 לתקנות איננה חלה בתביעה על פי פוליסה לתגמולים בגין מצב סיעודי שאיננה עניין שברפואה וכי אין על התובע בתביעה שכזו לצרף חוות דעת רפואית. מסכימה אני לקביעה שבפסק הדין ומצטרפת אליה.

 

משהוכח קיומו של מקרה הביטוח ובהתחשב בכך כי מדובר בתביעה על פי פוליסה, שבמסגרתה הוגדר סכום תגמולי הביטוח מראש, הרי שבית המשפט אינו נדרש לבצע שומה או הערכה כלשהי. על כן, עסקינן בתביעה לסכום קצוב.

 

המבקשת טענה עוד כי הואיל והמשיב תבע חיוב בתשלום ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, הרי שתביעה זו איננה מתאימה להתברר בסדר דין מקוצר, אך אין בידי לקבל טענה זו שכן, הריבית החריגה שנקבעה בסעיף 28א' הנ"ל הינה ריבית מוגדרת וניתן לחשבה בחישוב אריתמטי פשוט.

 

נוכח כל האמור, אני דוחה את הבקשה למחיקת כותרת התביעה.

 

8. באשר לבקשה לסילוק על הסף והבקשה לרשות להתגונן:

 

כאמור לעיל, טענת ההגנה העיקרית של המבקשת הינה כי המשיב השתקם ולמעשה למד להתנהל בחיי היום יום באופן עצמאי חרף כריתת חלק מאצבעותיו ועל כן, המבקשת טוענת כי מצבו הרפואי אינו עונה להגדרת "מקרה ביטוח" המזכה בתשלום תגמולי הביטוח.

 

אבחן טענה זו לאור הערכות התלות שבוצעו ע"י המשיבה ואשר צורפו לכתב התביעה:

 

א. הערכת תלות מיום 5.3.15 – בהערכת תלות זו קבעה ד"ר אנה סג'ין כדלקמן:

ניידות – נמצא כי המשיב הינו עצמאי במעבר משכיבה לישיבה ובקימה מהכיסא ומהמיטה.

הלבשה – נמצא כי המשיב הינו עצמאי בלבישת חולצה דרך הראש אך זקוק לעזרה בכפתורים.

כמו כן, נמצא כי משיב הינו עצמאי בלבישת מכנסיים אך זקוק בעזרה בנעליים סגורות וגרביים.

רחצה – נמצא כי המשיב זקוק לעזרה ברחצת פלג גוף עליון ותחתון וכי הוא מסוגל להיות עצמאי בכניסה ויציאה מן האמבטיה תוך השגחה.

אכילה – נמצא כי בשל חוסר אצבעות וחוסר יכולת להשתמש בסכו"ם, המשיב זקוק להכנת אוכל, התארגנות ועזרה באכילה.

סוגרים - נמצא כי המשיב שולט בסוגרים.

לאור ממצאים הנ"ל הומלץ לשלם למשיב תגמולים במשך חצי שנה.

 

ב. הערכת תלות מיום 11.9.15 , ד"ר ציבלון ילנה:

ניידות - נמצא כי המשיב יכול לקום ולשכב באופן עצמאי.

הלבשה – נמצא כי המשיב אמנם מסוגל ללבוש ולהוריד חולצה ומכנסיים באופן עצמאי אך איננו מסוגל לפתוח ולסגור בעצמו כפתורים או רוכסן וכן זקוק לעזרה בגרביים ונעליים

רחצה - נמצא כי המשיב אינו מסוגל לבצע פעולה זו בכוחות עצמו.

אכילה – נמצא כי המשיב מסוגל לאכול אוכל מוכן ומוגש בלבד.

סוגרים – קיימת שליטה על סוגרים.

 

לאור הממצאים הנ"ל, הגיעה הרופאה למסקנה כי המשיב אינו יכול לבצע בכוחות עצמו פעולה אחת בלבד והיא פעולת ההלבשה ומשכך, דחתה המבקשת את תביעתו של המשיב בטענה כי מצבו אינו עולה להגדרת מצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה.

 

ג. הערכת תלות מיום 24.11.15 ד"ר מוטין:

ניידות - קיימת ניידות מלאה

הלבשה – נמצא כי המשיב מסוגל להתלבש באופן עצמאי אך במקרה של חולצה עם כפתורים או בגד עם רוכסן, זקוק לעזרה. כמו כן זקוק לעזרה בהרמת מכנס עד המותן ובסגירת כפתורים.

רחצה – נמצא כי המשיב מסוגל להחזיק ספוג בשתי ידיו בו זמנית ולהסתבן וכן עצמאי בכניסה ויציאה מן המקלחון.

אכילה – נמצא כי המשיב מסוגל לאכול בכוחות עצמו אוכל שהוכן ונחתך מראש.

סוגרים – קיימת שליטה על סוגרים.

לאור ממצאי הערכת תלות זו, אישרה המבקשת למשיב במכתבה מיום 17.12.15 תשלום לתקופה בת 12 חודשים נוספים.

 

ד. הערכת תלות מיום 7.8.16 :

ניידות – המשיב קם באופן עצמאי ממצב של שכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה.

הלבשה – המשיב עצמאי בלבישת בגדים פשוטים אך איננו מסוגל לכפתר, לגרוב גרביים או לסגור רוכסן.

רחצה – המשיב זקוק לעזרה בפתיחת ברזים, בקבוקים, החזקת סבון וחפיפת ראש.

אכילה – זקוק להגשת אוכל וחיתוך.

לאור ממצאי הערכת התלות הנ"ל, הודיעה המבקשת למשיב במכתבה מיום 24.8.16 כי המשיב הינו עצמאי בביצוע כל הפעולות הנדרשות ועל כן תביעתו נדחתה.

 

ה. הערכת תלות מיום 7.11.16:

ניידות – המשיב נייד במעברים. משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה.

הלבשה – זקוק לעזרה בגריבת גרביים, כפתורים, נעילת נעליים, רוכסן וחגורה.

רחצה – זקוק לעזרה בפתיחת ברזים, בקבוקים, החזקת סבון, חפיפת ראש.

אכילה – זקוק להגשת אוכל וחיתוך.

לאור האמור נקבע כי הפעולה היחידה שהמשיב אינו יכול לבצע בעצמו הינה הלבשה. בשל כך, הודיעה המבקשת למשיב במכתבה מיום 19.12.16 כי תביעתו נדחית.

 

עיון בהערכות התלות אשר צורפו לכתב התביעה ואשר ממצאיהן פורטו לעיל מלמד, כי לא חל כל שיפור במצב תפקודו של המשיב, החל מהערכת התלות הראשונה ועד האחרונה.

 

בכל אחת מהערכות התלות צוין באופן מפורש כי המשיב זקוק לעזרה בהלבשה, ברחצה וכן באכילה ושתיה. ואומר, כי אין לתמוה על כך כי מצבו של המשיב לא השתנה. מצבו של המשיב הינו בלתי הפיך, שהרי לא קיים צפי להתפתחותן של האצבעות אשר נכרתו.

 

המבקשת טענה, כי המשיב מסוגל להתלבש בכוחות עצמו וככל שאיננו מסוגל לכפתר כפתורים או לסגור רוכסן, יתכבד המשיב וילבש בגדים המותאמים ליכולותיו. עוד טענה המבקשת, כי המשיב מסוגל להתרחץ בכוחות עצמו וככל שהמשיב זקוק לעזרה בפתיחת בקבוק או בהחזקת הסבון, יתכבד וישתמש בחומרי רחצה שמתאימים למצבו. כך גם באשר לפעולת האכילה והשתייה- המבקשת לא הכחישה כי המשיב איננו מסוגל לבצע חיתוך של האוכל לצורך הכנתו או לצורך אכילתו, אך נטען, כי ככל שהאוכל מוגש למשיב, הוא יכול להתמודד עימו בעצמו.

 

אין בידי לקבל טענותיה של המבקשת.

מצאתי כי ההערכות התלות אשר צורפו לכתב התביעה מלמדות כי המשיב איננו מסוגל לבצע חלק מהותי מפעולות של רחצה, אכילה והלבשה ועל כן, המשיב בכל מקרה עונה להגדרה מצב סיעודי כאמור בפוליסה.

 

יש להחיל על עניין זה את הוראותיו של חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו הקובע את קדושת חייו וגופו או כבודו של האדם באשר הוא אדם.

 

סבורני, כי דרישה מן המשיב ללבוש בגדים המתאימים למצבו או לאכול רק מאכלים אשר עברו עיבוד בבלנדר, הינו פגיעה בכבודו של המשיב ובאיכות חייו. לא לכך כיוון המחוקק כאשר קבע את הקריטריון של ביצוע 3 מתוך 6 פעולות כתנאי לתשלום תגמולי ביטוח. מדובר בפעולות בסיסיות המהוות חלק מאיכות חייו של אדם וככל שהמבוטח איננו מסוגל לבצע פעולות אלו במלואן בעצמו, הרי קיים הכרח לספק לו עזרה בביצוע פעולות, על מנת לשמור על כבודו ועל איכות חייו.

 

9. המבקשת הגישה לבית המשפט במעטפה סגורה, דו"חות חקירה ובהם תמונות וממצאים אשר מצאו חוקרים אשר עקבו אחרי המשיב במשך תקופת מה. המבקשת ביקשה לחשוף את דו"חות החקירה בהתאם להלכת סוויסה ובשלב זה ביקשה כי בית המשפט יעיין בדו"חות אלו לעיניו בלבד על מנת לשכנע את בית המשפט בכנות טענותיה של המבקשת באשר להשתקמותו של המשיב.

 

עיינתי בדו"חות ולא מצאתי כי יש באמור בהם כדי לשנות דבר. אמנם, המשיב נראה בדו"חות החקירה כמי שמבצע פעולות מסוימות, אך עדיין אין בפעולות אלו כדי לשנות את מצבו הבסיסי של המשיב בכל הנוגע להתנהלותו היומיומית בבית והזדקקותו לעזרה בביצוע הפעולות האנושיות הבסיסיות. התנהלותו של המשיב בחיי היום יום בבית לא השתנתה ולצערי הרב גם לא תשתנה, שכן מצבו הינו בלתי הפיך.

 

10. לסיום אומר:

התביעה דנן עוסקת בתובע אשר אצבעות שתי ידיו נקטעו. התובע מצוי במצב של נכות קשה ובלתי הפיכה. מדובר במצב רפואי שאין ברור ממנו. מצער כי חברת הביטוח העלתה כל נימוק אפשרי, על מנת להימנע מתשלום תגמולי הביטוח, כאשר ברור הוא כי המשיב זכאי להם על פי פוליסת הביטוח שרכש.

 

דו"חות החקירה והכתבה שצירפה המשיבה לבקשתה מלמדים על כך כי המשיב בחר שלא לשבת בחיבוק ידיים ולהצר על מר גורלו, אלא בחר לחיות חיים מלאים, פעילים ושמחים. הדרך שבה בחר המשיב להתמודד עם הנכות הקשה, בגילו הצעיר, ראויה להערצה ומעוררת השראה. מדובר בבחור צעיר, אשר בחר לגייס תעצומות נפש אדירות ולמרות הנכות הקשה - בחר בחיים. ברם, במקום להעלות על נס את שיקומו של המשיב (אשר לצערנו, עדיין הותיר אותו נזקק לעזרה בפעולות הבסיסיות היומיות), עשתה המבקשת כל מאמץ על מנת להפנות עובדה זו כנגדו. סבורני, כי על המבקשת לערוך בדק עצמי ולבחון הכיצד דווקא במקרה זה עמדה על רגליה האחוריות וסירבה לשלם, זאת במטרה למנוע הישנותה של התנהלות כזו בעתיד, המשדרת מסר שלילי למבוטחים.

 

לאור האמור, מצאתי כי המבקשת לא הראתה טענת הגנה בפני התביעה ועל כן, דין בקשת הרשות להתגונן להידחות.

 

10. לאור כל האמור, אני דוחה את בקשת הרשות להתגונן.

 

המשיב יגיש פסיקתא לחתימת בית המשפט.

 

המבקשת תישא בהוצאות בקשה זו בסך 3,500 ₪.

 

המזכירות תשלח החלטתי לצדדים.

 

ניתנה היום, ב' ניסן תשע"ח, 18 מרץ 2018, בהעדר הצדדים.

 

Picture 1


בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ