אושרה בקשה לייצוגית נגד 'מנורה' בטענה שהפרה את פוליסת ביטוח הבריאות שלה

1.         לפניי בקשה לאישור תובענה ייצוגית לפי חוק תובענות ייצוגיות תשס"ו - 2006 (להלן: " חוק תובענות ייצוגיות" או " החוק") שעניינה התשלומים המגיעים לבעלי הפוליסה, על פי פוליסה לביטוח בריאות.

רקע

2.         מנורה היא חברת ביטוח בעלת רישיון מבטח ישראלי (להלן: " המשיבה") לפי סעיף 15 בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א - 1981 (להלן: " חוק הפיקוח").

3.       בין המשיבה  לבין המבקשת נקשר הסכם ביטוח בקשר עם פוליסת בריאות  הידועה בשם "בריאות מושלמת "TOP (להלן: " הפוליסה").

4.          המבקשת מבוטחת בפוליסה החל מיום 1 בינואר 2006. 

ביום 26 באוקטובר 2006 נותחה המבקשת בניתוח כירורגי פרטי מסוג "פילונידל סינוס" (להלן: " הניתוח").

הניתוח בוצע בבית חולים אסותא פתח תקווה, במימון מלא של קופת החולים מכבי.

5.         פרק א' בפוליסה עניינו " ניתוח פרטי בארץ". בסעיף 1 בפרק זה נקבע כי " מקרה ביטוח" הוא: " ניתוח שעבר המבוטח בישראל, במהלך תקופת הביטוח".

בסעיף 2 בפרק זה נקבע כי: " המבטח מתחייב לשאת בהוצאות הקשורות במקרה הביטוח כדלקמן", ולאחר מכן בסעיפים קטנים 2.1 עד 2.8 מפורטות ההוצאות "שקשורות במקרה הביטוח": שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות אשפוז, חדר ניתוח, בדיקה פתולוגית, תותב, שכר אחות פרטית ושירותי אמבולנס.

6.         סעיף 2.9 בפרק א' בפוליסה כותרתו "תגמולי ביטוח מיוחדים" והוא קובע:

" 2.9.1 המציא המבוטח לביה"ח טופס 17 מטעם קופת החולים בה הוא חבר, לכיסוי הוצאות הניתוח המבוצע בבית החולים, והמבטח לא השתתף (הדגשה במקור - מ'נ') במימון הניתוח (כאמור בסעיפים 2.1-2.8 לעיל, כולם או מקצתם), ישלם המבטח למבוטח סכום השווה למחצית ערכו של הטופס, ובלבד שהניתוח שבוצע הינו ניתוח אלקטיבי."

סעיף זה הוא סלע המחלוקת בין הצדדים.

" ניתוח אלקטיבי" מוגדר בהגדרות בפוליסה: " ניתוח אליו הופנה המבוטח ע"י רופא מומחה ממרפאה, לרבות מרפאות חוץ של בית החולים, כאשר קבלתו לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות חדר המיון כמקרה דחוף".

7.         בחודש דצמבר 2006 הגישה המבקשת למשיבה טופס תביעה, בנוסח שנדרש על ידה, על מנת לממש את זכותה על פי סעיף 2.9.1 בפוליסה.

בתחילת חודש מרץ 2007 או בסמוך קיבלה המבקשת מהמשיבה סכום של 2,000 ש"ח  באמצעות העברה בנקאית לחשבונה.

8.         בהתכתבויות בין הצדדים טענה המשיבה כך:

במכתב מיום 8.3.07 - במקרה של ניתוח בבית חולים ציבורי, שהוצאותיו כוסו על ידי קופת החולים, זכאי המבוטח לפיצוי בגובה מחצית טופס 17. ערך הטופס הוא על פי מחירון משרד הבריאות בהתאם לנתונים שהוא מפרסם, באופן שבניתוחים שתומחרו על ידי משרד הבריאות, חישוב ערך הטופס הוא לפי תמחור זה. בניתוחים שלא תומחרו על ידי משרד הבריאות, ערך הטופס הוא לפי עלות יום אשפוז בלבד בהתאם למחירון משרד הבריאות. במכתב צוין עוד כי הניתוח של המבקשת לא תומחר ועל כן הסכום המגיע למבקשת הוא לפי עלות טופס 17 בגין יום אשפוז, בסכום של 882 ש"ח משהייתה המבקשת מאושפזת רק יום אחד. עם זאת נאמר במכתב, כי " למרות האמור לעיל...הוחלט לאשר סך של 2000 ש"ח (מחצית משכר מנתח)".

במכתב מיום 10.4.07 - פרטה המשיבה נתונים אלה: על פי מחירון מנורה, עלות ניתוח פרטי "פילונידל סינוס" באסותא - 4150 ש"ח עלות שכוללת הוצאות אשפוז, הרדמה והוצאות חדר ניתוח. במכתב טענה המשיבה כי מחצית שכר המנתח שולמה. על כן הוצעה למבקשת תוספת תשלום בסכום של 2,025 ש"ח - מחצית מהוצאות בית החולים.

במכתב מיום 2.5.07 - בעקבות פניית אבי המבקשת (להלן: "האב"), שביקש לדעת מדוע לא מקבלת המבקשת מימון תרופות, ולמה לא שילמה המשיבה למבקשת את מלוא הסכום מלכתחילה, השיבה המשיבה כי ההצעה היא לצרכי פשרה.