פסק-דין בתיק ה"פ 000923/01

מבוא

1.         עניינה של תובענה זו בבקשתו של המבקש, יוסף צוק (להלן: " צוק"), טייס בגמלאות שעבד בחברת אל-על נתיבי אויר לישראל בע"מ (להלן: " אל-על"), להצהיר על שניים אלה:

א.         כי הינו חבר במשיבה מס' 2, עמותת ותיקי אל-על בגמלאות (להלן: "העמותה").

ב.         כי הינו זכאי להיחשב מבוטח במסגרת הפוליסה לביטוח רפואי וסיעודי קבוצתי לגמלאי אל-על שהוצאה על-ידי המשיבה מס' 1, הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (להלן: " פוליסת הגמלאים" ו" הפניקס" לפי העניין), ומשכך ממילא הנו מבוטח על-ידי המשיבה מס' 3, כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: " כלל"), הממשיכה כיום את הביטוח שבוצע בזמנו על-ידי הפניקס. 

עיקר הגנתן של המשיבות נסמכת על הטענה לפיה מאחר שצוק לא הצטרף במועד כחבר בעמותה, ולא הודיע בתוך תקופת הזכאות של 60 יום מעת פרישתו לגמלאות על רצונו להמשיך את הביטוח הרפואי והסיעודי הקבוצתי שבו היה מבוטח כעובד באל-על טרם פרישתו לגמלאות (להלן: " פוליסת העובדים"), הוא אינו ממלא אחר התנאים לזכאות להמשך כיסוי ביטוחי בפוליסת הגמלאים, ומשכך לא קמה זכותו לסעדים הנתבעים על ידו.

פוליסת העובדים צורפה כנספח א' לתצהירו של צוק ופוליסת הגמלאים צורפה כנספח א' לתצהירים מטעם העמותה.

רקע עובדתי

2.         צוק החל עבודתו באל-על ב-1/1/64 ופרש בתאריך 28/5/99 מחמת גילו (ראו ת/2).

בסמוך לפרישתו, חלה צוק בסרטן הערמונית ונדרש לטיפולים רפואיים בארה"ב.

במהלך עבודתו באל-על, היה צוק מבוטח על-ידי הפניקס בפוליסת העובדים.

פוליסה זו קובעת את זכותו של עובד הפורש לגמלאות להמשיך את הכיסוי הביטוחי במסגרת פוליסת הגמלאים, כדלהלן:

"11.4. עובד אל על אשר פרש לגימלאות יהיה זכאי להמשיך את הביטוח במסגרת הפוליסה לגמלאים אך ורק באמצעות עמותת גמלאי אל על אם יודיע על כך בכתב למבטח בתוך 60 יום מיום פרישתו לגימלאות ויסדיר את פרעון דמי הביטוח עפ"י הנהוג אצל המבטח." (ההדגשות שלי- ע.ב.)

בסעיף 11.3 לפוליסת הגמלאים נמצא הוראה זהה.

הן פוליסת העובדים והן פוליסת הגמלאים של הפניקס, נעשו באמצעות סוכנות הביטוח רובינשטיין-מור (להלן: " סוכנות הביטוח"): פוליסת העובדים נעשתה עבור אל-על, ופוליסת הגמלאים נעשתה עבור העמותה.

3.         סעיף 2.1.17.2 בפרק ההגדרות שבפוליסת הגמלאים מלמד כי קיימים שני מסלולים נפרדים בהם ניתן לעבור מפוליסת העובדים לפוליסת הגמלאים, ככל שמדובר במי שביקשו להיות מבוטחים בפוליסת גמלאים לתקופה שראשיתה מ- 1/1/98, שהיא הרלוונטית לענייננו שכן התובע פרש מאל-על רק ב- 1999 כזכור.

ככלל נאמר שם כי החל מיום 1/1/98 כל חבר בעמותה זכאי להיות מבוטח בפוליסת הגמלאים, בכפוף למילוי טופס הצהרת בריאות וחתימה על גביו. מסלול זה הינו מסלול של "הצטרפות" לפוליסת הגמלאים. המסלול האחר הוא מסלול "ההמשכיות" אשר לגביו נאמר בסיפא לסעיף 2.1.17.2 הנ"ל:

"על אף האמור לעיל עובד אל על אשר מבוטח בפוליסה לביטוח רפואי/סיעודי לעובדי אל על יהיה רשאי להמשיך את הכיסוי הביטוחי במסגרת ביטוח זה ללא הצורך במילוי הצהרת בריאות ותקופת אכשרה." (ההדגשות שלי- ע.ב.)

כאשר קוראים את סעיף 11.3 לפוליסת הגמלאים ביחד עם האמור לעיל, נמצא כי עובד אל-על אשר מבוטח בפוליסת העובדים יכול להמשיך לפוליסת הגמלאים בלא צורך למלא טופס הצהרת בריאות ובתנאי שהוא עומד בדרישות שבסעיף 11.3 לפוליסת הגמלאים, הזהה, כפי שכבר צויין, לסעיף 11.4 לפוליסת העובדים שצוטט לעיל.

וזאת יש לומר: הנפקות והחשיבות להבחנה בין המסלולים נעוצה בטופס הצהרת הבריאות (להלן: "הצהרת בריאות", נספח ג' לתצהירה של גב' פרידה כהן מטעם העמותה): לפי ס' 2(ב) לטופס זה, כאשר חותמים על הצהרת בריאות, הכיסוי הביטוחי לא יחול על מחלות של המבוטח אשר היו קיימות כבר בעת ההצהרה.