א' נ' מכבי שירותי בריאות ואח'

מבוא

1. האם נפלו פגמים בהחלטות וועדות החריגים של קופת החולים אשר דנו בבקשת התובע לאשר לו מימון תרופה מסויימת; האם קיימות בענייננו נסיבות אשר בעטיין יתערב בית הדין בהחלטת ועדת החריגים לאשר את מימון התרופה המבוקשת רק ממועד מסויים ולא ממועד מוקדם יותר ומהו הסעד הראוי בנסיבות כגון דא. אלה עיקר השאלות שהונחו לפתחו של בית הדין ובהן עלינו להכריע.

2. התביעה דנן, בגלגולה הנוכחי, הינה תביעה כספית להשבת סכומים אותם שילם התובע בעבר בגין טיפולים בתרופה KEYTRUDA (להלן - קיטרודה או התרופה), עד שהחלה הנתבעת לממן עבור התובע את הטיפולים.

3. הצדדים חלוקים בשאלת המועד אשר ממנו על קופת החולים להתחיל לממן לתובע את התרופה המבוקשת. התובע טוען כי בנסיבות הענין יש מקום להתחיל במימון התרופה החל ממועד פנייתו לראשונה לקופת החולים בבקשה לקבל את הטיפול (יום 18/5/16), קרי בפועל לממן את התרופה החל מהטיפול הראשון אותו נטל ביום 25/5/16. הנתבעת טוענת מנגד כי החלטת ועדת החריגים מיום 28/9/16 לאשר את התרופה רק מיום 26/9/16, מועד בו לטענתה הוכחה לראשונה יעילות טיפולית פרטנית, ואילך הינה החלטה סבירה ומשכך אין מקום שבית הדין יתערב בה.

4. להשלמת התמונה נציין כי עלותה של כל מנת תרופה לתובע הינה כ- 25,200 ₪ ועד הפניה הראשונה לבית הדין בבקשה לצו עשה זמני נשא התובע במימון עצמי בעלות של חמישה טיפולים (במועדים: 25/5/16, 15/6/16, 6/7/16, 31/7/16 ו- 21/8/16) ובסך כולל של 125,889 ₪.

   רקע עובדתי

5. הנתבעת 1 (לעיל ולהלן - מכבי או הקופה) הינה קופת חולים כמשמעותה בסעיפים 24 ו-25 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד 1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות ממלכתי).

6. הנתבעת 2, מדינת ישראל-משרד הבריאות (להלן - המדינה) הינה נתבעת פורמלית. בהסכמת הצדדים ניתן למדינה פטור מהתייצבות לדיונים, לאחר שלא הגישה עמדה בנושא הזכאות להחזר הוצאות טיפולים בהם נשא התובע עובר למימון הטיפול ע"י הקופה והודיעה כי היא משאירה את הסוגיה לשיקול דעת בית הדין.

7. התובע, יליד 1952, נשוי ואב ל-4 ילדים אובחן בשנת 2012, או בסמוך לכך, כחולה בסרטן ראש צוואר.

8. התובע מיצה את הטיפולים הכלולים למצבו בסל שירותי הבריאות, כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן - סל הבריאות או הסל).