פסק-דין בתיק ת"א 39646-07-11

1.         התובעת ילידת שנת 1935 בוטחה ע"י מכבי שירותי בריאות בביטוח סיעודי אשר עבר ביולי 2008 אל הנתבעת.

2.         הפרמיות בגין פוליסת הביטוח שולמו כסדרן.

3.         התביעה הוגשה לקבלת תגמולי הביטוח מכוח הפוליסה בשל מקרה הביטוח או "מצב מזכה".

            "מצב מזכה" הוגדר בפוליסה כ: אחד או יותר משני האירועים שלהלן:

                        "מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה

                         או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק

                        מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:

                        1. לקום ולשכב - יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה

                             לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או

                             ממיטה.

                        2. להתלבש ולהתפשט - יכולתו העצמאית של המבוטח ללבוש ו/או לפשוט

                             פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או

                             גפה מלאכותית.

                        3. להתרחץ - יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח                במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או            למקלחת.

                        4. לאכול ולשתות - יכולתו העצמאית של המבוטח להזין את גולו בכל דרך או              אמצעי (כולל שתיה, ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו

                             והוגש לו.

                        5. לשלוט על סוגרים - יכולתו העצמאית של המבוטח לשלוט על פעולת המעיים           ו/או על על פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה, אשר משמעה למשל

                           שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן או שימוש קבוע בחיתולים או

                           בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על הסוגרים.