המבוטחת, שחלתה בטרשת נפוצה ואיבדה את יכולתה לעבוד, טענה כי חברת הביטוח נמנעה שלא כדין מלשלם לה תגמולים חודשיים המגיעים לה על פי הפוליסה. לתובעת נפסקו יותר מ-100 אלף שקל לאחר שנקבע כי הפניקס הפרה את חוזה הביטוח באופן בוטה ואופורטוניסטי.
בתחילת שנת 2005 רכשה התובעת פוליסת ביטוח חיים בחברת הפניקס, שכללה כיסוי על אובדן כושר עבודה. התובעת חתמה על הצהרת בריאות לפיה היא לא סובלת ממחלות עצבים, הפרעות נפשיות וכאבי גב.
גם אתכם הביטוח דפק?
עורך דין ביטוח
כמה ימים לאחר כניסת הפוליסה לתוקף החלה התובעת לסבול מטשטוש ראייה ואובחנה כחולת טרשת נפוצה. היא פוטרה מעבודתה כמעצבת מולטימדיה ועבדה באופן חלקי ביותר מהבית, כשמצבה אפשר זאת.
פניותיה של התובעת לחברת הביטוח נדחו בטענה שהסתירה את מחלתה כשחתמה על הצהרת הבריאות. התובעת נאלצה להגיש תביעה לבית המשפט אשר חייב את הפניקס לשלם לה תגמולים על התקופה שבין יולי 2005 ועד אוקטובר 2006, למעט מספר חודשים בהם עבדה מהבית.
הפניקס לא שעתה להוראה המפורשת של בית המשפט וב-2009 והתובעת נאלצה לפנות אליה בשנית בדרישה לתשלום הסכום שנפסק וכן תגמולים על השנים 2006-2009, אך לא קיבלה מענה ולכן הגישה תביעה לבית משפט השלום בתל אביב.
הנתבעת טענה כי יש לדחות את התביעה על הסף שכן היא מבררת את מצבה הרפואי העדכני של התובעת. ביוני 2010 ניתן פסק דין חלקי בהסכמת הצדדים בו חויבה הפניקס בתשלום תגמולים בסך של כ-300,000 שקל. מאותו מועד החלה לשלם את התגמולים כסדרם – כ-9,200 שקל בחודש.
בעקבות זאת, התובעת תיקנה את כתב התביעה וביקשה פיצוי של כ-500,000 שקל על עוגמת נפש בגין הפרת חוזה, על חיוב יתר במס הכנסה שנגרם כתוצאה מעיכוב התגמולים ותשלומם בבת אחת, ריבית על התשלומים שבוצעו באיחור ושכר טרחת עורך דין.
הנתבעת טענה כי היא לא הפרה את החוזה עם התובעת. לדבריה, התובעת "רתמה את העגלה לפני הסוסים" ואם היתה ממתינה חודשים ספורים עד לביצוע מלוא הבירורים, תביעתה היתה מתייתרת.
מצוקה כלכלית קשה
השופטת יעל הניג מבית משפט השלום בתל אביב הבהירה כי כדי לצמצם את מצוקתו הכלכלית של המבוטח קבע המחוקק שעל המבטחת לשלם את התגמולים בתוך 30 יום מקבלת המסמכים ולא להמתין להשלמת הבירור או להכרעה שיפוטית.
"התכלית ביסוד רכישת הביטוח היא קניית שקט נפשי, הפרת החוזה שומטת את היסוד תחת רעיון הביטוח וניתן לצפות שתגרום למבוטח עוגמת נפש", כתבה השופטת.
השופטת ציינה כי בעקבות מחלתה עברה התובעת סבל גופני ונפשי רב וסבלה ממצוקה כלכלית קשה. עיכוב התשלומים פגע באמצעי מחייתה והכביד עליה את ההתמודדות עם המחלה.
לדברי השופטת, מהתנהלות הנתבעת לא עולה רצון בתום לב לברר את מצבה הרפואי של התובעת, שכן גם כשמומחה מטעמה קבע אובדן כושר עבודה סירבה לשלם את התגמולים עד להכרעה המשפטית. "בעיכוב התגמולים בכיסה עד מתן פסק הדין החלקי, פעלה הפניקס בחוסר תום לב והפרה את חוזה הביטוח באופן בוטה, אופורטוניסטי ומתמשך", כתבה השופטת.
לפיכך השופטת פסקה לתובעת פיצוי על עוגמת נפש בסך 50,000 שקל. עוד נפסקו כ-30,000 שקל על חיוב יתר במס הכנסה, ריבית על תשלומים שבוצעו באיחור בסך של כ-64,000 שקל וריבית מיוחדת על העיכוב בתשלום הסכום שנפסק בתביעה הראשונה. בנוסף חייבה את הנתבעת בתשלום שכ"ט עו"ד בגובה 20% מהפיצוי.
- ב"כ התובעת: עו"ד דוד הורוביץ
- ב"כ הנתבעת: עו"ד מירה וולף, עו"ד תום עופר
* עורך דין יאיר סמוגורה עוסק בתביעות ביטוח
הכותב לא ייצג בתיק
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין