1. זהו ערעור על החלטת קצין תגמולים מיום 7.2.05 ולפיה ההפרעה בברכיים ובעמוד שדרה צווארי מהם סובל המערער החמירו חלקית בתקופה ועקב השרות כאשר שיעור ההחמרה הנזקף על חשבון השרות הינו מחצית מדרגת הנכות הכוללת, קרי החמרה של 50%.
2. המערער נולד ביום 1.1.1977. המערער החל את שרות החובה באפריל 1996 בפרופיל 97 והמשיך לשרות קבע באפריל 1999. המערער שירת כטכנאי מזל"ט בחיל האוויר. על פי תצהירו, בשנת 1999 החל להרגיש בכל פעם שהיה מתכופף, נעילות של ברך ימין המלוות בכאבים חזקים ובחודש דצמבר 1999 בוצעה ארתרוסקופיה בברך ימין ונמצא קרע במיניסקוס. בחודש מרץ 2003 החל לחוש כאבים ברגל ימין וגם ברגל זו עבר ניתוח דומה לזה שבוצע ברגל שמאל. בחודש יולי 2005 תוך כדי ביצוע פעולות אבטחת ישובים במסגרת השרות הצבאי הופנה למיון עקב כאבים קשים בעורף וכן כאבים בידיים שלוו בתחושת רדימות. בשל החרפת מצב צווארו בהמשך, הורד הפרופיל של המערער ל-45 בחודש ספטמבר 2005. סופו של דבר שהמערער השתחרר מן הצבא בחודש פברואר 2006.
3. המערער טוען כי פעילותו כטכנאי מזל"טים היא שגרמה לבעיותיו הרפואיות הנ"ל. המערער תיאר בתצהירו כי כל היום כרע על הברכיים לעיתים אף עשרות פעמים ביום במסגרת עבודתו על המזל"ט. עוד ציין המערער כי המוסך בו נמצאים המזל"טים סגור על ידי ארבע דלתות מתכת כבדות מאוד, כאשר כל דלת שוקלת להערכתו בסביבות 200 ק"ג, אותן נדרש לדחוף הצידה על מנת לפתחן. כדי לפתוח ולסגור את הדלתות שהיו ישנות נדרש המערער להפעיל כח רב תוך שראשו רכון כלפי מטה. לטענתו נדרש לפתוח את הדלתות מספר פעמים ביום ולעיתים אף מעל 10 פעמים. גם גרירת המטוס נעשתה בצורה כזאת שהוא היה מכופף את הגב ב-90 מעלות לקרקע ומסתכל עם הראש קדימה. הגרירה נעשתה כמה פעמים ביום בממוצע, כאשר המטוס הינו כבד ביותר. מרחקי הגרירה השתנו בין כמה מטרים בודדים לכמה מאות מטרים. המערער ציין עוד כי נדרש הרבה פעמים לסחוב או לגרור דברים כבדים במיוחד כגון זרקורים השוקלים כ-100 ק"ג כל אחד, כאשר לרוב הפריטים הכבדים לא היו עגלות. עוד ציין המערער כי המזל"ט ורוב הציודים הנילווים לו נמצאים בגובה של כ-80-30 ס"מ מהקרקע לכן כמעט בכל דבר שעשה, הוא נדרש לכרוע ברך ולהפעיל לחץ מתמשך על הברכיים.
4. לאחר שהוגש הערעור הועדה שמעה הוכחות במהלכם נחקר המערער וכן נחקרו ד"ר פטיש, המומחית מטעם המערער וד"ר ראט, המומחה מטעם המשיב. עם תום ההוכחות ביקשו הצדדים להגיש ספרות רפואית נוספת ותגובה לספרות הזו וכך אכן היה. לאחר הגשת כל המסמכים הוגשו סיכומים.
הנכות בברכיים
5. ד"ר ראט הכיר בקשר של החמרה בשיעור 50% בין כאבי הברכיים לבין השרות. בחוות דעתו הראשונה ציין ד"ר ראט, כי לא היתה חבלה קודמת לתלונות על הכאבים בברכיים. עוד ציין ד"ר ראט כי המערער סובל מורוס דו צדדי בברכיים, המהווה גורם סיכון לקרע מיניסקוס מדיאלי ללא חבלה. מאידך אופי עבודתו גם הוא עשוי להוות גורם סיכון לכאבי ברכיים ולכן הכיר בנכותו בשיעור 50%.
6. ד"ר פטיש כתבה בחוות דעתה כי בבדיקתה מצאה כי התובע סובל מוארוס קל (8 מעלות) בשתי הברכיים. עוד היא ציינה כי בסעיפי הליקוי של המערער כאשר גויס לשרות צבאי צוין כי "יש לו רגלי O ורגל שטוחה וכן קיפוזיס קלה". עוד כותבת ד"ר פטיש כי המערער התגייס כשהוא בריא ללא תלונות על כאבי ברכיים וכי בתפקידו שהה ממושכות בתנוחות לא נוחות ובמאמץ. ד"ר פטיש כתבה לענין חוות דעתו של ד"ר ראט כך:
"
אני מסתייגת מקביעתו של ד"ר ראט כי וארוס דו צידי בברכיים מהווה גורם סיכון לקרע במיניסקוס מדיאלי... גם אם מנח וארוס של הברכיים מלווה סיכוי גבוה יותר להתפתחות שינויים ניווניים בברך, הרי מדובר בקשר קלוש בלבד - בהנחה ששינויים ניווניים ספונטניים, טבעיים, בברכיים אינם שכיחים לפני שנות הארבעים, ובהיות מר יוסף בן 22 בלבד בתחילת תלונותיו, ההנחה כי היה סובל מבעיות ברכיים, בכל מקרה, גם לולא שירת בתנאים בהם שירת, היא קלושה מאוד ואין לה כל ביסוס עובדתי או ספרותי. לעומת זאת, כריעת ברך ממושכת, וכן כריעה וקימה לסירוגין, פעמים רבות ביום, יוצרת עומסים חוזרים ונשנים על המיניסקי של הברך. עומסים חוזרים ונשנים הכרוכים בכפיפת הברך ידועים גם כגורם למחלה פטלופמורלית של הברך. היות ועבודתו של מר יוסף בוצעה כמעט תמיד בברכיים כפופות כולל קימה והתכופפות חוזרות ונשנות מדי יום, הרי שיש לראות בכפיפת הברכיים גורם וודאי לתלונותיו ולא גורם להחמרה בלבד".
7. ד"ר ראט בתגובתו לחוות הדעת של ד"ר פטיש ציין כי בסיפא של חוות הדעת שלו הוא מציג מקורות ספרות המצביעים באופן חד וברור כי לציר מכני לא תקין וספציפית לוארוס של הברך קשר ישיר לקרע של המיניסקוס המדיאלי. עוד ציין ד"ר ראט כי וארוס של 8 מעלות, שציינה ד"ר פטיש הינו סך כל סטיה של 17-15 מעלות מהמנח התקין, שזו סטיה ניכרת ולא סטיה קלה. המאמרים שצירף ד"ר ראט הם Prospective Evaluation of 1485 Meniscal Tear Patterns in Patients With Stable Knees (להלן: "
המאמר של מתקלף"); Axial alignment of the lower limb in patients with isolated meniscal tear (להלן: "
המאמר של טקאשי").
8. בעקבות אותם מאמרים שצירף ד"ר ראט לתגובתו הגישה ד"ר פטיש השלמה של חוות הדעת והתייחסות למאמרים של ד"ר ראט. בהשלמת חוות הדעת היא מציינת שהמאמר של טקאשי מסיק שמנח וארוס של הברכיים תורם לעומס המוטל על הברכיים, ועומס זה גורם לתהליך ניווני במיניסקוס ועל רקע זה עלולים להתפתח קרעים במיניסקוס המדיאלי. אולם לטענת ד"ר פטיש כל מה שהוכח הוא כי מנח וארוס מהווה גורם סיכון להתפתחות שינויים ניווניים במיניסקוס המדיאלי. עוד היא מציינת לענין המאמר של מטקלף כי המאמר מצא אחוז גבוה יותר של אנשים בעלי מנח וארוס בברכיים בחולים מבוגרים עם קרע במיניסקוס. לטענת ד"ר פטיש המאמר אינו רלוונטי משום שהמערער הינו צעיר מגיל 40 ולכן הממצאים שהוצגו במאמר אינם מתאימים למערער. ד"ר פטיש גם צירפה לחוות הדעת מאמר של רולנד וחבריו כאשר היא כותבת שמטרתה בהבאת מאמר זה היא להוכיח כי משמעות זווית Q ומנח הפיקה כגורם למחלה פטלופמורלית לא הוכח, וכן מאמר נוסף של קוגון וחבריו שמצא הוכחה חזקה לכך ששהייה ממושכת במצב של כריעה או קריסה מהווה גורם סיכון להתפתחות אוסטאואראטריטיס בברכיים. כלומר, מחלת ניוונית של מפרק הפיקה/ ירך. לכן טוענת ד"ר פטיש כי אף אם מנח הוארוס של הברכיים תרם להתפתחות המחלה, הרי שהוא היה בגדר "גורם סיכון" או "גולגולת דקה" ולא גורם ישיר למחלה.
9. ד"ר ראט השיב לחוות הדעת של ד"ר פטיש ובה הוא חזר על עמדתו כי המאמר של טקאשי קובע כי מנח וארוס בברכיים מהווה גורם סיכון להתפתחות שינויים ניווניים במיניסקוס המדיאלי בברך ללא חבלה. אשר למאמר של קוגון וחבריו הרי שד"ר ראט סבור שהוא אינו רלוונטי מאחר ואינו עוסק בקרע במיניסקוס.
10. הוועדה מקבלת את עמדת המומחית מטעם המערער כי מנח הוארוס של המערער הינו "גורם סיכון" או "גולגלת דקה". אין חולק כי הקריטריון לקיום קשר סיבתי בין הפגימה לבין השירות הצבאי נבחן על פי הנסיבות הפרטניות של המקרה, ובכלל זה גם בעל "גולגולת דקה" הסובל מפגימה עקב שירותו הצבאי יזכה להכרה על פי החוק גם מקום שיש להניח כי חייל בעל כושר רפואי רגיל לא היה נפגע בפגימה דומה כתוצאה מתנאי שירות זהים (רע"א 6148/04
מופיד גת נ' קצין התגמולים, סעיף 8 (לא פורסם, 21.8.05) וגם רע"א 8348/04
פלוני נ' מ"י, סעיף 3 (לא פורסם, 3.7.05).
11. לפיכך, אנו קובעים כי הנכות בברכיים ממנה סובל המערער נגרמה על ידי שרותו הצבאי.
הנכות בצוואר
12. ד"ר ראט בחוות דעתו הראשונה בהקשר לצוואר כתב כי "בעת שרותו (אך בעת היותו בחופשה בביתו) הופיעו תלונות צוואר עם הקרנה ליד ימין. יש להדגיש את עובדת העדר חבלה לתלונות הברכיים והצוואר ורקע אנטומי... מאידך אופי עבודתו גם הוא עשוי להיות גורם סיכון לכאבי ברכיים וצוואר". ולכן המליץ להכיר גם בנכות בצוואר כהחמרה בשיעור 50%.
13. ד"ר פטיש בחוות דעתה ציינה כי בצילום נמצא כי קיימת פריצה דיסק אחורית שטוחה מרכזית בחוליה C6-7 משני הצדדים עם לחץ קל על השק הטקאלי והצרות פיתחי הפורמינות יותר מימין. עוד ציינה ד"ר פטיש כי מצאה פריצת דיסק זעירה גם בחוליה נוספת. על פי ד"ר פטיש הממצאים בצוואר אינם ממצא חבלתי חריף כגון שבר או פריקה, אלא נזק מצטבר לצוואר שהתפרץ ברגע מסוים. עוד מציינת ד"ר פטיש כי היות והמזל"ט נמוך, מתבצעת עבודתו של המערער במשך שעות רבות בכל יום כשצווארו רכון לפנים ובנוסף כללה עבודתו לפחות פעמיים שלוש בכל יום מאמץ ניכר שידיו מושטות לפנים, כדי לפתוח את דלתות המוסך. תלונותיו החלו בגיל צעיר מאוד יחסית ולא סביר שאדם בגילו יסבול מנזק צווארי דיסקוגני עד כדי צורך בטיפול ניתוחי, לכן קובעת ד"ר פטיש כי יש להכיר בפגימה בצווארו ככזו שנגרמה על ידי השרות הצבאי.
14. ד"ר ראט בחוות דעתו המגיבה מציין כי קביעת הקשר בין מחלת עמוד השדרה למקצועו של המערער הינה בספק רב וללא ביסוס עובדתי. ד"ר ראט טוען כי לא מצא בספרות הרפואית קשר מוכח בין סוג העיסוק של המערער למחלת עמוד שדרה צווארי ולכן הקביעה של ד"ר פטיש "מבוססת יותר על תחושת בטן מאשר על ספרות רלוונטית ולכן יש לדחות קביעה זו".
15. ד"ר פטיש בחוות הדעת המשלימה הביאה אסמכתא רפואית שמצאה לגבי הקשר בין גורם תעסוקתי לבין מחלת צוואר באתר האינטרנט של ארגון הקרוי NOSH והינו גוף ממשלתי אמריקאי אשר סקר את כל הספרות הרלוונטית. ד"ר פטיש כותבת כי בסיכום המסמך נכתב "קיימת הוכחה חזקה כי כיווץ סטטי, עומס סטטי ממושך, תנוחות עבודה קיצוניות המערבות את שרירי הצוואר והכתפיים מהוות סיכון מוגבר למחלות שריר שלד בצוואר". עוד נאמר במסמך: "עבודה מאומצת המערבת את הגפיים העליונות יוצרת עומס בשרירי הטרפזיוס". וכן "רוב המחקרים האפידמיולוגים שנסרקו הגדירו "forcefull work" לצוואר/כתפיים כפעולת עבודה המערבת תנועות חזקות של הצוואר והידיים היוצרות עומסים באזורי הצוואר והכתפיים". יש לציין כי ד"ר ראט לא הביא מאמרים סותרים.
16. בעניין הצוואר מצאנו כי תנאי שרותו הצבאי של המערער היו אכן מאמצים קשים שנעשו תוך אימוץ שרירי הצוואר והכתפיים באופן יומיומי. גם כאן מדובר בשירות קצר אשר לפניו לא סבל המערער מכל בעייה בכתפיים וד"ר פטיש הציגה בפנינו את סיכום המחקר, אשר יש בו תימוכין לקשר שכזה, שגם ד"ר ראט אינו שולל את הקשר אך אינו מכיר בו כ"גרימה". לכן יש לקבל את הערעור ולקבוע קשר של גרימה בין כאבים בצוואר לבין תנאי השירות.
סוף דבר