להחלטה בעניין קידישמן נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ
ביהמ"ש המחוזי מרכז אישר ניהול תובענה ייצוגית נגד חברת הביטוח 'מנורה' בגין הפרת פוליסת ביטוח הבריאות שלה. בבקשה נטען, כי למרות שמנורה התחייבה לתגמל מבוטחים שעברו ניתוח, וחלף הפעלת הפוליסה הוציאו טופס 17, בפועל לא שילמה את שיעור התגמול לו התחייבה.
אישה שעשתה פוליסת ביטוח בריאות פרטית בשם 'בריאות מושלמת TOP' בחברת מנורה, עברה ניתוח ב'אסותא', אשר מומן במלואו ע"י קופ"ח מכבי. לטענתה, כיוון שלא הפעילה את הפוליסה, הייתה זכאית לקבל תגמול מיוחד בשווי מחצית הערך של טופס 17, אולם כשביקשה לקבל את התגמול, קיבלה ממנורה 882 שקלים בלבד, למרות שעלות הניתוח וההוצאות הנלוות עמדו על למעלה מ 8,000 שקל, ופנתה למנורה לשם קבלת הסבר על חישוב שיעור התגמול.
מנורה השיבה בין השאר, כי שווי התגמול מחושב בהתאם לערכו של טופס 17 הנקוב במחירון משרד הבריאות או במחירון שלה ולא בהתאם לשווי האובייקטיבי של הניתוח, ומאחר שהניתוח המסוים לא נכלל במחירונים, מחושב התגמול עפ"י שווי יום אשפוז, אך לצרכי פשרה הסכימה לתגמל את המבוטחת ב 2,025 שקלים- מחצית משכר המנתח בלבד.
המבוטחת, שטענה כי פרשנות מנורה אינה מתקבלת על הדעת ובין היתר מהווה הפרת חוזה, הגישה נגדה בקשה לאישור תובענה ייצוגית. המבוטחת טענה כי הפרשנות ההגיונית של סעיף התגמול בפוליסה הינה, כי מחצית שיעור טופס 17 הינה מחצית מעלות הניתוח, הכוללת בין היתר את עלות האשפוז, חדר הניתוח, תרופות ועוד, והעריכה את הנזק האישי שלה ב 2,420 שקל.
מנורה טענה בין היתר, כי שווי התגמול המיוחד שהיא מעניקה למבוטחים שלא הפעילו את הפוליסה, מצוי במדריך המוצרים שלה, וכי אין הגיון בכך שתשלם מחצית מהעלות האובייקטיבית של הניתוח. הערך של טופס 17, כך טענה, צריך להיות אחיד וניתן להערכה, שכן כך היא יכולה לאמוד את הוצאותיה, ואם לא יהיה כזה, תצטרך לשאת בהוצאות בלתי מוגבלות, ותיאלץ להעלות את דמי הביטוח. עוד טענה, כי לא ייתכן שגוף כלכלי ייתן הטבה שלא תישא רווח, וקיים סיכון כי תגרום להפסדים.
השופטת מיכל נד"ב אישרה את הבקשה כתובענה ייצוגית כאמור. נפסק, כי נראה שדווקא הפרשנות, על פיה מחצית ערכו של טופס 17, הינה מחצית מעלות הניתוח על כל רכיביו במקרה המסוים, היא הפרשנות ההגיונית שהציבור מבין.
עוד נקבע, כי פרשנות מנורה, על פיה מדובר במחצית העלות הנקובה במחירון, הינה סבוכה ומורכבת, ואינה עולה מהלשון הפשוטה בה נוקטת הפוליסה, ולא יהא זה סביר להניח כי הציבור יתחיל לבדוק את המחירון שאינו מאוזכר בחוזה הפוליסה עצמו. השופטת הוסיפה, כי הדבר מתיישב גם עם הציפייה הסבירה של המבוטח, לכך שיקבל תמורה השווה למחצית ההוצאה שהייתה המבטחת מוציאה מכיסה, אילו היה בוחר להפעיל את הפוליסה.
נקבע, כי הטענה כי על המבטחת לדעת לאמוד במדויק את שווי ההוצאות שלו אינה מתקבלת לכאורה על הדעת, באשר ממילא אילו היו המבוטחים מפעילים את הפוליסה, הייתה נאלצת לשאת במלוא עלות הניתוח.
נפסק, כי עילת התובענה תהא הפרת חוזה הביטוח, וכי למרות שהפיצוי לכל מבוטח אינו מזערי, נראה שזו הדרך היעילה וההוגנת להכריע במחלוקת, כיוון שהשאלה העיקרית בבסיסה הינה פרשנות פוליסת הביטוח והתנהלות המבטחת כלפי המבוטחים.
חברי הקבוצה, כך נקבע, הם כל מבוטחי פוליסת הבריאות של מנורה, ובהם תת קבוצה שתהא זכאית לסעד כספי, שהם כל המבוטחים שעברו ניתוח שלא מומן ע"י מנורה בשבע השנים שקדמו להגשת הבקשה ולחילופין בשלוש השנים שקדמו לה, כשהשאלה שתוכרע היא מהי הפרשנות הראויה של הפוליסה והאם מנורה הפרה אותה. מנורה חויבה בהוצאות של 50,000 שקל.
להחלטה בעניין קידישמן נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ
למדור: ביטוח
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין