א
בית משפט השלום ירושלים
|
9523-02
20/03/2006
|
בפני השופט:
באום-ניקוטרה אתי
|
- נגד - |
התובע:
גואטה הדסה
|
הנתבע:
1. שירותי בריאות כללית- נמחקה 2. שלוח חברה לביטוח בע"מ
|
פסק-דין |
בפני תביעה במסגרתה עותרת התובעת לחייב הנתבעת, המבטחת, לפצותה בגין הוצאותיה בשל ניתוח להסרת גידול בראשה, שעברה אצל פרופ' דולנס בשוויץ, בסך כולל של 132,000ש"ח, נכון ליום הגשת התביעה .
(ויצוין, כי סך כל הוצאותיה נאמדו בסך של 167,401 ש"ח כאשר הנתבעת פיצתה התובעת בסך של 40,000 ש"ח).
תביעתה זו של התובעת נסמכת על פוליסת ביטוח בריאות קיבוצית, שהוציאה הנתבעת לעובדי מועצת הפירות, עליהם נמנתה התובעת.(להלן : "הפוליסה").
ואלו העובדות הצריכות לעניינינו:
בסמוך לחודש
יולי 2001 אובחנה התובעת כמי שסובלת מגידול במוחה (מנינגיומה) ואושפזה לשם הוצאת הגידול בבית החולים "בלינסון".
הניתוח בוצע ביום
24.7.01.
במסגרת מעקב רפואי שבצעה אצל ניורואופטלמולוגית , ד"ר קאליש נתברר בביקור מיום
10.4.02, בעקבות תוצאות בדיקת אמ. אר. אי ושדה ראיה ממוחשב, כי הגידול לא הוסר בשלמותו.
בלבה של התובעת גמלה החלטה, כי לא תשוב לבצע ניתוח זה ב"בלינסון", שם כבר נותחה ולאור תוצאת הניתוח.
התובעת השיגה שמותיהם של שני מומחים בתחום זה- ד"ר הדני ופרופ' ועקנין ז"ל ועם שמות אלה פנתה להתייעצות אצל מנהלת המחלקה הנוירוכירוגית לשעבר בבית החולים "אסף הרופא", ד"ר אנה שיפר ז"ל, אשר אמרה לה, כי לא היה על בית החולים בלינסון" לבצע ניתוח שכזה, כי פרופ' ועקנין חולה ולא יבצע ניתוח שכזה (ואכן, האחרון נפטר כעבור פרק זמן קצר), כי פרופ' הדני " לא בשבילה" וכי עליה לבצע הניתוח רק אצל פרופ' דולנס בחו"ל.
התובעת נותחה על ידי ד"ר דולנס ביום
24.5.02.
עובר לבצוע הניתוח בשוויץ פנתה התובעת אל המבטחת "שלוח".
התובעת פנתה אף לחברת הביטוח "דקלה" (מבטחת שירותי בריאות כללית) וזאת, על פי מכתבה מיום
28.4.02 (
נ/1).
"שלוח" השיבה לתובעת במכתבה מיום
8.5.02:
"...על פי תנאי הביטוח שלך בחברתנו, הנך זכאית לעבור באמצעותנו טיפול מיוחד בחו"ל, שמתקיימים בהם כל התנאים המצטברים הבאים:
א.
א.
לא ניתן לבצעם מבחינה רפואית בישראל ואין להם טיפול חליפי בישראל.
ב.
ב.
אי בצועם המיידי מסכן את חיי המבוטח.
ג.
ג.
הועדה במשרד הבריאות המאשרת בצוע טיפולים רפואיים בחו"ל אישרה הניתוח בחו"ל.
על פי המידע הרפואי שהועבר אלינו נראה, כי אין וודאות שהנך עונה לקרטריונים הנ"ל למרות האמור לעיל, פנייתך הועברה לעיון נוסף למנהל אגף התביעות..."
"דקלה" הודיעה לתובעת, במכתבה מיום
30.5.02 על דחיית תביעתה, משום ש
"הניתוח ניתן לביצוע בארץ ולכן התביעה אינה עונה על תנאי חוק הבריאות."