עב"ל
בית דין ארצי לעבודה
|
419-06
07/07/2010
|
בפני השופט:
1. הנשיא סטיב אדלר
2. נילי ארד
3. רונית רוזנפלד
|
| - נגד - |
התובע:
אבנר עורקבי
עו"ד עדי אבידן
|
הנתבע:
המוסד לביטוח לאומי
עו"ד עמי רוטמן
|
| פסק-דין |
השופטת נילי ארד
פתח דבר
המערער - נפגע עבודה, הגיש נגד המוסד לביטוח לאומי ושירותי בריאות כללית תביעה למימון טיפולים רפואיים מתחום הרפואה המשלימה לשם ריפויו מהפגיעה שנגרמה לו כתוצאה מן התאונה.
בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב (השופטת מיכל לויט; בל 4777/07) דחה את התביעה ומכאן הערעור שלפנינו, במסגרתו נדרשים אנו לדיון והכרעה בשאלות אלה: האם טיפולים מתחום הרפואה המשלימה לנפגע עבודה ייחשבו כ"טיפול רפואי" ו"ריפוי" כמשמעותם בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995; ותקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) התשכ"ח - 1968; האם מכוח פרשנות תכליתית למונחים "ריפוי" ו"טיפול רפואי" ניתן לכלול טיפולים מתחום הרפואה המשלימה בהוראות ההסכם שנחתם בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופת החולים בה מבוטח המערער ויישומו; השיקולים המנחים את בית הדין לעבודה בביקורתו השיפוטית על החלטות הקופה או המוסד, בהתייחס לתביעתו של נפגע עבודה למימון טיפולים מתחום הרפואה המשלימה. בכלל אלה באים שיקולים בהיבט הכללי של מדיניות ההכרה בטיפולים מתחום הרפואה המשלימה ושיקולים בעניינו ובנסיבותיו של התובע - נפגע עבודה.
עד שנבוא לגוף הדברים, נקדים ונפתח בהשתלשלות העניינים שהביאתנו עד הלום.
ההליכים המשפטיים
התביעה בבית הדין האזורי
2. המערער יליד 1959 נפגע ביום 23.4.1985 בתאונת דרכים שהוכרה כתאונה בעבודה. תביעתו לדמי פגיעה התקבלה על ידי המוסד לביטוח לאומי - המשיב בערעור (להלן גם:
המוסד). לטענת המערער, כתוצאה מן התאונה הפך להיות מוגבל לישיבה בכסא גלגלים, ונזקק לטיפול רפואי ולכדורים להפגת כאבים. בקשתו מן המוסד לביטוח לאומי למימון טיפול רפואי בגין הפגיעות שנגרמו לו בתאונה וכתוצאה ממנה, הופנתה לקופת החולים בה הוא מבוטח, הלא היא שירותי בריאות כללית (להלן גם:
קופת החולים או
הקופה). במסגרת הקופה טופל המערער במרפאת כאב של המרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא (להלן:
בית החולים תל השומר או
מרפאת כאב) ונשלח על ידי רופא המרפאה לטיפולי רפואה משלימה של דיקור, שיאצו, והידרותרפיה (להלן גם:
הטיפולים המשלימים).
3. המערער נדרש לשלם עבור הטיפולים המשלימים ועבור תרופה להקלת כאבים בשם ETOPAN שאינה בסל הבריאות (להלן גם:
התרופה). עקב כך הגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה במסגרתה עתר כי המוסד לביטוח לאומי וקופת החולים ישאו במימון התרופה והטיפולים המשלימים.
במהלך הדיון בבית הדין האזורי, טען המערער כי הוא מטופל משך שנים רבות במרפאת כאב בבית חולים תל השומר; כי הטיפולים הנתבעים ניתנים לו לפי המלצת הרופא ממרפאת הכאב; וכי הביקורים במרפאת כאב והטיפולים במסגרתה נעשו באישור הקופה. לביסוס טענותיו הציג המערער רישומים רפואיים ממרפאת כאב בבית החולים תל השומר לרבות מכתב המלצה של ד"ר אדריאן גרונפלד, מומחה הרדמה ורפואת כאב, לטיפולי שיאצו, דיקור והידרותרפיה; בנוסף, צירף הפניות מטעם הקופה לבדיקת רופא במרפאת כאב ולטיפולי הידרותרפיה, וקבלות על תשלומים ששילם עבור טיפולי שיאצו בקליניקה לטיפולים אלטרנטיביים, בחמי טבריה ובמרפאת רפואה משלימה של קופת החולים.
המוסד לביטוח לאומי אישר כי הפנה את המערער לקופת החולים לשם קבלת טיפול רפואי, אולם טען כי קופת החולים היא האחראית על אישור הטיפולים המשלימים והתשלומים עבורם, בהתאם להסכם שנחתם ביניהן ובמסגרתו. לגוף התביעה הוסיף המוסד וטען, כי על פי הוראות ההסכם אין הקופה חייבת במימון טיפולי שיאצו.
קופת חולים כללית טענה אף היא כי טיפולי השיאצו אינם כלולים בהסכם עם המוסד וכי הוראות חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו וההסכם בינה לבין המוסד, מחייבות מתן שירותים רפואיים לנפגע תאונת עבודה לפי קביעת רופא הקופה; לטענתה, פניית המערער לקבלת טיפולי שיאצו נעשתה על דעתו בלבד למרות שהובהר לו כי הטיפולים בבית חולים תל השומר הם "במסגרת פרטית ולא יכוסו על ידי הקופה"; וכי הפניית המערער לטיפול על ידי בית החולים תל השומר הינה בגדר "המלצה בלבד" מה גם שבמצבו הרפואי, אין מניעה לכך שיקבל שירות רפואי "ברמה הגבוהה ביותר בבית חולים אשר נמנה על נותני השירותים עמם קשורה הקופה בהסדר בחירה, לפי מחוז מגורי המבוטח".
הסכם הפשרה מיום 12.7.05 בין המערער - התובע לבין קופת החולים
4. במהלך הדיון בבית הדין האזורי התגבש הסדר מוסכם בין המערער (להלן בפרק זה:
התובע) לבין הקופה שקיבל תוקף של פסק דין. במסגרת זו הוסכם על הסדר בו נקבע כך (להלן:
ההסדר המוסכם):
"התובע יפנה לרופא המשפחה שלו בקופה שהוא הרופא שאמור לרכז את הטיפול בו, עם העתק מלוא תיקו הרפואי בתל השומר (מרפאת כאב ואורתופדיה). רופא המשפחה יבחן שוב, על פי שיקול דעתו המקצועי הרפואי והעצמאי ובשים לב למידע העדכני את הטיפול שנכון לדעתו לתובע, לרבות הצורך באטופן וכן את ההכרח בהמשך המעקב דווקא בתל השומר.
ככל שימצא רופא המשפחה כי אכן יש הצדקה לאשר את בקשות התובע, הוא ימליץ על כך למנהל הרפואי של המחוז ובהתאם תודיע הקופה את עמדתה".
התובע חזר ופנה לבית הדין האזורי ב"בקשה למתן החלטה" בטענה כי הקופה אינה ממלאת אחר התחייבויותיה בהסדר כמוסכם; וכי רופא המשפחה המליץ לאשר לו הפנייה למרפאת כאב בבית חולים תל השומר, אולם המלצתו נדחתה על ידי מנהל המחוז של הקופה. במהלך הדיון בתובענה הגישו התובע והקופה הודעה לבית הדין האזורי כי הגיעו
להסכם פשרה מיום 12.7.05 אשר זו לשונו (להלן:
הסכם הפשרה):
"1. התובע והנתבעת 2 מתכבדים להודיע לבית הדין הנכבד כי השכילו לסיים את המחלוקת ביניהם בהסכם פשרה, כמפורט להלן:
א. התובע יהיה זכאי להמשך טיפול ומעקב במרפאת הכאב בבית החולים תל השומר במימון הקופה, בתדירות שלא תעלה על 5 ביקורים בשנה.
ב. התובע יהיה זכאי לקבלת טיפול באמצעות תרופה "אטופן" בהתאם להמלצת הרופא המטפל, במינון שלא יעלה על 400 מ"ג ליום.