פסק-דין בתיק תל"א 1637-09 - פסקדין

1.       בפנינו בקשה לאישור תובענה ייצוגית נגד המשיבה בטענה כי המשיבה התחייבה לשפות את מבוטחיה בגין הוצאות פינויים הדחוף לבית החולים באמצעות ניידת טיפול נמרץ, אך שיפתה את המבוטחים אשר לא אושפזו רק באורח חלקי, לכאורה בניגוד לאמור בתקנונה.

2.       המשיבה הינה תאגיד המספק שירותי בריאות למבוטחיו בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות ממלכתי").

3.       המבקש הינו עורך דין במקצועו, המבוטח אצל המשיבה ונהנה משירותיה.

ואלו הן העובדות הרלוונטיות אשר אינן שנויות במחלוקת בין הצדדים :

4.       המשיבה נוהגת להציע לקהל מבוטחיה סל שירותי רפואה בסיסי, המבוסס על הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומפורט בתוספות לחוק (להלן: "הסל הבסיסי").

5.       כמו כן, נוהגת המשיבה להציע למבוטחיה כיסוי ביטוחי נוסף, מעבר לסל השירותים הבסיסיים, המכונה "שב"ן" (שירותי בריאות נוספים). למשיבה שתי תוכניות שב"ן - "מאוחדת עדיף" ו"מאוחדת שיא". התוכנית הרלוונטית לעניננו, במסגרתה היה מבוטח המבקש, הינה "מאוחדת עדיף" (להלן: "השב"ן"). תנאי השב"ן מפורטים ומעוגנים בתקנונה של המשיבה.

6.       על פי הוראות הסל הבסיסי, הקבועות בסעיף 28 לתוספת השנייה לחוק, יהיו מבוטחי קופות החולים השונות ובכללן המשיבה זכאים להחזר בגין פינוי דחוף לבית החולים כדלקמן:

"28. דמי נסיעות והסעות -

(1)  חולה אונקלוגי או חולה דיאליזה הנוסע לטיפול בבית חולים יקבל החזר כספי מלא של הוצאות הנסיעה מביתו לביה"ח ובחזרה בגובה דמי תחבורה ציבורית. חולה כנ"ל המוסע באמבולנס או במונית יקבל החזר של 50% מן ההוצאה.

(2)  מבוטח המוסע לבית חולים בניידת טיפול נמרץ יקבל החזר מלא של ההוצאה במקרה שאושפז (אם לא אושפז יקבל 50% מן ההוצאה)

(3)  מבוטח המוסע לבית חולים באמבולנס של מד"א יקבל החזר מלא של ההוצאה תמורת קבלה במקרה שאושפז" (ההדגשה שלי - א.א.).

7.       כלומר, על פי הוראות הסל הבסיסי זכאי כל מבוטח שפונה באמצעות ניידת טיפול נמרץ אך לא אושפז להחזר של 50% מהוצאות ההסעה מכוח החוק.

8.       על פי הוראות תקנון המשיבה, מבוטחי השב"ן זכאים להחזר כדלקמן:

"מבוטח יהיה זכאי להשתתפות הקופה בשיעור 50% מעלות הסעה דחופה באמבולנס אשר לא הסתיימה באשפוז. השתתפות הקופה מוגבלת עד 50% מתעריף מד"א".

9.       ביום 17.11.2007 פונה המבקש באמצעות ניידת טיפול נמרץ של מד"א לבית החולים "שיבא" בתל השומר. המבקש טופל מספר שעות בבית החולים ולאחר מכן שוחרר בלא שאושפז באחת ממחלקות בית החולים.

10.   עם הגעת המבקש אל בית החולים, הוא הוחתם על ידי נציג מד"א על התחייבות אישית לשאת באגרת פינויו בסך 762 ש"ח והופנה לקופת החולים לצורך בירור זכאותו להחזר.

11.   תחילה קיבל המבקש החזר בסך 50% מעלויות הפינוי, אולם לאחר דין ודברים עם המשיבה, קיבל החזר השווה ל-75% מעלויות הפינוי.

המחלוקת :

12.   עיקרה של המחלוקת בין הצדדים סבה סביב פרשנות הוראת תקנון המשיבה כפי שיפורט כדלקמן.