מאת: עו"ד סיגל רייך-הלל
לפסק הדין בעניין פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
כלל סירבה לשלם לקשישה חולת פרקינסון את תגמולי הביטוח הסיעודי, למרות שלא היה כל ספק שמדובר באישה שאינה מסוגלת לתפקד בכוחות עצמה. בית המשפט התקומם והתרעם, ומעבר לכך שחייב את כלל בתשלום תגמולים למפרע, הוא הטיל עליה ריבית כפולה ומכופלת.
קשישה, ילידת 1935, הסובלת ממחלת הפרקינסון, ביקשה לממש את זכותה לפי פוליסת הביטוח הסיעודי שברשותה, ותבעה מכלל לקבל את תגמולי הביטוח, בהיותה חולה סיעודית, שאינה מסוגלת לתפקד בכוחות עצמה.
על פי הפוליסה, זכאות לתגמולים קמה למבוטח, כאשר מצבו הבריאותי והתפקודי אינו מאפשר לו לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות, באופן מהותי. הפעולות שהוגדרו בפוליסה הן: מעבר מקימה לשכיבה ולהיפך, התלבשות והתפשטות, רחצה, אכילה ושתייה עצמאית, שליטה על הסוגרים ויכולת ניידות ממקום למקום.
למרות שלא היה כל ספק, כי מדובר בקשישה סיעודית, סירבה כלל להעניק לה את התגמולים. משכך, היא הגישה נגד כלל תביעה לבית משפט השלום בתל אביב, אליה צירפה חוות דעת של מומחה רפואי, שקבע כי אינה מסוגלת לבצע ארבע מתוך שש הפעולות המצוינות בפוליסה, וכי מצבה רק ילך ויחמיר, הן בשל מחלת הפרקינסון ממנה היא סובלת והן תוצאת אירוע נפילה, שגרם לה לשבר בצוואר הירך.
לעומת זאת, כלל לא הגישה כל חוות דעת רפואית מטעמה, מסיבות לא ברורות. משכך, מינה השופט יובל גזית מומחה רפואי מטעם בית המשפט. בנובמבר 2012 קבע המומחה באופן חד-משמעי, כי התובעת היא חולה סיעודית.
מנעה סיוע מאדם במצוקה
למרות קביעתו, סירבה כלל לשלם לתובעת את דמי הביטוח, אף לא ממועד מתן חוות הדעת. השופט גזית התרעם: "אין עסקינן בתביעת כספית רגילה אלא בקבלת תגמולים בשל מצב סיעודי כשאדם נתפס בשעת מצוקה בריאותית קשה אשר משפיעה על תפקודו ועל תפקוד ואורח חיי הסובבים אותו. הכספים נועדו לסייע לו ולמשפחתו להתמודד עם הקשיים שפקדו אותו. יש לראות בחומרה הימנעות מתשלום כספים שאינם שנויים במחלוקת במקרים כגון דא".
לאחר מכן, דן השופט באשר לתקופה הקודמת למועד זה. השופט קבע, כי בעוד שכלל לא הביאה כל ראיה לכך שהקשישה אינה סיעודית, חוות דעתו של המומחה מטעמה הבהירה היטב כי הייתה חולה סיעודית לפחות מפברואר 2011, מועד הנפילה.
בחוות דעתו, פירט המומחה, כי אף לפני הנפילה, התובעת תפקדה באופן מוגבל בשל מחלת הפרקינסון. השבר, הוסיף המומחה, גרם לירידת תפקוד דרסטית ביותר, שאין כל צפי שתשפר, אלא נהפוך הוא.
הימנעותה של כלל להביא כל חוות דעת מטעמה משמשת לרעתה, קבע השופט, וחייב את כלל לשלם לתובעת את תגמולי הביטוח, בסך 4,000 שקל לחודש, החל מפברואר 2011.
בנוסף, ולנוכח התנערותה מחובתה לשלם לקשישה הסיעודית את תגמוליה, היא נענשה בתשלום כפל ריבית. כמו כן, חויבה כלל לשאת באגרת בית משפט, בהוצאות משפט בסך 9,000 שקל וכן בשכר טרחה של 20% + מע"מ.
אל תתנו לחברות הביטוח להצליח!
דחיית תביעה לתגמולי ביטוח סיעוד, כשאדם עונה על הגדרת "סיעודי" היא מקוממת, בלשון המעטה, אך גרירת ההליך בבית המשפט, כאשר מונה מומחה מטעמו, ואין מחלוקת שהתובעת עונה על הגדרת הפוליסה- היא כבר יותר ממקוממת, אלא מהווה חוסר תום לב משווע.
הקשישה עשתה בחוכמה כשפנתה לייעוץ משפטי, שכן אין לקבל את דחיית הביטוח כגזירת שמיים! לחברות הביטוח יש אינטרס ברור שלא לשלם. הן תחפשנה על מה ניתן להיתלות כדי לדחות את התביעה. הן שולחות רופא מומחה מטעמן לבדיקת התובע הסיעודי, על מנת לוודא כי הוא אכן עונה להגדרת הפוליסה. בבדיקה זו, לא אחת, יניחו הבודקים, מבלי לבדוק, כי אכן ה"סיעודי" יכול לתפקד.
במקרה זה, כלל קיוותה, שדחיית התביעה תרפה את ידיה של הקשישה והיא תוותר - הפעם זה לא הצליח. אל תתנו להן להצליח: תבדקו, תתייעצו ופנו לעורך דין!
- ב"כ התובעת: עו"ד פייל, עו"ד שפייזמן
- ב"כ הנתבעת: עו"ד יפה
לפסק הדין בעניין פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
* עו"ד סיגל רייך-הלל עוסקת בתביעות ביטוח ודיני נזיקין.
**המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמור.
למדור: ביטוח
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין