1. זהו פסק דין בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח, ע"פ פוליסות לביטוח חיים ואבדן כושר עבודה, שהוציאה הנתבעת לתובעת. הוחלט לדחות את התביעה, ולהלן הנימוקים.
2. התובעת, ילידת שנת 1956, בוטחה לטענתה, במסגרת שלוש פוליסות שהוציאה הנתבעת, כדלקמן:
פוליסת ביטוח חיים
"מניב", שמספרה 310422001, ותחילתה מיום 1.6.1994, הכוללת בין היתר, ביטוח בגין נכות עקב תאונה, וביטוח משלים המכונה
"מרפא". ע"פ הפוליסה, ישולם למבוטח פיצוי חד פעמי בסך 20,000 ש"ח, עם קרות האירוע הביטוחי, וכן ישולם פיצוי חודשי בסך 1,500 ש"ח בחודש, מקרות האירוע הביטוחי, בגינו נגרם
"אי-כושר עבודה מוחלט", המוגדר בנספח לפוליסה:
"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק, כמפורט בהצעה, עד אותה מחלה או תאונה, שבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, זאת - למשך תקופה העולה על שלושה חודשים, (להלן "התקופה"). כנקוב בדף פרטי הביטוח".
פוליסת
"עוגן משולב", הכוללת פיצוי בגין אבדן כושר עבודה, שתחילתה ביום 1.3.1996, ומספרה 347016008. הפוליסה כוללת הוראה בדבר תשלום פיצוי בסך כ-3,000 ש"ח לחודש, עם קרות מקרה ביטוח, הגורם
"אי-כושר עבודה מוחלט", שהגדרתו בפוליסה האמורה, זהה להגדרה המפורטת לעיל בפוליסת
"מניב".
פוליסת
"מניב" נוספת, שמספרה 315731000, וגם מועד תחילתה - 1.6.1994. פוליסה זו זהה מבחינת הכיסוי הביטוחי לפוליסת
"מניב" מספר 310422001, ולטענת הנתבעת כמפורט להלן, אינה מצטברת לפוליסה האמורה, אלא למעשה מדובר באותה פוליסה, שמספרה השתנה לאחר שבוצעו בה תיקונים מסוימים, כאשר בהמשך, לטענת הנתבעת, גם בוטל נספח אי הכושר בפוליסה זו.
הפוליסות כוללות החרגה, לפיה:
"החברה לא תהיה חייבת בשחרור מתשלום פרמיות ותשלום פיצויים חודשיים, לפי נספח זה, אם אי הכושר המוחלט לעבודה אירע בתקופה שמתחילת ההריון ועד סוף החודש השלישי אחרי הלידה ונגרם במישרין או בעקיפין כתוצאה מסיבוכים הקשורים בהריון או בלידה, למעט שמירת הריון כמפורט להלן".
במסגרת הצעת הביטוח, על בסיסה נכרתה פוליסת
"מניב", הוגדר מקצועה של התובעת כ
"מנהל עסקים", ועיסוקה בפועל הוגדר
"ניהול משתלת צמחים". בהצעת הביטוח שמילאה התובעת, לפוליסת
"עוגן משולב", הוגדר מקצועה
"משתלת צמחים", ועיסוקה בפועל -
"כנ"ל".
3. התובעת טענה, כי במהלך השבוע ה-35 להריונה, אובחנה הפרעה בתפקוד לבה. לטענתה, אובחנה אז לראשונה כסובלת מהפרעה בתפקוד הלב, אלא שעוד קודם ההריון סבלה מתסמינים של המחלה - קוצר נשימה ופלפיטציות. לטענת התובעת, מספר ימים לאחר לידת בתה, שבה לביה"ח, כאשר היא סובלת מקשיי נשימה, הפרעה בקצב הלב וכאבים בחזה ובגב. בהמשך, אובחנה כסובלת מאי ספיקת לב - C.P.M Prepartum. התובעת הגישה למל"ל תביעה לתשלום קצבת נכות כללית, ובהחלטת הועדה נקבע, כי המחלה גרמה לה לנכות בשיעור 100% לצמיתות.
לטענת התובעת, נפגע תפקודה באופן קשה, והיא סובלת ממגבלות רבות בביצוע עבודות היומיום והטיפול בבתה, נבצר ממנה לשוב לעבודתה הקודמת, כמנהלת משתלה, והיא מתפרנסת מהפעלת חנות פרחים שבבעלותה. התובעת טענה לענין זה, כי עבודתה בחנות הינה
"...עבודה קלה מאוד ואינה כרוכה במאמץ פיזי כלשהו", וכי היא נזקקת לעזרה צמודה של עובדת.
התובעת פנתה אל הנתבעת, בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח, במהלך חודש יוני 2000, וביום 26.9.2000 דחתה הנתבעת את התביעה, בהסתמך על ההוראה, המחריגה מתחולת הפוליסה אי כושר שנגרם עקב סיבוכים הקשורים בהריון ובלידה.
לטענת התובעת, היא הוכיחה את אי הכושר הנטען, ועל כן, רובץ על הנתבעת הנטל להוכיח, כי מצבה של התובעת נגרם כתוצאה מסיבוכים הקשורים בהריון או בלידה. לטענתה, דחתה הנתבעת את התביעה, מבלי שהוכח קשר סיבתי בין מחלת התובעת ובין סיבוכים הקשורים להריון או ללידה. לטענת התובעת, הוכח כי מחלתה נובעת מבעיה תורשתית, ואינה קשורה כלל להריונה.
התובעת טענה אפוא, כי היא זכאית לתשלום תגמולי ביטוח, בגין שלוש הפוליסות, ולחילופין - אם תתקבל טענת הנתבעת לענין זהות פוליסות "מניב" שהוציאה - בגין שתי פוליסות. הסכום הנתבע עמד על 314,904 ש"ח, נכון למועד הגשת כתב התביעה המתוקן. ביחס לסכום זה, נתבעה ריבית מיוחדת ע"פ סעיף 28.א לחוק חוזה הביטוח. כן נתבעו, סעד הצהרתי בדבר חלות הפוליסות וזכאות התובעת על פיהן, ושחרור מתשלום פרמיות, בהתאם להוראת הפוליסות.
התובעת הגישה בהמשך, חוות דעת מומחה בתחום הקרדיולוגי, פרופ' אברהם כספי, שהינו אחד הרופאים שטיפלו בתובעת. יצוין ויודגש - המומחה לא קבע בחוות דעתו, את שיעור נכותה של התובעת, וחוות דעתו עסקה בעיקר בטענת הנתבעת, לפיה נבעה המחלה מסיבוכים בהריון או בלידה.
המומחה קבע, כי התובעת סובלת מתסמונת קרדיומיופתיה גודשת מורחבת, (קג"מ). בהסתמך על מסמכים רפואיים שהונחו לפניו, לרבות מכתבה של פרופ' ורדיאלה מינר, מן המרפאה לייעוץ גנטי בביה"ח הדסה, ועל בירור שנערך לדבריו, ואשר העלה, כי אביה ודודה של התובעת, אובחנו כסובלים מתסמונת קג"מ, קבע המומחה:
"בנתונים אלה סביר מאוד להניח כי הפגיעה בלבה של גב' כהן התרחשה טרם הריונה ולמעשה התגלתה במלוא חומרתה לאחר הלידה, תהליך פיזיולוגי קשה אשר חושף פגמים במערכות שונות בעיקר במערכת הקרדיווסקולרית. כלומר תהליך ההריון והלידה של גב' כהן לא גרמו - לתסמונת הקרדיומיופטיה הגודשת מרחבת אלא חשפו מצב קיים - גנטי אשר היה קיים טרם ההריון. סביר מאוד להניח כי גם ללא הריון היתה מתפתחת תסמונת קג"מ אצל גב' כהן ומביאה אותה למצב של נכות קשה בגין מחלה זו".
יצוין עוד, כי התובעת לא הגישה חוות דעת מומחה, בתחום הרפואה התעסוקתית.
4. הנתבעת טענה, בין היתר, כי התביעה התיישנה מחמת הגשתה למעלה מ-3 שנים לאחר שהתרחש מקרה הביטוח, ביום 1.4.2000. הנתבעת טענה כאמור, כי פוליסת
"מניב" החדשה, החליפה את פוליסת
"מניב" המקורית. כן טענה, כי בהמשך, עם כריתת פוליסת
"עוגן משולב", בוטל הנספח המבטיח פיצוי חודשי בגין אי כושר, בפוליסת
"מניב", וזאת לבקשת התובעת, במכתבה אל הנתבעת מיום 31.1.1996 (
נ/5).
הנתבעת הכחישה את טענות התובעת לענין מצבה הרפואי, ולענין הפגיעה בכושר עבודתה. לענין זה טענה הנתבעת, כי התובעת לא איבדה כלל את כושר העבודה שלה, ולחילופין, לא נגרם לה אובדן כושר עבודה בשיעור של 75%, ולא נבצר ממנה לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתה, הכשרתה וניסיונה. הנתבעת הדגישה, כי התובעת עובדת בפועל, חרף מחלתה.
הנתבעת טענה, כי התובעת לא הרימה את הנטל להוכיח טענתה, בדבר אי הכושר שנגרם לה, משלא הגישה חוות דעת מומחה ברפואה תעסוקתית, וכאשר המומחה מטעמה, התייחס רק לשאלת הקשר הסיבתי בין מחלתה ובין סיבוכי הריון או לידה.
הנתבעת שבה וטענה, כי ככל שנגרם לתובעת אי כושר לעבודה, הרי שהוא תוצאה של סיבוכי הריון או לידה. הנתבעת הגישה לענין זה, חוות דעת מומחה מטעמה - הקרדיולוג, ד"ר טובי רסין. המומחה חלק על מסקנות המומחה מטעם התובעת, פרופ' כספי. לדבריו, אין כל תיעוד התומך בטענה, לפיה סבלו אביה או דודה ממחלה דומה, ועל כן, לא ניתן להניח, כי המדובר במחלה שהגורם לה הינו תורשתי. בסיכום חוות הדעת, סקר המומחה, את תוצאות הבדיקות שעברה התובעת במהלך הריונה, ולאחר הלידה, ובהסתמך על הממצאים מאותן בדיקות קבע:
"כפי שעולה מן המסמכים הגברת כהן שנה סובלת כיום מאי ספיקת לב. מעיון בתיקה הרפואי עולה בברור כי אי ספיקת לב זו הופיעה במהלך הטרימסטר השלישי של ההריון או בשבוע הראשון שלאחר הלידה. במהלך ההריון תפקוד ליבה היה תקין לחלוטין כפי שמלמדת בדיקת האקו לב שבוצעה בה בחודש נובמבר 1999 או בסמוך לכך. אין לי כל ספק כי מדובר באי ספיקת לב שהיא סיבוך של ההריון או הלידה".