פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

האם יש להכיר במחלת הנוירופתיה ממנה סובל התובע כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה? זוהי השאלה הדרושה הכרעה במסגרת הליך זה.

רקע עובדתי

התובע הגיש תביעתו להכרה במחלת הנוירופתיה של הסיבים הדקים כפגיעה בעבודה לאור חשיפתו המתמשכת לחומרי הדברה במקום העבודה.

לאחר שד"ר מרק אלן לוי, מומחה ברפואה פנימית ותעסוקתית קבע כי לא קיים קשר סיבתי בין המחלה ממנה סובל התובע ובין תנאי עבודתו, נדחתה התביעה.

התובע הגיש ערעור על פסק הדין וביום 27.12.23 ניתן פסק דינו של בית הדין הארצי (להלן – "פסק הדין המחזיר"), המורה על מינוי מומחה רפואי נוסף. בהתאם לכך מונה פרופ' ארנון קרני, מומחה בתחום הנוירולוגיה , כמומחה רפואי מטעם בית הדין.

ביום 30.1.24 ניתנה חוות דעת המומחה הנוסף אשר קבע כדלקמן:

"דיון

מר פלוני מתלונן על כאבי רגליים, הוא מדווח שנים על כאבים באצבעות הרגליים וכן כאבים שורפים/בערה בצידי רגל שמאל. הוא היה במעקב של מרפאת כאב וניסה תכשירים שונים ללא שיפור, כאשר בעיקר קנאביס מקל על כאביו. בבירור לסיבות לכאבים נמצא שסובל פגיעה מפרקית מפרק הירך הפרעה בזרימת כלי דם לרגל שמאל. בירור הבדיקות הנוירולוגית ובדיקת הולכה עצבית לא הדגימי ממצאים שמתאימים לנוירופתיה פריפרית, הודגמו שינויים קלים ממקור שורשי. לאור אופי הכאבים הועלתה סברה ע"י דר' רון דכי (מומחה למחלות עצב פריפרי) שיתכן ייש פגיעה בסבי עצב דקים, כלומר נויורפתיה של סיבים דקים. אבחנה זו לא עברה בירור מספק ולא אושרה עד כה למשל ע"י בביופסיה עור או בבדיקה פיזיולוגית אחרת שתעיד על פגיעה שכזו, ראוי לציין כי התאיר הקליני והבדיקה במקרה של פלוני אינם מספקים להצביע באופן ברור על כך שמדובר בנוירופתיה של סיבים דקים (1).

מר פלוני היה חשוף לאורך שנים להומרים להדברת חרקים לרבות אורגניפוספטים. קיימים דיווחים אודות ההשפעה המזיקה של CHLORPYRIFOS שהינו התכשיר דורסן. ידיע כי חשיפה שכזו לאורך זמן עלולה לגרום לנוירופתיה פריפרית לרבות נוירופתיה של סיבים דקים (3,2). מהתיק רפואי עולה כי לא נמצאה עדות לנוירופתיה פריפרית אצל התובע ואף ממצאי הבדיקה הנוירוליגית אינן מכוונים לאפשרות שכזו. כמו כן לא נמצאה נורופתיה של סיבים דקים, לאיר התלונות, היעלתה סברה שיתכן ומדובר בנוירופתיה של סיבים דקים. המסמכים הרפואיים מקיפ"ח וכן של דר' שיף מצטטים כביכיל ובאופן שיכיל להיות מיבן באופן לא מדוייק את דר' דבי כאילו האבחנה של נויורפתיה של סיבים דקים מבוססת וברורה וכן שהוא יחס קשר לחשיפה לחומרי ההדברה.

תשובות מיום 23/02/2024:

1.היות שלא הוכח שיש לתובע פגיעה כלשהי במערכת העצבים ההיקפית אינני יכול ליחס קשר סיבתי בין החשיפה לחומרי ההדברה לבין פגיעה נוריולוגית.

2.היה ויוכח כי אכן התובע סובל מנוירופתיה של סיבים דקים, הרי אז סביר שיש קשר סיבתי בין החשיפה בעבודה לחומרי ההדברה לבין אותה פגיעה במנגנון של מיקרו טראומה (פגיעות זעירות).

3.במידה ואכן יוכח שהתובע סובל מליקוי של נוירופתיה של סיבים דקים, הרי שתנאי העבודה הינם בעלי השפעה משמעותית על הליקוי (מעל 20% השפעה)".

ביום 12.5.2024 הופנו אל המומחה הרפואי שאלות ההבהרה הבאות:

"1.האם אין מבחינתך כל משמעות לכך שד"ר דבי (שהינך מציין שהוא מומחה למחלות עצב פריפרי), שבדק את התובע באופן פיזי מציין כי "ייתכן ומדובר בנוירופתיה של הסיבים הקטנים"?

2. מה הם התלונות ו/או התסמינים האופיניים לנורופתיה של הסיבים הקטנים?האם התסמינים עליהם התלונן התובע כפי שעולה מהמסמכים הרפואים שעמדו בפנייך, יכולים להיות אופיניים לנוירופתיה של הסיבים הקטנים?

3. האם זה נכון כי בדיקות אוביקטיביות תקינות בכל הנוגע לפגיעה הסנסורית לא שוללות בהכרח כי קיימת נוירופתיה של הסיבים הקטנים?

4. בחוות דעתך אתה מציין כי בדיקת ה- EMG שבוצעה לתובע ביום 19.1.2014, לא הדגימה ממצאים "שמתאימים לנוירופתיה פריפרית".

   1. אלו ממצאים ניתן לראות באופן כללי בבדיקת ההולכה העצבית אשר מתאימים לנוירופתיה פריפרית?

   2. האם זה נכון כי בדיקת EMG אינה יכולה ברוב המקרים לאתר נוירופתיה של הסיבם הקטנים?

   3. האם במקרה זה ממצאי בדיקת ההולכה העצבית רלוונטיים בכלל לטענה כי התובע סובל מנוירופתיה של הסיבים הדקים?

       

5. ביום 3.4.2024 התובע בצד בדיקת QST , המצורפת להחלטה זו.

   אנא עיין בבדיקה ותוצאותיה והבהר האם תוצאות הבדיקה מוכיחות כי התובע סובל מנוירופתיה של הסיבים הקטנים? האם התוצאות מסייעות לעניין הבירור הנדרש לצורך אישור הליקוי אצל התובע?".

    

    

    

   ביום15.5.2024 התקבלו תשובות המומחה לשאלות ההבהרה:

    

   1. "ד"ר דבי מציין שיתכן ומדובר בנוירופתיה של סיבים דקים. הוא מעלה את האפשרות הזוץ הוא לא אבחן נוירופתיה של סיבים דקים. כדי לאבחן צריך לערוך בירור מתאים שלא בוצע. המילה "ייתכן" קובעת שמדובר באפשרות כלשהי, מילה זו אינה מצביעה על מילת ההיסתברות שהאפשרות של נוירופתיה של סיבים דקים נכונה.

       

   2. תסמינים של נוירופתיה של סיבים קטנים יכולים להשתנות מאוד בחומרתם. אנשים רבים מדווחים הופעה הדרגתית של תסמינים כהות של התחושה בכפות הרגליים. תסמינים אלו עשויים לכלול תחושה דמויית קמט בגרב שלא ניתן להסיר או ממנו חלוקי נחל קטנים או חול בנעל. אחרים עלולים לדווח על כאב של קור, עקצוצים או דקירות של מחטים או צריבה כואבת קבועה או משתנה. רוב מטופלים מדווחים גם על כאב של זרם חשמלי. הנמשך בדרך כלל שניות, שעלול לחזור מספר פעמים ביום. יש נטיה להחמרה של התלונות במנוחה ובלילה. בנוסף לכאב ספונטני, אנשים רבים מדווחים על אלודיניה והיפראסתזיה שהם הגברת תחושה ועיוות תחושה שאמורה להיות נעימה ומורגשת כבלתי נעימה. נוירופתיה של סיבי עצב קטנים עלולות לגרום גם להפרעות בתפקוד אוטונומי כמו יובש בעיניים, יובש בפה, סחרחורת ביציבה, קדם התעלפות, ואף התעלפות, הזעה חריגה, הפרעות בזיקפה, בחילות, הקאות, שלשולים, עצירות, שובע מוקדם, שינוי בתדירות השתן. התלונות של התובע יכולות להתאים גם לנוירופתיה של סיבים דקים.

       

       

   3. ישנם בדיקות אובייטיביות כבדיקת צפיפות סיבים דקים בעור הקרסול או בדיקת סף תגובה לגירוי חום שאמורות לאבחן נוירופתיה של סיבים דקים כמתואר במאמר של strand וחב' (1) שצוטט בחוות דעתי. וכן במאמר של

      Hovaguimian ו- gibbons(2).

       

      4.1.ממצאים שמכוונים לנוירופתיה פריפרית הינם ירידה בהולכה עצבית, בזמן החביון הדיסטלי וכן ירידה באמפליטורה של ההולכה העצבית.

      4.2.נכון.

      4.3.בדיקת הולכה עצבית אמורה להיות תקינה בנוירופתיה של סיבים דקים. בנסיבות שכאלה יש צורך בבדיקות של צפיפות הסיבים הדקים בעור ו/או בדיקות פיזיולוגיות של סיבים דקים.

       

      5.הבדיקה מה – 3.4.2024 הייתה תקינה לתחושת קור וגבולות לתחושת חום ברגל. המשמעות שאין עדות חד משמעית לפגיעה של נוירופתיה של הסיבים הדקים. הומלצה בדיקה של צפיפות הסיבים דקים ואני מצטרף להמלצה זו לאור תלונותיו ואפשרות שאכן סובל מפגיעה זו".

       

      ביום 13.8.2024 הופנו אל המומחה של שאלות הבהרה נוספות:

      "1.ביום 2.7.2024 ביצע התובע בדיקת ביופסיה של הסיבים הדקים.

      אנא עיין בתוצאות הבדיקה המצורפות להחלטה זו והבהר האם לאור ממצאי הבדיקה ניתן לקבוע כי התובע סובל מניורופתיה של הסיבים הדקים?

      2. האם ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי (בשיעור הנדרש והמפורט בהחלטת המינוי) בין החשיפה לחומרי הדברה ובין המחלה ממנה סובל התובע"?

          

         ביום 14.8.2024 התקבלו תשובות המומחה לשאלות ההבהרה:

          

         "בהמשך לחוות דעתי מיום 30.1.2024, התובע העביר תוצאות בדיקת ביופסית עור שמעידה על חסר משמעותי בסיבים דקים. ממצא שמשכנע כי אכן מר פלוני סובל מנוירופתיה של סיבים דקים אשר מסבירה את תלונותיו של כאבים באצבעות הרגליים וכאבים שורפים בצידי הרגליים.

         בהמשך לאמור בחוות דעתי הרי שחשיפה ל – CHLORPYRIFOS  , שהיינו התכשיר "דורסן", יכולה לגרום לפגיעה מסוג נוירופתיה פריפרית לרבות נוירופתיה של סיבים דקים.

          

         סיכום:

         בהתאם לשאלת כב' ביה"ד להלן תשובותיי:

         1. היות שהתובע סובל מנוירופתיה של סיבים דקים, הרי אז סביר שיש קשר סיבתי בין החשיפה בעבודה לחומרי ההדברה לבין אותה פגיעה במנגנון של מיקרו טראומה (פגיעות זעירות).

         2. לפיכך תנאי העבודה הינם בעלי השפעה משמעותית על הליקוי של נוירופתיה של סיבים דקים (מעל 20% השפעה)".

             

            טענות הצדדים

6. לטענת התובע, חוות דעת המומחה מבוססת על העובדות אשר הועברו אליו על ידי בית הדין והתיעוד הרפואי על בסיסו נקבע באופן ברור כי החשיפה יכולה לגרום למחלה ממנה סובל התובע. בהמשך ציין המומחה כי יש צורך בבדיקות רפואיות נוספות לצורך אבחון המחלה. לאחר שהתובע פנה ובצע את הבדיקה עלה כי קיים חסר בבסיסי העצבים הדקים בעור, באופן התומך באבחנה של נוירופתיה של הסיבים הדקים. בהתאם לכך , קבע המומחה קשר סיבתי בין חומרי החשיפה ובין המחלה ממנה סובל התובע.

    

7. משמדובר בבדיקה אובייקטיבית המאשרת את הליקוי ולאור עמדת המומחה ממנה עולה מפורשות כי לאחר ביצוע הבדיקה עולה כי קיים קשר סיבתי בין החשיפה לחומרים במקום העבודה ובין המחלה ממנה סובל התובע , יש לקבל את התביעה.

    

8. משקביעות המומחה ברורות ונהירות ונסמכות על עובדות המקרה והבדיקה האובייקטיבית אותה בצע התובע, וכן משעסקינן במומחה רפואי נוסף בעל מומחיות בתחום הנוירולוגיה ואשר חוות דעתו מקבלת את התביעה, יש לאמצה ולקבוע כי דין התביעה להתקבל.

    

9. לטענת הנתבע, הסכים הוא למינוי מומחה רפואי על בסיס פסק הדין המחזיר והוראות פסק הדין המחזיר. עם זאת בית הדין העביר למומחה שאלות הבהרה נוספות ואף תוצאות בדיקה רפואית שערך התובע תוך חריגה מהסכמת הצדדים ופסק דינו של בית הדין הארצי.

10. משבית הדין העביר למומחה את תוצאות הבדיקה חוזר הנתבע מהסכמתו למינוי מומחה נוסף שכן לא הוסכם כי התובע יערוך בדיקות נוספות שיועברו אל המומחה. ככל שהדבר היה ידוע מראש לנתבע לא היה מסכים למינוי מומחה נוסף על כן, התנהלות התובע היא בחוסר תום לב שעה שהוצגה למומחה בדיקה נוספת שלא הייתה חלק מהסכמת הצדדים ואף לא הוצגה למומחה הראשון. על כן, יש להתעלם מחוות דעת המומחה הנוסף ולהתייחס לחוות דעת המומחה הראשון בלבד.

     

11. עוד טען הנתבע כי לא הסכים לחשיפת התובע לתכשיר "דורסן" אשר לא היה חלק מהסכמות הצדדים בפני בית הדין הארצי על כן, יש לאשר לנתבע להציג למומחה שאלות הבהרה נוספות לאור השינוי בעמדתו ולחלופין להורות על דחיית התביעה מאחר שהמומחה הסתמך על חשיפה שלא הוסכמה וכן בדיקות אליהן לא הסכים הנתבע במסגרת ההסכמות בפסק הדין המחזיר.

     

    דיון והכרעה

12. בפתח הכרעתנו נציין כי במסגרת הסכמת הצדדים בפני בית הדין הארצי הוסכם כי ב"כ התובע יבחר את סוג המומחה ויודיע לבית הדין. עוד הוסכם כי התיק יוחזר אל בית הדין האזורי לצורך מינוי מומחה נוסף. כן נקבע כי כל החומר הרפואי הרלוונטי כולל מסמכיו של ד"ר דבי ישלחו אל המומחה הנוסף.

     

13. אין חולק כי בחוות דעתו הראשונית קבע המומחה הנוסף כי לא הוכח כי לתובע פגיעה במערכת העצבים ההיקפית משאינו יכול לקשור קשר סיבתי בין החשיפה לחומרי ההדברה ובין הפגיעה הנוירולוגית. עם זאת, המומחה ציין כי אם יוכח כי התובע סובל מנוירופתיה של הסיבים הדקים אזי תנאי העבודה הינם בעלי השפעה משמעותית על הליקוי.

     

14. במענה לשאלות ההבהרה אשר הועברו אל המומחה הבהיר הוא כי ישנן בדיקות אובייקטיביות כבדיקת סיבים דקים בעור הקרסול אשר יכולות ללמד על נוירופתיה של הסיבים הדקים. בהתאם לכך, המליץ אף המומחה על ביצוע הבדיקה, לאור תלונות התובע ובמטרה לקבל תמונה מדויקת של המחלה ממנה סובל הוא.

15. משסברתי כי מדובר בבדיקה חשובה ומשמעותית לברור תלונות התובע הותרה העברת ממצאי הבדיקה אל המומחה הרפואי , אשר הבהיר כי הבדיקה דרושה בשלב ראשוני כדי לוודא כי אכן התובע סובל ממחלה זו.

     

16. לאחר קבלת תוצאות הבדיקה הבהיר המומחה באופן שאינו משתמע למספר פירושים כי ממצאי הבדיקה מלמדים כי התובע סובל מנוירופתיה של סיבים דקים אשר מסבירה את תלונותיו לכאבים באצבעות הרגליים וכאבים שורפים בצידי הרגליים. עוד ציין כי חשיפה ל-– CHLORPYRIFOS (התכשיר "דורסן"), יכולה לגרום לפגיעה מסוג נוירופתיה פריפרית לרבות נוירופתיה של סיבים דקים ובהמשך קבע כי "תנאי העבודה הינם בעלי השפעה משמעותית על הליקוי של נוירופתיה של סיבים דקים (מעל 20% השפעה)".

     

17. משעה שהמומחה דרש בדיקה רפואית לצורך קבלת תמונה מדויקת של המחלה ממנה סובל התובע ,לא מצאנו ממש בטענות הנתבע אשר משמעותן חסימת דרכו של התובע מלברר מבחינה רפואית מהי המחלה ממנה סובל הוא וכן אף עשויה להוביל לקבלת חוות דעת רפואית שאינה מדויקת בהעדר בדיקות רפואיות נדרשות. בהתאם לכך, אנו דוחים את טענות הנתבע בעניין זה אשר משמעותן סיכול ברור העובדות האמתיות הדרושות להכרעת המומחה.

     

18. יתרה מכך, אף בפרוטוקול הדיון אשר התקיים בפני בית הדין הארצי אין כל זכר לטענות המועלות על ידי הנתבע, טענות אשר מוטב היה לו לא הועלו כלל שכן מצופה מהנתבע כגוף ציבורי האמון על מתן זכויות מתחום הביטחון הסוציאלי לאזרחי המדינה, שלא להעלות טענה מסוג זה אשר בנסיבות המקרה דנן ככל שהייתה מתקבלת, היה בה כדי להכשיל את התובע ובירור תביעתו.

     

19. כמו כן טענות הנתבע לעניין חשיפה ל-– CHLORPYRIFOS ודורסן, אינן ברורות שכן בפרק העובדות בהחלטת המינוי בסעיף 5 להחלטה נרשם כי התובע עשה שימוש בחומרים זרחניים מסוג: דורסן וכן חומרים נוספים עמם עשה שימוש יום יומי. בהתאם לכך, לא ברורה טרוניית הנתבע ביחס לחומר דורסן אשר ממילא כלול ברשימת החומרים אליהם נחשף התובע במהלך עבודתו על כן, דין טענות הנתבע בעניין זה, להידחות.

     

20. משעה שעסקינן בחוות דעת מומחה נוסף , מנומקת ומפורטת ומבוססת על התיעוד הרלוונטי , לא מצאנו כל בסיס לקבלת עמדת הנתבע על פיה יש לפסוק על פי חוות דעת המומחה הראשון אשר דחה את התביעה. בהעדר נימוק ממשי לעשות כן ובהתאם להלכה הפסוקה על פיה יש להעדיף את חוות דעת המומחה הקובעת קיומו של קשר סיבתי שכן משמדובר בתביעה מתחום הביטחון הסוציאלי , פועל הספק לטובת המבוטח.

     

    סוף דבר

21. לאור כל המקובץ , בשם לב לחוות דעת המומחה המבוססת על העובדות הנזכרות בהחלטת המינוי ומסמכיו הרפואיים של התובע , ובהעדר סיבה או טענה ממשית ולו לכאורה על בסיסה יש לסטות מקביעות המומחה הנוסף בחוות דעתו, דין התביעה להתקבל.

     

22. בהתחשב בתוצאת ההליך יישא הנתבע בשכ"ט עו"ד בסך של 10,000 ₪ אשר ישולם תוך 30 יום מהיום.

     

    לצדדים זכות ערעור לבית הדין הארצי בירושלים תוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין.

     

    ניתן היום, י' חשוון תשפ"ה, (11 נובמבר 2024), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

     

     

    נציג עובדים מר אבשלום אייזנר		רוית צדיק, שופטת, סגנית נשיאה		נציגת מעסיקים גב' שלומית לוי