נימיץ נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ - פסקדין

החלטה

התובעת היא מבוטחת של הנתבעת. ארע מקרה ביטוח והתובעת ביקשה לקבל את סכום הביטוח. הנתבעת דחתה את דרישתה בטענה שהתובעת לא גילתה פרטים על "סחרחורות וחוסר יציבות" שקדמו לכריתת חוזה הביטוח. כמו כן ביטלה הנתבעת פוליסת סיעוד של התובעת.

התובעת הגישה תביעה וכתב הגנתה העלתה הנתבעת טענות חדשות שלא עלו במכתב הדחיה, ובהן טענות על הסתרת בעיות שמיעה וכוונת מרמה. בקשת התובעת היא למחיקת סעיפים אלו מכתב הגנתה של הנתבעת משום שלא נכללו במכתבי הדחיה שנשלחו לה טרם הגשת התביעה.

לאחר שמיעת טענות הצדדים מצאתי כי בהתאם להוראות המפקח על הביטוח ושוק ההון ולפסק דינו של בית-המשפט העליון ברע"א 10641/05 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין [4.5.06] יש לקבל את הבקשה ולהורות על מחיקת טענות חדשות שנטענו בכתב ההגנה.

הרקע לתביעה ותוכן מכתבי הדחייה

התובעת, מורה במקצועה, היא מבוטחת של הנתבעת. ב-1997 רכשה ביטוח סיעודי במסגרת פוליסה קבוצתית של מבוטחי קופת חולים כללית וב-2000 רכשה ביטוח נוסף לאובדן כושר עבודה עקב תאונה או מחלה.

התובעת טוענת כי החלה סובלת מירידה משמעותית בשמיעה, עד כדי חרשות באוזן אחת וכבדות שמיעה באוזן השנייה. לטענתה בעיית השמיעה מונעת ממנה להמשיך בעבודתה כמורה. רופאה תעסוקתית קבעה ב-2011 כי אינה יכולה להמשיך בעבודתה וב-2012 פוטרה ממנה.

ב-1/12/11 פנתה התובעת לנתבעת בדרישה לקבל פיצוי בשל אובדן כושר העבודה. לטענת התובעת רופאה מטעם הנתבעת אישרה את מצבה הרפואי, אולם מסמך זה לא הוצג.

ב-5/3/12 דחתה הנתבעת את דרישת התובעת במכתב מפורט ובו טענה שתי טענות – האחת, מצב התובעת אינו מצדיק אבדן כושר העבודה לפי הפוליסה שכן היא "כשירה לעבוד בהיקף חצי משרה בהוראה פרטנית ... ואף לעסוק במשרה מלאה בכל עיסוק שאינו כרוך בחשיפה לרעש מזיק"; השנייה, עיון בתיקה הרפואי של התובעת לימד כי התובעת הסתירה מהנתבעת שהיא סובלת מ"סחרחורות והפרעה ביציבה" ו"לו היית עונה בהתאם למצבך הרפואי האמתי, הרי שבהתאם לנהלי החיתום בחברתנו לא היית מתקבלת כלל לביטוח".

ב-1/5/12 הודיעה הנתבעת לתובעת על ביטול פוליסת הסיעוד מאותם טעמים, היינו – משום שהתגלה שהתובעת סבלה "מסחרחורות והפרעות ביציבה" טרם הצטרפותה לביטוח ולו הייתה מדווחה על מצבה הרפואי לאמיתו "לא הייתה מאושרת הצטרפותך לביטוח שבנדון".

ב-7/8/12 שלחה הנתבעת לתובעת מכתב שלישי במספר, ובו נדחתה בקשתה לעיון חוזר במקרה ונמסר לה כי "מבדיקה חוזרת בתיק הרפואי ומחוות דעתו של יועצנו הרפואי עולה כי סבלת מהבעיות הרפואיות שצוינו במכתבי טרם הצטרפותך לפוליסה שבנדון...".

הנה-כי-כן, עובר לתביעה העלתה הנתבעת שתי טענות בלבד – שהתובעת אינה עומדת בתנאי הפוליסה ושהתובעת הסתירה מצב של סחרחורת וחוס יציבה, ואם היתה מגלה אותו לא הייתה מתקבלת לביטוח.

התביעה, כתב ההגנה והבקשה

התובעת הגישה תביעתה, והנה בכתב ההגנה טענה הנתבעת טענות שלא נטענו במכתבי הדחייה. לטענתה התובעת פעלה בכוונת מרמה משום שהסתירה שסבלה מ"מבעיות קשות בשמיעה באוזן ימין עוד מילדותה". הנתבעת הוסיפה וטענה כי קיים קשר סיבתי בין מצב התובעת לפני כריתת חוזה הביטוח לבין הבעיה ממנה היא סובלת כיום. טענות נוספות שלא נטענו במכתבי הדחיה הן שהתובעת לא הוכיחה את מצבה הרפואי שכן לא הגישה חוות דעת ושהפיצוי כפוף לתנאי הפוליסה.

התובעת טוענת כי הואיל וטענות אלו לא נזכרו במכתבי הדחייה התובעת מנועה מלהעלותן כעת. הנתבעת מתנגדת לבקשה ולטענתה מדובר בטענות שהן בליבת המחלוקת והכיסוי הביטוחי.

דיון והכרעה

התשתית המשפטית בסוגיה זו ידועה ונפרשה בעשרות החלטות שיפוטיות בכל הערכאות. החל מ-9/12/98 פרסם המפקח על הביטוח ושוק ההון במשרד האוצר שורת הנחיות המחייבות מבטח למסור למבוטח, בכתב ובהזדמנות הראשונה, את מלוא עמדתו, לרבות כל הנימוקים לדחיית תביעת המבוטח. הנחיות המפקח על הביטוח נועדו לאזן את חוסר השוויון המובנה שבין המבטחת למבוטח, שכן, כפי שתיאר זאת כב' השופט חשין – "חברת הביטוח והמבוטח-בכוח אין הם שווי כוחות: זו מן הנפילים והוא מקטני ארץ. וקטני ארץ, חכמים מחוכמים ככל שיהיו, אין בכוחם לעמוד כנגד הנפילים. וזו הדרך לכריתתו של חוזה ביטוח" רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד(3),303 [1996]). לפיכך, ועל מנת להבטיח שהמבטחת תפעל בתום לב ותמנע מהתשת המבוטחים, נדרת חברת הביטוח לבצע בירור מוקדם ומקיף כבר בשלב הפניה, לברר את כל הנסיבות הקשורות לתביעת המבוטח ולפרטן בפני המבוטח. כך יוכל המבוטח לכלכל צעדיו ולהגיש תביעתו באופן ראוי וכך ימנעו גם תביעות סרק. בתי המשפט הוסיפו וקבעו כי הסנקציה על אי-קיום החלטת המפקח היא שהמבטח לא יוכל להעלות בכתב הגנתו נימוקים שלא פרש אותם במכתב הדחייה למבוטח. הדברים כולם פורטו בהרחבה בהחלטת בית-המשפט העליון בפרשת אסולין לעיל, ובימים אלו ממש בהחלטתה המפורטת של כב' השופטת חדווה וינבאום-וולצקי בת"א 47491-05-12 אחים שגראוי ייזום ובניה בע"מ נ' הראל (13.11.13). וראו גם ירון אליאס, דיני ביטוח (מהדורה שניה, 2009) מעמ' 897).

אכן, קיימים גם חריגים ליישומה של החלטת המפקח – למשל: מקום בו התגלו עובדות חדשות שלא ניתן היה לבררן בעת מכתב הדחיה; כשקבלת התביעה תקנה סעד שלא היה מבוטח בפוליסה; או כשהתובע כלל לא הוכיח את עצם קיומו של מקרה הביטוח (פרשת אסולין; בש"א(חיפה) 12838/02 הכשרת הישוב נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ [2002; בת"א 46079-05-11 עובד נ' הכשרת הישוב [2012]; ת.א 399330-07-10 ויסברג נ' הראל [2010]) – ברם, מדובר בחריגים ספציפיים כאשר הכלל מטיל את נטל הבדיקה והפירוט על חברת הביטוח.

נשוב לענייננו ונמצא כי צודקת התובעת בטענותיה.

התובעת פנתה לנתבעת וזו ערכה בירור מקיף של תיקה הרפואי במשך מספר חודשים (מדצמבר 2011 עד מרץ 2012) ובהמשך בדקה את התיק פעם נוספת (באוגוסט 2012). לאחר כל אלה העלתה הנתבעת – באופן עקבי ובשלושה מכתבים שונים – שתי טענות בלבד, שהתובעת אינה זכאית לפיצוי בגין אבדן כושר עבודה בהתאם לפוליסה, ושהתובעת הסתירה בעיות רפואיות של "סחרחורות והפרעות יציבה" שאם היתה מגלה אותם לא היתה מתקבלת לביטוח. הנתבעת לא טענה כי התובעת פעלה בכוונתה מרמה – דבר שיש לו השלכות מהותיות מבחינת חוק חוזה הביטוח – לא הזכירה בעיות שמיעה קודמות, ולא טענה לקיומו של קשר סיבתי בין מצב התובעת לפני כריתת חוזה הביטוח לבין מצבה הנוכחי.