"כלל" חויבה לשאת בהוצאות אשפוז של צעירה בארה"ב בסכום של כ-98 אלף דולר לאחר שבמשך כ-4 שנים התחמקה מלמלא אחר מחויבותה לפי הפוליסה.
בפברואר 2007, כשבוע לאחר שנסעה לטיול בארה"ב, אושפזה צעירה חולת אסטמה למשך שבוע וחצי בבית החולים 'סנט לוק רוזוולט' שבניו-יורק בשל התקף חריף. שלוש שנים לאחר מכן היא נדרשה לשלם הוצאות אשפוז של כ-98 אלף דולר.
לכתבות נוספות בנושא:
מאחר שערב יציאתה לחו"ל הוריה ביטחו אותה דרך "כלל", הצעירה תבעה ממנה לכסות את ההוצאות הרפואיות האדירות. חלפו הימים והחודשים, ו"כלל" לא טרחה לענות לפניותיה או להודיע לה מה קרה עם התביעה. משכך, נאלצה הצעירה לתבוע זאת מבית משפט השלום בחיפה.
"כלל" טענה שיש לדחות את התביעה כיוון שבחלוף 3 שנים מיום עריכת הפוליסה היא התיישנה. בנוסף היא טענה כי התובעת הסתירה ממנה שהיא חולת אסטמה, ולכן אינה זכאית לתגמולים. עוד לטענתה, האשפוז בניו-יורק נדרש בשל החמרה במצב המחלה, תחום שהפוליסה לא מכסה.
בהקשר זה, סיפרה התובעת כי זמן מה לפני הנסיעה היא הובהלה לביה"ח עם חשד להתקף אסטמה. לטענתה, זו לא החמרה אלא התנהלות שגרתית בחייה ובכל מקרה, היא שוחררה תוך פחות משעה עם אבחנה שמדובר בברונכיט. יתרה מזו, היא טענה, חריג ההחמרה לא תקף כיוון שלא הובלט ולא הוקלד במקום הנכון בפוליסה.
התובעת שללה בכל תוקף כי מחלתה הוסתרה מ"כלל". לדבריה, הוריה ערכו את הביטוח בשיחת טלפון, ובה אמרו לנציגה שהיא סובלת מאסטמה ונוטלת תרופות. השיחה הזו הוקלטה ותומללה.
לא הוגן, לא ראוי ולא רצוי
השופטת חנה לפין הראל קיבלה את התביעה. תחילה, דחתה השופטת את טענת ההתיישנות וקבעה כי בהתחשב בכך ש"כלל" לא טרחה ליידע את התובעת על דחיית התביעה או על תקופת ההתיישנות המיוחדת של הפוליסה - "כלל" לא רשאית לטעון אותה.
"התנהלות זו אינה מתיישבת עם התנהלות של מבטח הוגן וסביר ועם הנחיות המפקח על הביטוח, אלא התנהלות מתחמקת אשר מפרה את חובת המבטח. מבוטח אשר מגיש תביעה לחברת הביטוח זכאי לקבל את עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לתביעתו, ועל חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה", נכתב בפסק הדין.
לאחר מכן, דחתה השופטת את טענת ההחמרה: התובעת סובלת מאסטמה כרונית ולאורך כל חייה סבלה מהתקפים בדרגות שונות ונהגה להגיע לבית החולים, ובכל מקרה, בפעם האחרונה היא אובחנה עם ברונכיט, שאין לו קשר לאסטמה.
מעבר לכך, השופטת פסקה שנוסחו של חריג ההחמרה ומיקומו כלל אינם עומדים בתנאי חוק חוזה ביטוח: נוסחו מסורבל ומקשה על ההתמצאות בנבכי הפוליסה ואינו ממוקם בסמוך לנושא בו הוא עוסק.
השופטת, שהאזינה להקלטת השיחה של הורי התובעת עם נציגת "כלל", קבעה כי דבר המחלה לא הוסתר מהנציגה. נהפוך הוא: ההורים סיפרו לה על המחלה אבל הנציגה בחרה שלא לברר על כך לעומק, וזו אשמת "כלל" לבדה.
"התנהלותה של הנתבעת, אינה עולה בקנה אחד עם מדיניות ראויה ורצויה. אדם מבטח את רכושו ו/או את חייו או כל סוג ביטוח אחר על מנת שיוכל 'לישון בשקט'. ציפייתו הסבירה... היא כי בעת צרה תעמוד חברת הביטוח לצדו ולא כנגדו", סיכמה השופטת וחייבה את "כלל" בהוצאות האשפוז וב-45 אלף שקלים עבור הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.
* עו"ד עמנואל סממה מנהל מחלקת תביעות במשרד עורכי הדין גבריאל ראובינוף העוסק בדיני ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית
** הכותב לא ייצג בתיק.
*** המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין