החלטה בתיק ת"א 15448-01-11

1.                 הצדדים הגיעו להסדר דיוני, שהוגש לאישור בית המשפט ביום 27.1.13. במסגרת ההסדר הוסכם על גובה הנזק, למעט הנזק בגין הוצאות רפואיות, שהצעתי עמדה על סך 190,000 ש"ח.

על מנת לפתור המחלוקת, הוסכם כי בית המשפט יפסוק בסוגיה זו לפי סעיף 4 (ג)  לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים התשל"ה-1975, לאחר שהצדדים יגישו סיכומיהם בכתב בסוגיה זו, כאשר ההחלטה תינתן ללא נימוקים ולאחר קביעת הסכום, יוגש הסדר פשרה מפורט. על פי הסדר זה הגישו הצדדים סיכומיהם.

2.                 התובע טען כי בעקבות התאונה נקבעה לו נכות בתחום האורטופדי בשיעור של 56% לצמיתות ו- 20% בתחום הפסיכיאטרי. בעקבות התאונה עבר התובע מספר ניתוחים, אושפז בבית לוינשטיין, שם עבר הליך שיקום ארוך, ומצוי במעקב אצל אורטופדים שיקומיים, אשר המליצו לו על טיפול פיזיוטרפי והידרותרפי כדי למנוע החמרה במצב ובנסיון להביא להטבה.

התובע מקבל טיפול תרופתי בתחום הנפשי, משככי כאבים וזקוק לטיפול פסיכיאטרי ופסיכולוגי.

3.                 המחלוקת בין הצדדים נוצרה לאור המכתב שהציג ב"כ הנתבעים, לפיו נפגעי תאונות דרכים זכאים למימון השירותים הקיימים בתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994, (להלן: " החוק") מקופת חולים לה הם משתייכים. בעקבות זאת פנה התובע לקופת חולים כדי לבחון את זכאותו וזכויותיו. הובהר לו כי הוא זכאי להחזרים, כמפורט במכתב של הממונה על פניות הציבור, המפרט את זכויותיו וממנו נלמד כי לא כל השירותים הרפואיים להם הוא נדרש, מכוסים על ידי קופת החולים.

4.                 הנתבעים טענו כי לא ניתן להסתמך על מכתב הממונה לפניות הציבור בקופת חולים כללית ויש לבסס התביעה על החוק והפסיקה.

עוד נטען כי התובע לא הוכיח ששילם עבור טיפולים רפואיים כלשהם ובניגוד לעמדת התובע, לא ניתן ללמד מהחוק, כי קיימת הגבלה על מספר הטיפולים הפיזיותרפיים להם הוא זכאי, כמפורט בסעיף 22 לתוספת השניה, והממונה על פניות הציבור, במכתבה, עליו סומך התובע אינה מתייחסת לכן. ההגבלה על מספר הטיפולים רלוונטית רק למי שאין צורך רפואי מיוחד בטיפולים מסוג זה.

באשר לטיפולים הנפשיים נטען, כי למעלה מ-3 שנים לאחר התאונה - לא הוכיח התובע כי נגרמו לו הוצאות בגין טיפולים אלה והוא מטופל במסגרת הקהילה. מה גם שלא הוכח הצורך בהמשך טיפול פסיכיאטרי בעתיד וגם אם נדרש הוא להם, מצויים טיפולים אלה, הן בתוספת השניה והן בתוספת השלישית לחוק ובאחריות קופת חולים ולא באחריות הנתבעת.

בנוסף נטען, כי עמדת משרד הבריאות היא "שאין לפצות בגין שירותים הנכללים במסגרת התוספת השלישית בכל הנוגע לתביעתו של נפגע תאונת דרכים".

5.                 לאחר ששקלתי את הטענות המפורטות והממצות של הצדדים אני קובעת כי בגין הוצאות רפואיות ישולם לתובע סכום של 125,000 ש"ח.

הצדדים יגישו הסדר מפורט תוך 7 ימים.

ניתנה היום,  כ"ה אדר תשע"ג, 07 מרץ 2013, בהעדר הצדדים.