גרינולד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

1.בפני בקשת התובע להורות על מחיקת טענות מכתב ההגנה, מן הטעם שאלה לא נטענו על ידי הנתבעת, בהזדמנות הראשונה.

2.מדובר בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, מכח שתי פוליסות ביטוח חיים שהוצאו על ידי הנתבעת;

א.פוליסת ביטוח חיים אשר הוצאה על ידי הנתבעת, בתאריך 1.9.88 ומספרה 1146051 (להלן: "פוליסה 1146051"). פוליסה זו כוללת כיסוי של אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה.

ב.פוליסת ביטוח חיים אשר הוצאה על ידי הנתבעת, בתאריך 1.12.90 ומספרה 1600377 (להלן: "פוליסה 1600377"). אין חולק כי פוליסה זו אינה כוללת נספח כיסוי של אובדן כושר עבודה אלא נספח לשחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה.

3.התובע, חקלאי ובעל רפת משפחתית, נפגע ביום 18.7.91, בתאונת דרכים (להלן: "התאונה"). התובע טוען כי כתוצאה מפגיעתו בתאונה, איבד את כושרו לעבודה באופן מוחלט ולצמיתות וכי הינו זכאי לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ולשחרור מפרמיות.

4.הנתבעת שילמה לתובע תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, החל ממועד התאונה ועד ליום 4.8.08, משך כ- 17 שנה, בכפוף להעברת תעוד רפואי עדכני, מפעם לפעם. כן שיחררה הנתבעת את התובע מתשלום פרמיות בגין שתי הפוליסות.

5.הנתבעת הפסיקה לשלם לתובע את תגמולי הביטוח, מהנימוקים המפורטים במכתבה מיום 27.7.08, כדלקמן:

"1.הרינו לאשר קבלת מסמכי בקשתך למימוש זכויותיך לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

2. לאחר שבחנו את הנתונים אשר העברת אלינו בגין בקשתך לממש זכויותיך על פי הפוליסה עברנו על תביעתך וצר לנו, אך עלינו לדחותה, בשל העילות הבאות:

חזרה לעבודה: על פי הממצאים המצויים ברשותנו עולה כי חזרת לעבודה ומשכך אינך עומד בתנאי הפוליסה.

משך תקופת אכ"ע: אינך נמצא באובדן כושר עבודה, על פי תנאי הפוליסה, הינך מנהל את הרפת שבבעלותך, נותן הוראות לפועלים, מפקח על עבודתם ואף נמצא בקשר עם גורמים חיצוניים בנושא שיווק חלב, וטרינר ועוד.

3.לאור האמור בסעיף 2 לעיל, לא נוכל להיעתר לבקשתך".

6.נוכח דחיית התביעה, פנה התובע לנתבעת, באמצעות בא כוחו, בדרישה לתשלום תגמולי הביטוח והפסקת משלוח התראות על ביטול ו/או סילוק הפוליסות שבבעלותו, בשל פיגור בתשלום פרמיות. בתשובת הנתבעת מיום 3.3.10, נאמר:

"1.מרשך חקלאי בעיסוקו, בוטח אצלנו בכיסוי לאובדן כושר עבודה, על פיו אובדן כושר עבודה הינו אובדן של 75% ומעלה מן הכושר לעסוק בעיסוקו עליו הצהיר בהצעה לביטוח ואשר בו עסק עד לקרות התאונה ובנוסף בכל עיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, השכלתו וניסיונו.

2.לאחר פנייתו הראשונה של מרשך אישרנו את תביעתו. בהמשך ובמהלך השנים המשכנו לאשר את תשלום תגמולי הביטוח וזאת בהסתמך על הצהרותיו ומצגיו של מרשך לפיהם מצבו מהווה מקרה ביטוח של אובדן כושר עבודה מוחלט על פי הפוליסה.

כך למשל הצהיר מרשך מעת לעת כי אינו עובד מאז התאונה.

3.בדיעבד התברר לנו כי הצהרותיו של מרשך אינן תואמות לעובדות וכי מרשך לא איבד את כושרו לעבודה והוא אף עובד בפועל בעיסוקו כחקלאי.

4.ברי כי בנסיבות אלה מצבו של מרשך אינו מהווה מקרה ביטוח על פי הפוליסה וכי מרשך כשיר לעבוד הן בעיסוקו ובוודאי בכל עיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, השכלתו וניסיונו".

7.התובע טוען כי בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, על המבטחת לפרט בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו בהזדמנות הראשונה, ובאם לא עשתה כן, לא תהא רשאית להעלות בשלב מאוחר יותר טענות נוספות.