כל עובד מכוסה בביטוח אובדן כושר עבודה דרך קרן הפנסיה או ביטוח המנהלים. באילו מקרים אפשר לקבל את הפיצוי ואיך מתמודדים עם מדיניות חברות הביטוח לדחות תביעות מסוג זה?
החל משנת 2008 כל אדם שעובד זכאי לכיסוי ביטוחי במקרה שהוא לא יכול לעבוד כתוצאה ממחלה, פציעה או מצב נפשי.
לעובדים שכירים יורדים 6.5% מהמשכורת בתלוש השכר עבור "תנאים סוציאליים". במסגרת תנאים סוציאליים אלה, מגיע לעובד כיסוי ביטוחי שבמסגרתו, אם הוא לא יוכל לעבוד יותר, חברת הביטוח בביטוח המנהלים או קרן הפנסיה תשלם לו עד 75% משכר הברוטו שהרוויח לפני שהמצב הרפואי שלו מנע ממנו להמשיך לעבוד. בדרך כלל על העובד להמתין שלושה חודשים כדי להתחיל לקבל את הקצבה. בתקופה זו עליו להשתמש בימי המחלה הצבורים לזכותו.
מה קורה אם המעסיק לא הפריש לתנאים סוציאליים?
ובכן, החוק ובתי המשפט עומדים לצדו של העובד ומאפשרים לו לתבוע במקרה כזה את המעסיק, שייאלץ לשלם בעצמו את הסכום שחברת הביטוח או קרן הפנסיה היו אמורות לשלם.
האם במקרה של אובדן יכולת לעבוד תהיה גם זכאות לתשלומים מביטוח לאומי?
ככל שהמצב שמונע את היכולת לעבוד אינו נובע מתאונת עבודה, התשובה היא חד משמעית כן. אפשר לקבל גם קצבה מביטוח אובדן כושר עבודה וגם קצבת נכות מביטוח לאומי.
אם מדובר בתאונת עבודה, ברוב המקרים לא תהיה זכאות כפולה לפיצוי, ויהיה קיזוז בין קצבת הביטוח לאומי (נפגעי עבודה) לבין הקצבה שמשולמת על ידי קרן הפנסיה. לעומת זאת, בניגוד למבוטחי פנסיה, עובדים שרכשו ביטוח מנהלים בדרך כלל יהיו זכאים לקבל את שתי הקצבאות ללא קיזוז בהתאם לתנאי הפוליסה.
מה קורה כאשר השכר מפוצל בין קרן פנסיה לביטוח מנהלים?
במשכורות גבוהות, נוהג המעסיק לפצל את ה"תנאים הסוציאליים" בין ביטוח מנהלים עם פוליסת אובדן כושר עבודה לבין קרן פנסיה. האם זה אומר שעובד שנמצא באובדן כושר עבודה זכאי לקצבה חלקית רק מהשכר שמבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה? התשובה היא לא. הזכאות תחולק בין קרן הפנסיה וביטוח המנהלים כך ששתיהן ביחד תשלמנה לעובד פיצוי בסך 75% משכר הברוטו שלו, זהו השכר המבוטח שלו. מה שחשוב לזכור הוא כמובן להגיש את התביעה לשתי החברות ביחד.
האם אפשר לקבל קצבת אובדן כושר עבודה גם בשל מצב נפשי?
כאמור, ישנה זכאות לקצבת אובדן כושר עבודה גם בגין מצב נפשי ולא רק בשל מחלה או תאונה פיזית. השאלה היא לא מה קרה, אלא האם בשל מה שקרה העובד מסוגל עוד לעבוד. הרבה אנשים מתמוטטים נפשית במהלך העבודה או במהלך חייהם מסיבות שונות, ולא מסוגלים לחזור לעבוד. הכיסוי של אובדן כושר עבודה נועד לספק להם פתרון לתקופה זו.
האם אפשר לחזור לעבוד במקרה שהקצבה משולמת אך יש רצון מצד העובד לחזור לשוק העבודה?
בהחלט! רשת ההגנה הסוציאלית נועדה לסייע לעובד "לקום על הרגליים". הצלחתם להשתקם ואתם רוצים לחזור לעבודה? לכו על זה.
אם לא הצלחתם להשתקם ולא נראה באופק שתוכלו לחזור לעבודה, על חברת הביטוח לשלם לכם קצבה עד גיל פרישה לפנסיה.
אבל מתי בעצם נמצא אדם באובדן כושר עבודה?
התשובה לכך מעט מורכבת. על מנת לענות על התנאים של חברת הביטוח לתשלום הקצבה צריך שיתקיימו מספר תנאים:
- המבוטח לא עובד. עם זאת, לעיתים קרובות יש בפוליסה כיסוי ביטוחי גם למצב של אובדן כושר עבודה חלקי ואפשר לקבל פיצוי חלקי.
- המבוטח לא מסוגל לעבוד בתפקיד שבו עסק לפני אובדן כושר העבודה.
- אין למבוטח מסוגלות לעבוד בשום עיסוק סביר אחר.
חברות הביטוח נאחזות בטענת ה"עיסוק סביר אחר" כדי לטעון שעובד לא יכול למשל לעבוד כתוכניתן בחברת סטרט-אפ, אבל יכול לעבוד כמקליד נתונים בחדר אחורי בבנק וזהו "עיסוק סביר אחר" ששולל את זכאותו לפיצוי.
טענה נוספת שאותה מעלות חברות הביטוח הרבה פעמים היא טענת ה"אי גילוי". חברת הביטוח נוברת בכל התיעוד הרפואי של המבוטח מילדותו ומנסה לחפש מצבים רפואיים עליהם הוא לא הצהיר בהצהרת הבריאות כשהצטרף לביטוח. חברת הביטוח טוענת שאם הייתה יודעת על המצבים הרפואיים האלה היא לא הייתה מבטחת את העובד מלכתחילה ולכן לא מגיע לו פיצוי.
חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות אובדן כושר עבודה בייחוד אצל צעירים שמרוויחים סכומי כסף משמעותיים.
מה עושים כשנתקלים בתשובה שלילית מחברת הביטוח?
לא מתייאשים, ואין סיבה להתרגש או להיעלב. דחיות אלו אינן אישיות ובדרך כלל מדובר במדיניות של חברת הביטוח לדחות תביעות מסוג זה.
בנקודה זו יש לפנות בהקדם לעורך דין עם ניסיון ספציפי ומוכח בתביעות אובדן כושר עבודה, שכן מכתב דחייה מחברת הביטוח אינו סוף פסוק. בהתנהלות נכונה מול חברות הביטוח ניתן לקבל פיצוי בתוך פרק זמן קצר ולחזור לחיות ברווחה כלכלית כשאת המשכורת החודשית משלמת חברת הביטוח במקום המעסיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין