החלטה בתיק א 42844/05

בקשת תובע למחיקת סעיפים מכתב הגנתה של הנתבעת.

רקע

1. התובע תבע את הנתבעת, מבטחת, לתשלום תגמולי ביטוח ושחרור מתשלום פרמיות על פי פוליסה שהוציאה הנתבעת בשנת 1996 (להלן - " התמורות" וה -  " הפוליסה")  וזאת בגין אי כושר מזכה על פי הפוליסה.

2. בתביעתו מפרט התובע התגלותן של בעיות רפואיות קשות בירכיו החל משנת 1998, טיפולים רפואיים שעבר מאותה עת לרבות ניתוחים וכן מכלול נתונים המזכים אותו לשיטתו בתמורות המוסכמות על פי הפוליסה.

3. עוד מפרט התובע כי הנתבעת הכירה בתקופת אי כושר מזכה על פי הפוליסה ואף שילמה לו תמורות מלאות לפי אובדן כושר מוחלט עבור התקופה מ - 1998 ועד כולל פברואר 1993. כן שילמה לו הנתבעת התמורות באופן חלקי (לפי אובדן כושר של 50%) עבור התקופה מ - מרץ 2003 ועד כולל יוני 2003 (להלן - " התשלומים").

4. ואולם, עולה מכתב התביעה, החל מיולי 2003 סברה הנתבעת כי התובע אינו מצוי עוד במצב של אי כושר כזה המזכה אותו בתמורות על פי הפוליסה, מלאות או חלקיות. הנתבעת אף הוציאה לתובע ולבא כוחו מכתבי דחייה מפורטים בהם ביססה את עמדתה על חוות דעתו של רופא מומחה מטעמה בתחום התעסוקה (להלן - " מכתבי הדחייה").

5. בכתב הגנתה לא חלקה הנתבעת על התשלומים לתובע. יחד עם זאת טענה ששילמה אותם לפנים משורת הדין. הנתבעת חזרה על עמדתה במכתבי הדחייה אך הוסיפה שני טעמי דחייה חדשים שזכרם לא בא במכתבי הדחייה. הטעם האחד הוא כי כושר עבודתו של התובע היה מוגבל באותה מידה עובר לכריתת חוזה הביטוח והטעם השני הוא כי התובע הפר חובת גילוי ספציפי כלפי הנתבעת עובר לכריתת חוזה הביטוח כאשר לא נתן לנתבעת תשובות מלאות וכנות לגבי מצבו הרפואי לאותה עת.

המחלוקת

6. הצדדים חלוקים באשר ליכולתה של הנתבעת להעלות בכתב הגנתה כעת טעמי דחייה והגנה שלא הועלו במכתבי הדחייה. התובע מפנה להנחיות המפקחת על הביטוח המגבילות זכות מבטחת להעלות טענות כאילו לנסיבות מסוימות, אשר לא התקיימו כאן. הנתבעת טוענת לקיומן של נסיבות כאלו המאפשרות לה להעלות טעמים כאמור.

7. הצדדים לא טענו לגבי עיתוי בירור המחלוקת (בשלב מקדמי זה) ומכאן כי נתונה הסכמתם, בפרט הסכמת הנתבעת לכך.

דיון

המסגרת הנורמטיבית

8. סעיף 23 לחוק חוזה הביטוח תשמ"א - 1981 (להלן - " החוק") קובע :

 בירור חבותו של המבטח

(א) משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו.

(ב) על המבוטח או על המוטב, לפי הענין, למסור למבטח, תוך זמן סביר לאחר שנדרש לכך, את המידע והמסמכים הדרושים לבירור החבות, ואם אינם ברשותו, עליו לעזור למבטח, ככל שיוכל, להשיגם.

9. ואולם, על אף שהחוק מפורט למדי ככל שהדברים אמורים בנטלים המוטלים על המבוטח, אין הוא מפרט כיצד צריכה לנהוג מבטחת הדוחה את דרישת התשלום של המבוטח ולכאורה רשאית היא שלא לעשות מאומה ( ולר, חוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981, 527, להלן - " ולר").

חובת תום הלב ומעמדן של הנחיות המפקחת על הביטוח

10. ההלכה הפסוקה השלימה חלק מהחסר בחקיקה על ידי הטלת חובות תום לב מיוחדות על מבטחת בשלב מימוש החבות החוזית. נפסק כי המבטחת צריכה לעשות כל שביכולתה על מנת שלא להותיר את המבוטח בחוסר בהירות באשר לגורל התגמולים אותם מצפה הוא לקבל (ע"א 4812/92, פד"י מט (2) 749, 777 מפי הנשיא שמגר). ולר מצטט בהסכמה פסק דינו של בית המשפט לתביעות קטנות (ת"ק (חי) 1332/96, דינים ועוד) בו נפסק כי לאחר שעשתה המבטחת כל שביכולתה כאמור, עליה לנקוט עמדה ברורה ומפורשת שהיא פועל יוצא מבירור חבותה ואזי המבטחת רשאית להודיע למבוטח כי אין היא מכירה בדרישתו.

הודעה כזו חייבת להיות מנומקת (שם). ראו גם פסק דינה השופטת סורוקר בת"א 3090/04(ראשל"צ) מתוך אתר נבו והאסמכתאות שם.  דא עקא שבית המשפט העליון טרם נתן דעתו באשר לטיבה והיקפה של דרישת ההנמקה, אם בכלל ואף לא בשאלת הסנקציה המוטלת על מבטחת (אם בכלל) החפצה להעלות לראשונה בעת ההתדיינות המשפטית מול מבוטח, נימוקי דחייה חדשים.

11. במסגרת פסיקה ענפה שהביאו באי כוח הצדדים עלתה שאלת תוקפן של הנחיות המפקחת על הביטוח (להלן - " המפקחת") שאין חולק על תוכנן. וכך נאמר בסעיף 6 להנחיות:

"כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".

בהמשך נאמר וצוטט בפסיקה כי המפקחת השלימה הנחייתה וקבעה כי חברת הביטוח תוכל להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה.

עינינו הרואות - הנחיית המפקחת כוללת רכיב נורמטיבי (כיצד על המבטחת לנהוג) ורכיב עונשי (מה דינה של מבטחת המבקשת לנוהג בניגוד לנורמה שהותוותה).

12. אין היום חולק כי למפקחת סמכות רחבה להורות על תיקון ליקוי כללי ועל קביעת נורמות משפטיות ביחסים בין מבטחת למבוטח (בג"ץ 7721/96, פד"י נה'  (3) 625 מפי השופט זמיר ולאחרונה רע"א 10681/03 מ - 6.3.06 מפי השופטת ארבל). יחד עם זאת למעמד חקיקה או תקנה - לא הגיעו ההנחיות וחשיבותן, כנורמת עבודה בעלת עוצמה רגולטיבית במישור המנהלי. אשר למישור המשפט הפרטי -  המעט שניתן לומר על ההנחיות לאור הפסיקה כי הן ודאי מתוות סטנדרט התנהגות סביר לצורך יציקת תוכן בחובות תום הלב הנדרשות בנסיבות ממבטחת.