קביעה במסגרת תיק חס"מ כי מנהלת בי"ח טירת הכרל וסגנה גרמו לכאורה ברשלנות למותה של מאושפזת

בקשה לפי סעיף 19 לחוק חקירת סיבות מוות, תשי"ח-1958

כללי

1. המנוחה, שהינה בתה של מבקשת 1 ואחותו של מבקש 2, קיפחה את חייה ביום 28.8.09, עת התאבדה בתלייה בזמן שהותה באישפוז בבית חולים טירת הכרמל (להלן: "בי"ח טירה"), והמבקשים טוענים, שמות המנוחה נגרם כתוצאה מרשלנות, ומכאן הבקשה נשוא החלטה זו.

2. לאחר הגשת הבקשה וקיום דיון במעמד הצדדים, הוריתי למשטרת ישראל להשלים את חקירתה, וכן ערכתי עם באי כוח הצדדים ביקור בבית חולים טירת הכרמל, כמתעוד בפרוטוקול מיום 19.7.10.בדיונים שנערכו בבית המשפט, העידו עדים רבים, כאשר הן הרופאים והן עובדי הסיעוד היו מיוצגים ע"י עורכי דין, שהסבירו להם את מהות ההליך, ואף נתנו להם ייעוץ משפטי בטרם מתן עדויותיהם.

3. כמפורט בבקשה, המנוחה נולדה ברוסיה ביום 17.10.1986, ועלתה לישראל עם אימה ואחיה ביום 30.10.1996. לאחר סיום לימודי משפטים במכללת נתניה נסעה המנוחה לרוסיה לביקור משפחתי, ולמחרת הגעתה חזרה ארצה, ביום 8.7.09, היא נבדקה ע"י הגניקולוג, ד"ר אדם גבע, במרפאת לין בחיפה (ת/26), שהמליץ על בדיקה דחופה במיון של בי"ח טירה, ולאחר בדיקתה אובחנה כלוקה במניה דיפרסיהובדיכאון בינוני (ת/27). ב"כ המבקשים ציין כי במהלך עדותה של ד"ר טל בבית המשפט התברר כי באיבחון התכוונה לציין "חשד" למחלת מניה דיפרסיה, אך, לטענתה, מחמת כשל בתוכנת הרשומה הרפואית פרומתיאוס, הדבר לא ניתן. המנוחה סירבה לאשפוז במחלקה 8 באגף הסגור אך הסכימה לקבל טיפול במרפאות החוץ של בי"ח טירה. עוד עולה מהבקשה, שביום 17.7.09 המנוחה עשתה ניסיון אובדני בביתה, באמצעות כריכתה של שמיכה מסביב לצווארה, ותלייתה על גבי סורגי המרפסת. אחיה, שהינו בעל הכשרה של חובש קרבי, הוריד אותה ממצב התלייה, ביצע בה פעולות החייאה, ואמבולנס נט"ן העבירה לבית החולים רמב"ם (להלן:"רמב"ם"). למחרת  היום התעוררה המנוחה בטיפול נמרץ ברמב"ם, וכעבור יום נוסף הועברה לאישפוז במחלקה פנימית, עד שיתפנה מקום במחלקה הפסיכיאטרית. בעת אישפוזה במחלקה הפנימית זכתה לשמירה צמודה ע"י "שומרות" מקצועיות מטעם רמב"ם. לטענת ב"כ המבקשים, המנוחה שוכנעה ע"י ד"ר איזבלה קריינין מהמחלקה הפסיכיאטרית ברמב"ם לעבור להתאשפז בבית חולים טירה, וזאת בשל העובדה כי אין ברמב"ם מסגרת טיפולית סגורה, שבה ניתן יהיה לשמור על חייה.

4. האישפוז הראשון במרכז, באגף הסגור של מחלקה 8 נמשך על פני כשלושה ימים: מיום 21.7.09 ועד ליום 23.7.09. המנוחה ואימה ביקשו להשתחרר מבי"ח טירה, בשל טענתן כי הטיפול וההתייחסות למנוחה היה בלתי ראוי מטעמו של  הרופא המטפל ד"ר רוזנצווייג. לאחר שחרורה היא טופלה שוב במרפאות החוץ של בי"ח טירה, ואושפזה בשנית ביום 03.8.09, והפעם הסכימה המנוחה להתאשפז באגף הסגור של מחלקה 8, והיא טופלה ע"י פרופ' פוירובסקי וד"ר פשיניאן.ביום 09.8.09 הועברה המנוחה לאישפוז באגף הפתוח של מחלקה 8, והיא קיבלה שלוש חופשות: החופשה הראשונה, ביום 14.8.09 שנמשכה 4 שעות, החופשה השניה החלה ביום 17.8.09 והסתיימה ביום המחרת בערב, והחופשה השלישית החלה ביום 20.8.09 והסתיימה ביום 23.8.09, ובשעות הערב של יום זה נמצאה המנוחה תלויה באיזור פינת החי של בי"ח טירה, כשסדין שנקשר לצינור, שמתחתיו נמצא שולחן, כרוך מסביב לצווארה. אחיה של המנוחה סייע בהורדתה ממצב התלייה ובפעולות ההחייאה הראשוניות, לאחר מכן היא הועברה לרמב"ם, וביום 28.8.09 נפטרה.

5.       ב"כ המבקשים טען כי יש בחומר הראיות כדי להוכיח לכאורה כי נעברה עבירה שהביאה למותה של המנוחה ע"י אנשי צוות בי"ח טירה, ואילו ב"כ המשיבה טען, כי לאחר בחינת חומר החקירה וביצוע השלמות חקירה, המסקנה היא שאין חשד לביצוע עבירה פלילית על ידי מי מהמעורבים.

המסגרת הנורמטיבית

6. סעיף 19 לחוק חקירת סיבות  מוות, התשי"ח-1958 (להלן:"חוק חס"מ") קובע:

" מת אדם ויש יסוד סביר לחשש שסיבת מותו אינה טבעית או שמותו נגרם בעבירה, וכן מת אדם בהיותו נתון במעצר או במאסר או בהיותו מאושפז בבית-חולים לחולי-נפש או במוסד סגור לילדים מפגרים, רשאי היועץ המשפטי לממשלה או בא-כוחו, קצין משטרה, רופא או כל אדם מעוניין, לבקש מאת שופט של בית משפט השלום שבתחום שיפוטו אירע המוות או נמצאת הגוויה (להלן - שופט חוקר) לחקור בסיבת המוות.

בסעיף זה, "אדם מעוניין" - בן-זוגו של הנפטר, הוריו, הורי הוריו, צאצאיו, אחיו ואחיותיו".

7. ב-בג"צ 535/89 מלכה ריצ'וול נ' כב' שופט בית משפט השלום בחיפה ד. גרשון , פ"ד מד(1), 441, 453-454 נקבעה מסגרת ההחלטה שעל בית המשפט ליתן בבקשות מסוג זה:

"סיכומם של דברים, סיבת המוות כוללת תשובה לשאלות הבאות: מי המת, מתי, איך ואיפה נגרם מותו; ואם יש חשש שמותו נגרם בעבירה, מי החשוד בביצועה של העבירה, אם הוא ניתן לזיהוי או לגילוי.אם עולה בפני השופט החוקר טענה - לפי סעיף 19- הנתמכת בראיות לכאורה, לפיה יש חשש שהמוות נגרם בעבירה, הרי על השופט להתייחס לכך במסקנותיו במסגרת קביעת עמדתו לגבי החשש האמור .

.9 המסקנה הסופית המנומקת של השופט החוקר יכולה ללבוש אחת מן הצורות העקרוניות הבאות :

(א) אין בראיות כדי להוכיח את סיבת המוות .

(ב) הראיות מצביעות על כך שהמוות היה טבעי .

(ג) הראיות מצביעות על כך שאין מקום לחשש שהמוות נגרם בעבירה.

(ד) הראיות שהובאו יש בהן כדי להוכיח מוות בלתי טבעי או מוותבעבירה, אך אין ראיות על זהות הממית (למשל בתאונת "פגע וברח"). במקרה כזה השופט החוקר יכול להורות על פתיחת חקירה משטרתית או המשכה לשם ניסיון לגלות ראיות נוספות .

(ה) יש ראיות על זהות הממית ויש בו אשמה לכאורה, והשופט החוקר מחליט לתת צו אישום, לפי סעיף 32לחוק הנ"ל.