השופט א' שהם:
1. לפנינו ערעורים הדדיים על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל-אביב-יפו (כב' השופטת ד' קרת-מאיר), מיום 25.10.2009, בת"א 2509/99, אשר בגדרו נדחתה תביעתם של המערערים לפיצויי נזיקין בגין רשלנות רפואית. המדינה מצידה, מערערת על פסק דינו של בית המשפט המחוזי, אשר נמנע מלפסוק לטובתה הוצאות ושכר-טרחת עו"ד, משזכתה בדין.
רקע עובדתי
2. ביום 3.1.1989, אושפזה המערערת 3 (להלן: האם או המערערת או היולדת) במרכז הרפואי על-שם "שיבא" בתל השומר (להלן: בית החולים) בעקבות תלונותיה על כאבי בטן, וזאת בהיותה בשבוע ה-31 להריונה (אשר הוערך בטעות, כשבוע 34). בבדיקה נמצא, כי מצבה הכללי של המערערת היה טוב, ובבדיקה לידנית נמצא "צוואר סגור". היולדת קיבלה טיפול לשיכוך כאבי הבטן וחוברה למכשיר מוניטור, אשר הציג ממצאים תקינים, ללא עדות לצירים.
כאן המקום לציין, כי כבר ביום 19.12.1988 פנתה המערערת לבית החולים, בשל תלונות על כאבי בטן ושלשולים, ונמצא כי היא סובלת מדלקת במעיים. למחרת היום, שוחררה המערערת מבית החולים, כשהיא במצב כללי טוב. ביום 27.12.1988 אושפזה המערערת בשנית, בשל כאבי בטן, ובבדיקתה נמצאה פעילות רחמית קלה ודלקת בשתן. המערערת שוחררה למחרת היום, ביום 28.12.1988, ללא צירים, וכשהיא מרגישה בטוב.
3. ביום 4.1.1989, בשעה 03:00 לפנות בוקר, נרשם בתיק הלידה על-ידי תורן הלילה בבית החולים, ד"ר מתי זולטי, כי הוא נקרא אל היולדת עקב התחזקות כאבי הבטן. ד"ר זולטי בדק את היולדת ומצא, כי היא נמצאת במצב של "פתיחה גמורה" ורישום המוניטור העיד על צירים סדירים. כן נכתב, כי "נמושו חלקים קטנים + עכוז". בהמשך, כתב ד"ר זולטי, כי בהתייעצות עם הרופא הבכיר, הוחלט על מתן פיטוצין, תוך ניסיון ללידה וגינאלית (מסמך 8 בתיק הלידה של המערערת). בשעה 03:50 נולד המערער 1 (להלן: המערער), במשקל 1,630 גרם. על פי הרישומים של ד"ר זולטי, נולד בן, שהופיע במהלך הלידה "עם גב כלפי מטה, פנים למעלה. בוצעה רוטציה וחולצה יד שעלתה כלפי מעלה". עוד נרשם כי מהלך הלידה היה תקין. ציון האפגר (APGAR) שניתן למערער עם לידתו, שמטרתו להצביע על מידת הסתגלותו של הילוד לחיים החוץ-רחמיים באמצעות מדידה של חמישה קריטריונים, היה ציון 4 בדקה הראשונה, וציון 8 בדקה החמישית.
מדו"ח סיכום מחלה (מסמך 122 בתיק הלידה), עולה כי המערער נולד במצב כללי ירוד, היפוטוני (סובל מחולשה שרירית), כחול ונזקק להחייאה. לאחר הלידה, הונשם המערער במשך 3 ימים. לאחר מכן, הועבר המערער למחלקת פגים, ואושפז שם למשך כחודש ימים. מגיל 13 חודשים, החל המערער לסבול מהתקפים אפילפטיים ופרכוסים, וכן סבל ממחלות נשימתיות. לימים, התברר כי המערער סובל משיתוק מוחין ספסטי של 4 הגפיים ומפיגור שכלי עמוק.
4. בגין מצבו הרפואי של המערער, הגישו המערערת ובעלה (להלן: המערער 2) בשנת 1999, כתב תביעה (ובשנת 2005 כתב תביעה מתוקן) לבית המשפט המחוזי בתל-אביב יפו, נגד המשיבה, אשר בית החולים מצוי בבעלותה. המערערים טענו בכתב תביעתם, כי בנסיבות העניין, כאשר המערער היה פג במצג עכוז, היה על הצוות הרפואי לבצע ביולדת ניתוח קיסרי. עוד נטען, כי ביילודו של המערער בלידה לידנית, תוך כדי סיבובו, גרמו הרופאים וצוות חדר הלידה לנזקיו של המערער. המערערים הוסיפו וטענו, כי הלידה בוצעה על-ידי רופאים שאין להם מומחיות מתאימה ללידה מסוג זה; כי בזמן הלידה, לא נכחו רופא ילדים מומחה ורופא מרדים; כי לא ניתן ליולדת אלחוש עובר ללידה; וכי המערערת לא קיבלה טיפול בסטרואידים להחשת בשלות ריאות העובר, כפי שהיה מקובל באותה העת, ואף בשל סיבה זו, נגרם מצבו הרפואי הקשה של המערער. לשיטת המערערים, המשיבה אף גרמה לנזק ראייתי, בכך שהצוות הרפואי ביצע בתיק הלידה רישומים סותרים, חסרים, ובלתי ברורים.
פסק דינו של בית המשפט המחוזי
5. ביום 25.10.2009, דחה בית המשפט המחוזי את תביעתם של המערערים על כל חלקיה, בקובעו, כי בית החולים לא התרשל בביצוע לידת המערער. בית המשפט המחוזי אף שלל קיומה של מצוקה עוברית וקיומו של תשניק (חוסר חמצן, להלן גם: אספיקציה) וקבע כי אלמנט הפגות הינו הגורם המכריע, לעניין נכותו של המערער. בנוסף, שלל בית המשפט המחוזי כל קשר סיבתי בין אי מתן סטרואידים למערערת, לבין הנזק שנגרם למערער, הכל כפי שיפורט להלן.
6. בפני בית המשפט המחוזי העידו שלושת הרופאים, אשר נכחו בלידה: ד"ר זולטי, הרופא המיילד, שהיה אז בשנה הראשונה להתמחותו; פרופ' בידר, הרופא הבכיר שנכח בלידה, שהיה אז בשנה השישית להתמחותו; וד"ר ורדי, רופא הילדים שנכח בלידה. כן העידו מומחים מטעם הצדדים: מטעם המערערים העידו פרופ' שנקר, מומחה לרפואת יילוד וגניקולוגיה, וד"ר צלניק, נוירולוג ילדים; מטעם המשיבה העידו פרופ' בליקשטיין, מומחה לרפואת יילוד וגניקולוגיה, וד"ר וייץ ז"ל, מומחה לרפואת ילדים ונוירולוגיה של הילד. בנוסף, העיד מומחה מטעם בית המשפט, פרופ' טפר, מומחה ברפואת יילוד וגניקולוגיה.
לאחר שסקר בהרחבה את חוות דעת המומחים מטעם הצדדים, לרבות חוות הדעת המשלימות וחוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, ציין בית המשפט המחוזי, כי הוא מעדיף את חוות דעתו של ד"ר בליקשטיין, המומחה מטעם המשיבה, על פני חוות דעתו של פרופ' שנקר, המומחה מטעם המערערים.
7. לגופו של עניין, קבע בית המשפט המחוזי את הממצאים העובדתיים כמפורט להלן: מצג המערער לפני הלידה היה מצג עכוז שלם (בו ניתן לחוש, בבדיקה ידנית, הן את רגליו והן את עכוזו של העובר), ואין מחלוקת בין המומחים כי בנסיבות אלה, ניתן היה ליילד את המערער בדרך וגינאלית ולא היה מקום ליילדו בניתוח קיסרי; רופאי המשיבה טעו בהערכת גילו של העובר בעת הלידה, כאשר ציינו כי גילו היה 34 שבועות, בעוד שגילו הנכון היה כ-31 שבועות. נקבע, כי לטעות זו לא הייתה כל השפעה על ההחלטה לגבי אופן הלידה, זאת כיוון שגיל העובר אינו פרמטר הרלוונטי לעניין זה, אלא משקלו; הערכת הרופאים לגבי משקל המערער בעת קבלת ההחלטה בדבר לידה וגינאלית, היתה סבירה; הפעולות שבוצעו במהלך הלידה, אשר כללו התמודדות עם "קושי מסויים בחילוץ הראש" ועלייה של יד העובר, היו מיומנות וסבירות, ואין בהן כל התממשות של סיכוני לידה נרתיקית או התרשלות כלשהי באופן ביצוע הלידה הנרתיקית.
להלן יובא ניתוחו של בית המשפט המחוזי, תוך התייחסות לטענות המערערים בהליך קמא.
8. טענתם העיקרית של המערערים בפני בית המשפט המחוזי גרסה, כי המערער היה במצג עכוז בלתי שלם ("Footling") (להלן גם: מצג רגליים), וזאת על-פי מסמכים שונים בתיק הלידה. בנסיבות אלה, לטענתם, היתה חובה לבצע ניתוח קיסרי. בית המשפט המחוזי פירט את סוגי המצגים השונים האפשריים במצג עכוז, בהתאם לחוות דעתם של המומחים: מצג גרידא ("Frank"), שבו רגלי העובר מקופלות אל עבר הגוף. במצג זה נמוש העכוז בלבד וניתן למששו באמצעות בדיקה ידנית; מצג שלם ("Complete"), בו רגלי העובר נמצאות בתנוחת ישיבה מזרחית. במצג זה נמושים הן העכוז והן כפות הרגליים (המכונות גם: "חלקים קטנים"); מצג בלתי שלם ("Incomplete"), בו רגלי העובר שמוטות לכיוון צוואר הרחם והנרתיק ("Footling"). במצג זה ניתן למשש רק את כפות הרגליים.
בית המשפט המחוזי אימץ את חוות דעתו של פרופ' בליקשטיין, ולפיה, מגיליון הלידה של המערער עולה, כי המצג לא היה מצג רגליים ("Incomplete"), אלא מצג עכוז שלם ("Complete"), שכן בבדיקה נמושו רגליים ועכוז. מעבר לכך, טען פרופ' בליקשטיין כי הסיבוכים שבלידת עכוז מסוג "Footling" לא התקיימו במקרה דנן - היינו, לכידת ראש העובר על ידי צוואר הרחם ושמט של חבל הטבור הגורם לחסימה ולתשניק של העובר. בית המשפט המחוזי קבע, כי העדות הרלוונטית ביותר לעניין קביעת המצג שבו היה המערער, לפני שהתקבלה ההחלטה באשר לדרך הלידה, הינה עדותו של ד"ר זולטי, אשר בדק את המערערת וביצע את הרישום בתיק הלידה, לפיו "נמושו חלקים קטנים + עכוז" (מסמך 13). נקבע, כי ד"ר זולטי הבהיר בעדותו בצורה ברורה, כי הרגיש הן את העכוז והן את "החלקים הקטנים" (הרגליים). בית המשפט המחוזי הדגיש, כי עדותו של ד"ר זולטי, נתמכה באופן מפורש בחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין.
לעניין רישום המילה "Footling" במסמכים השונים, קבע בית המשפט המחוזי, כי אין מחלוקת, כפי שציין פרופ' בליקשטיין, כי הרישומים בעניין "Footling" הופיעו רק אחרי הלידה, כאשר רישום הלידה החל מהשעה 03:50. פרופ' בליקשטיין הבהיר בחוות דעתו, כי מחצית מהעוברים במצג עכוז שלם, יוולדו כשהרגליים יצאו ראשונות, והלידה תהיה למעשה, לידה של עובר במצג רגליים. גם בספרו של פרופ' שנקר, המומחה מטעם המערערים (יוסף שנקר ואוריאל אלחלל ההיריון היולדת והלידה (1998)), נאמר כי חלק ניכר מהמקרים של עוברים במצג עכוז מסוג "Complete", הופכים להיות "Incomplete" במהלך הלידה. פרופ' שנקר אף אישר בחקירתו הנגדית, כי גם במצב של עכוז מלא, ייתכן שהרגליים ירדו ראשונות והמצג יהפוך להיות "מצג רגליים".
בית המשפט המחוזי אימץ, בהקשר זה, את הסבריהם של פרופ' טפר, המומחה מטעם בית-המשפט ופרופ' בליקשטיין, המומחה מטעם המשיבה, ולפיהם, המיילדת, גב' גלית בן גד, אשר רשמה את המילה "Footling", ראתה בלידה עצמה רגליים שירדו למטה, ואולם היא לא יכלה להעריך מה היה מצג המערער בתחילת הדברים. פרופ' טפר העיד כי "מה שקובע את הפתיחה זה מי שבדק אותה ואת זה לא רואים מבחוץ גם אם היא מיילדת מנוסה".
משכך, קבע בית המשפט המחוזי, כי מצג העובר לפני הלידה היה מצג עכוז שלם, ובמקרה זה, אין חולק, שניתן היה ליילד את המערער בלידה וגינאלית, ולא בניתוח קיסרי.