גדעון נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

1.לפניי בקשה לאישור הסדר פשרה בתובענה ייצוגית, בקשה לפי ס' 18-19 לחוק תובענות ייצוגיות, תשס"ו-2006.

התובענה והבקשה לאישורה כייצוגית

2.המבקש הגיש נגד המשיבה תובענה ובקשה לאישורה כתובענה ייצוגית. לפי הנטען בבקשת האישור, המבקש ובני משפחתו מבוטחים אצל המשיבה בפוליסת ביטוח שיניים קבוצתית לעובדי ולגמלאי המדינה ("דנטוב"). עוד נטען שהמשיבה דחתה תביעותיהם של המבקש ושל מבוטחים נוספים לתגמולי ביטוח בגין בדיקת שיניים תקופתית אשר במסגרתה לא בוצעו צילומי נשך בנימוק ש"הטיפול אינו נכלל בתנאי הביטוח", אף שלמעשה הטיפול אכן נכלל במסגרת הפוליסה ומזכה בתגמולי ביטוח. המבקש ביקש להגדיר את חברי הקבוצה כ"כל מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח שיניים קבוצתית מהנתבעת ואשר קיבל מכתב דחייה בנוגע לבדיקה תקופתית ואשר הוטעה לחשוב שאכן הטיפול המבוקש אינו נכלל בתנאי הפוליסה של הנתבעת". המבקש טען כי סירוב המשיבה לשלם את תגמולי הביטוח מהווה הפרת חובתה לקיים את חוזה הביטוח בתום לב, הפרת חובה חקוקה, עשיית עושר ולא במשפט ועוד. בגדרי הסעדים תבע כי ישולמו לחברי הקבוצה כל תגמולי הביטוח שלא שולמו להם בגין הבדיקות התקופתיות בשלוש השנים האחרונות.

3.לאחר הגשת בקשת האישור, הגישו הצדדים בקשה מוסכמת לדחיית בקשת האישור עקב "מיצוי הליכים". צוין בבקשה כי במסגרת פוליסת הביטוח האמורה זכאים המבוטחים, בין היתר, לכיסוי ביטוחי בגין בדיקה תקופתית משמרת אשר נעשים במסגרתה 2 צילומי נשך, בשיעורים הקבועים בתנאי הפוליסה. בעקבות הגשת הבקשה, ערכה המשיבה בדיקה אשר העלתה כי בתקופה מסוימת נדחו תביעות מבוטחים בגין בדיקות תקופתיות במקרים בהם הגיש מבוטח תביעה בגין בדיקה תקופתית שלא בוצעו במסגרתה צילומי נשך, בעוד שתביעות מבוטחים בגין בדיקות תקופתיות שכן בוצעו במסגרתן צילומי נשך, אושרו.

4.המשיבה ציינה כי אף שניתן היה להצדיק דחיית תביעות הביטוח כאשר סכום הביטוח מתייחס גם לביצוע צילומי נשך אך המבוטח לא נדרש לשלם בגינן, מבקשת המשיבה שלא לבוא בריב עם המבקש, לחסוך זמן שיפוטי ולשלם את כל תגמולי הביטוח למבוטחים שתביעותיהם בגין בדיקה תקופתית נדחו אך ורק מן הטעם שלא כללו צילומי נשך. המשיבה ציינה כי על פי בדיקה שערכה, בכל התקופה הרלוונטית לבקשת האישור, במהלך שלוש השנים שקדמו להגשת בקשת האישור, היקף התביעות שנדחו מן הטעם שבוצעה בדיקת שיניים ללא צילומים, עמד על כ-5,500 תביעות. היקף תגמולי הביטוח שלא שולמו בגין תביעות אלה עומד על סך כ-560,000 ₪.

5.צוין בבקשה כי המשיבה הסכימה לאתר את חברי הקבוצה ולשלם לכל אחד מהם את מלוא תגמולי הביטוח נשוא בקשת האישור וכן לפעול באופן שישולמו תגמולי ביטוח במקרים דומים בעתיד. לפיכך, כך נטען, השיגה בקשת האישור את מטרתה והתייתר הצורך בניהול ההליך בשל מיצוי ההליך.

6.בעקבות הערות בית המשפט, חזרו בהם ב"כ הצדדים מן הבקשה לדחיית התובענה מחמת "מיצוי הליכים", וביקשו להסדיר את סיום ההליך בדרך של הגשת בקשה לאישור הסדר פשרה, היא הבקשה שלפניי.

הבקשה לאישור הסדר הפשרה

7. הסדר הפשרה הגדיר את חברי הקבוצה כ"כל מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח שיניים קבוצתית מהמשיבה ואשר קיבל מכתב דחייה בנוגע לבדיקה תקופתית ואשר הוטעה לחשוב שאכן הטיפול המבוקש אינו נכלל בתנאי הפוליסה של המשיבה".

8.המשיבה הצהירה כי חידדה את נהליה כך שתביעות ביטוח שעניינן בדיקות שיניים תקופתיות ישולמו, בין אם בוצעו צילומי נשך במסגרת הבדיקה ובין אם לא, ככל שהן מזכות בתגמולי ביטוח בהתאם ליתר תנאי הפוליסה.

9.המשיבה התחייבה בהסדר הפשרה לשלם לכל חברי הקבוצה שתביעותיהם נדחו מן הטעם שלא בוצעו צילומי נשך בתקופה הרלוונטית (בשלוש השנים שלפני הגשת התובענה), בתוך 30 יום מיום שפסק הדין יהפוך לחלוט, את מלוא תגמולי הביטוח להם הם זכאים בהתאם לתנאי הפוליסה בצירוף הפרשי הצמדה וריבית לפי ס' 28(א) לחוק חוזה הביטוח. כן התחייבה לשלוח הודעה לכל חברי הקבוצה בה ייכלל הסבר בנוסח שצורף לבקשה.

10.לעניין מעשה בית דין הוסכם כי עם אישור הסדר הפשרה יתגבש מעשה בית דין בכל העניינים נשוא ההליך כלפי כל חברי הקבוצה שקיבלו תשלום.

11.לעניין הגמול ושכ"ט עו"ד, הומלץ ע"י הצדדים כי הגמול למבקש יעמוד על סך 50,000 ₪ ושכ"ט בא כוחו ע"ס 100,000 ₪, כולל מע"מ.