מאת: עוה"ד רובי אנגל וערן שדה
לפסק הדין בעניין פלוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ
יריב עסקי של מושתל כבד הלשין למגדל שיריבו עובד. בתגובה היא הפסיקה להעביר למבוטח את תגמולי הביטוח, ודרשה שיחזיר לה מה ששילמה לו עד כה. התביעה שהגיש נגדה המבוטח העלתה על הפרק התנהלות בעייתיות של חברות הביטוח - בחסות החוק.
מנהל מלון שסבל מסרטן ומשחמת כבד עבר השתלת כבד בשנת 2005. מצבו הנפשי והפיסי לא אפשר לו לעבוד, ובהיותו מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה של 'מגדל', הוא החל לקבל ממנה תגמולים בשנת 2006.
בנובמבר 2010 פסקו התגמולים מלהגיע. מגדל הודיעה למבוטח, כי נודע לה שלאורך כל השנים בהן קיבל תגמולים הוא עבד, ומשכך היא מפסיקה לשלמם ודורשת את החזר התשלומים שקיבל עד כה.
בתביעה שהגיש נגד מגדל לבית משפט השלום בתל אביב, ביקש המבוטח לחייבה לפעול על פי חוזה הביטוח, ולשלם את תגמוליו.
במסגרת התביעה התברר, כי יריב עסקי של התובע, עמו הוא מנהל מאבק משפטי, הלשין עליו למבטחת. מגדל טענה, כי המידע אושש בממצאי חוקרים פרטיים שעקבו אחר התובע, והעלו כי הוא מנהל עסק.
התובע הכחיש את הדברים, וטען כי מעולם לא עבד. לדבריו, על מנת שלמשפחה תהיה הכנסה בעודו חולה, הוא הכניס את אשתו לעבוד באותו עסק מדובר.
החלטה שרירותית ופסולה
השופט ירון בשן קבע, כי בשום שלב לא הוכח שהתובע עבד או עובד בעסק. לדברי השופט, הממצאים של החוקרים הפרטיים, אשר הובאו בפניו, דווקא מוכיחים את ההיפך: לתובע אין שגרת יום והוא אינו מבצע פעילות שמייצרת לו הכנסה.
עוד נפסק, כי התיעוד הרפואי של התובע אינו מותיר ספק בדבר מצבו הנפשי הקשה, אשר אינו מאפשר לו לעבוד, וודאי שלא בתפקיד דומה לזה שמילא טרם מחלתו.
"במקרהו של התובע קיבלה הנתבעת החלטה שרירותית הנשענת על הלשנת יריב... ועל חקירה שהניבה מידע קלוש, דו-משמעי ומאוד חלקי" כתב השופט, "לאחר שהסיקה באופן מאולץ ומופרך שהתובע 'עובד' היא שיגרה לו את המכתב המודיע שלא תשלם לו עוד תגמולי ביטוח. מכתב זה חשף את הפער הקטן שיש לעתים בין דרישה לגיטימית, להתנהגות פסולה מאוד, שכן על סמך מידע מוגבל הנוגע לתקופת זמן קצרה ניסתה הנתבעת לקבל חזרה כספים ששולמה במשך תקופה ארוכה מאוד (ובכלל תקופה שבה היה התובע מאושפז ובסכנת מוות)".
אולם, כאשר הגיע השופט לתחשיב התגמולים, הוא נתקל בבעיה: מגדל החליטה, כי נכון לעכשיו, הגמלה החודשית שמגיעה לתובע עומדת על 665 שקלים בלבד. זאת, על אף שבעבר שולמה לו גמלה גבוהה יותר. התובע, למרבה ההפתעה, לא חלק על החישוב, ולכן לא נותרה בידי השופט ברירה, אלא לקבלו.
השופט ציין, כי נכון להיום, החוק מאפשר למבטחת לשנות את תגמולי הביטוח או להפסיקם, מבלי ליידע את המבוטח, כיוון שהזכות לתגמולי הביטוח נבחנת מדי חודש בחודשו. נוצר מצב, שבו אדם שסמוך על שולחנה של המבטחת, עלול לגלות יום אחד כי התגמולים אינם מגיעים לו עוד או הופחתו באופן ניכר.
גם אם יזכה, כעבור שנים, בתביעה, המשך התגמולים בעתיד אינו מובטח, שכן התביעה עוסקת רק במה שזכאי לו התובע עד ליום הגשתה. "דומה שההסדר המשפטי הקיים הוא בלתי מאוזן בצורה קיצונית", כתב השופט והזכיר, כי בדרך כלל מדובר באנשים חלשים, שנמצאים במצוקה, הנדרשים לצאת למאבק משפטי במצבם.
"כיצד שורדים בתקופת הביניים המבוטחים שלבסוף נמצאים צודקים? כמה 'פשרות' מושגות תחת אילוץ רק מפני שמצוקת המבוטח לא מותירה לו חלופות? וכמה תובעים צודקים פשוט אינם שורדים עד יום הזכיה במשפט?", תהה השופט והוסיף: "מדובר בעניינים של חיים ומוות... ולא נראה שהמשפט מגן עליהם כראוי". משכך, הורה השופט על העברת פסק הדין ליועץ המשפטי לממשלה ולמפקחת על הביטוח.
לבסוף, התביעה התקבלה. מגדל חויבה לשלם לתובע בסך הכל 1,721 שקל - בשל קבלת חישוביה כאמור, אך עם זאת, היא חויבה בהוצאות משפט של 30 אלף שקל.
פסק הדין המעניין שם דגש על התנהלותן הבעייתית של חברות הביטוח בלקיחת החלטות שרירותיות שכל מטרתן לדחות תביעות כדי להשיא את רווחיהן. ייתכן, שאם המחוקק, המפקח על הביטוח ומשרד האוצר יתערבו ויענישו את חברות הביטוח באמצעות קנס כספי -תשתנה דרכן. ימים יגידו...
לפסק הדין בעניין פלוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ
* הכותבים, עורכי דין ומגשרים, העוסקים בתחומי הביטוח והנזיקין
**המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמור.
למדור: ביטוח
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין