נ' נ' איילון חברה לביטוח בע"מ

תביעה ותביעה שכנגד שעניינן דמי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה.

התביעות ההדדיות נדחות.

התובע והתביעה

1. התובע רכש מהנתבעת פוליסת אבדן כושר עבודה בגין אירוע תאונתי. הפיצוי החודשי בהתאם לפוליסה הוא 4,000 ₪.

2. ב-10/3/17 נחבל במהלך עבודתו ונגרם לו קרע בשריר הירך האחורי (hamstring) ברגל ימין.

3. התובע שהה באי-כושר למשך 83 ימים, מיום התאונה ועד 31/5/17. קיים אישור על היעדרותו מהעבודה וכן אישור רופא כי אינו יכול לעבוד. התובע פנה לנתבעת, מומחה פנימי של הנתבעת בדק את המסמכים ואישר את תביעתו והנתבעת שילמה לו פיצוי בסך 7,593 ₪.

4. בתום תקופה זו פנה התובע לנתבעת וטען כי איבד את כושר עבודתו לחודש נוסף, מ-1/6/17 ועד 30/6/17, אלא שהנתבעת דחתה את תביעתו.

5. במקביל להליכים מול הנתבעת פנה התובע גם למוסד לביטוח הלאומי וזה דחה את תביעתו כולה וקבע כי האירוע מ-10/3/17 "[לא] גרם לנזק פיזיולוגי/גופני ולאי כושר לעבודה" וכי "אי הכושר לעבודה לתקופה 10/3/17 – 31/5/17 איננו תוצאה של האירוע הנ"ל אלא נובע ממצב תחלואתי טבעי". התובע פנה לבית הדין לעבודה וערער על החלטת המוסד לביטוח לאומי (ב"ל 67894-01-18) ונקבע לו דיון ליום 7/10/18 (הזימון צורף כנספח א' לכתב התביעה שכנגד).

6. בגין אירועים אלה הוגשה תביעה ותביעה שכנגד – התובע מבקש פיצוי בגין חודש ההיעדרות הנוסף וסבור כי המסמכים הרפואיים מגלים קשר סיבתי בין התאונה לבין הקרע בשריר; ואילו הנתבעת תובעת השבה של הפיצוי ששילמה לתובע ומבקשת להסתמך על ממצאי המוסד לביטוח לאומי. התובע מדגיש כי קביעות המוסד לביטוח לאומי אינן מחייבות בבית-המשפט האזרחי וכי הוא חולק על מסקנת הביטוח הלאומי ואף הגיש, כאמור, ערעור לבית-הדין לעבודה.

7. במהלך הדיון הוסבר לצדדים כי ההכרעה אף עשויה להוות מעשה בית-דין לגבי טענות עתידיות והובהר כי בית-משפט זה נדרש לפסוק על-יסוד המסמכים שבפניו. לכן הוצע לתובע להמתין עם תביעתו עד להכרעה סופית בערעור שהגיש על החלטת המוסד לביטוח לאומי. ניתנה לצדדים הפסקה לצורך התייעצות ובסיומה הודיע התובע כי הוא מבקש הכרעה לאלתר.

   דיון