פלוני נ' מדינת ישראל

לפני תביעת עזבונה של המנוחה פלונית ז"ל (מפאת צנעת הפרט צוין שמה הפרטי בלבד ) (להלן: "המנוחה"), ילידת 23/9/90, בת 25 במותה, באמצעות יורשה/אביה, בגין נזקים שנגרמו כתוצאה מהתאבדותה לאחר שנמצאה תלויה בחורשה בתל אביב ביום 14/1/16, כיומיים לאחר שחרורה ממלר"ד המרכז הרפואי ע"ש סורסקי תל אביב (להלן: בית החולים).

טענת התביעה היא כי בשל רשלנות חדר המיון בבית החולים בשחרורה במצבה, גרם בית החולים או לא מנע את התאבדותה חרף הצפיות הסבירה כי תממש את הקולות הפוקדים עליה לפגוע בעצמה.

רקע ועובדות שאינן במחלוקת

המנוחה היתה בת יחידה להוריה. אביה רופא נוירוכירורג, עובד בבית חולים רמב"ם בחיפה.

היא נולדה ברוסיה ועלתה לישראל עם הוריה בהיותה בת שנה. כחצי שנה לאחר מכן נפרדו הוריה והמנוחה נשלחה לגור אצל הורי אמהּ ברוסיה, עמם גדלה עד גיל 17.

בשנת 1997, בהיות המנוחה בת 7, נפטרה אמה. האם היתה בת 29 במותה ונמצאה ללא רוח חיים בדירתה. לא נמסרה לאב סיבה רשמית של המוות אך נרמז לו שנמצאו אצלה "הרבה חומרים" ומדובר בהתאבדות. בגיל 17 עלתה המנוחה לארץ, היא שירתה בצבא ולאחר שחרורה התגוררה תחילה עם אביה בחיפה ולאחר זמן עברה לגור בתל אביב.

היא למדה אדריכלות ועיצוב בשנקר אך לא סיימה את לימודיה. היא עבדה וכלכלה את עצמה והאב סייע לה כלכלית מעת לעת בצרכים נקודתיים.

ביום 12/1/16 בשעה 01:45 התקבלה המנוחה במיון בית החולים. היא הגיעה באמבולנס מלווה על ידי חברתה פלמונית (מטעמי שמירה על פרטיות לא מובא שמה המלא), לאחר ששהתה בביתה של פלמונית מספר שעות. המנוחה נבדקה על ידי אחות, לאחר מכן רופאת מיון ויועץ פסיכיאטרי ושוחררה בשעה 03:10.

מתעודת מד"א מיום 14/1/16 שעה 14:00 עולה כי התקבלה קריאה מאזרחים שהבחינו בגופה תלויה על עץ בחורשה. המנוחה נמצאה ללא סימני חיים, מחוסרת הכרה, ללא דופק ללא נשימה קשיון איברים בולט מאד, כתמי מוות מפושטים. מותה הוכרז במקום (ת/2).

לידה היה מוטל הכלב שלה, מת אף הוא.

בתעודת המכון לרפואה משפטית באבו כביר נרשם בין השאר: ריקבון של גלגלי העיניים, היעדר צפידת מוות. (חוות דעת המכון לרפואה משפטית צורפה לחוות דעת המומחה פרופ' עמיחי לוי- ת/4)

מרשומות בית החולים עולות העובדות שלהלן;

ביום 12/1/16 בשעה 01:50 נבדקה המנוחה על ידי האחות אורית גרינשפן שתיעדה את התלונה העיקרית כ"הזיות", מדדים של לחץ דם 179/110, דופק 95, חום 36 (עמ' 4 למוצגים). בפרק האנמנזה הסיעודית (עמ' 5 לתיק המוצגים) רשמה האחות : "בת 25, פנתה בשל "קולות בראש" לדבריה, שגם אומרים לה לפגוע בעצמה".

בשעה 02:10 נבדקה המנוחה על ידי רופאה במיון, ד"ר חולייטה ורטהיין שרשמה :"בת 25 ברקע משתמשת ב-CATH באופן קבוע, היום לא השתמשה בקלום, הגיעה עקב חשיבות עובדניות (כל הטעויות במקור- א.ד ). בתצהירה (נ/1) מסבירה ד"ר ורטהיין כי הכוונה ב-CATH היא Cathinone (או "חגיגת" בעברית), סם סטימולנטי Amphetamine like.

בשעה 02:15 הוזמן ייעוץ פסיכיאטרי למיון.

בשעה 02:42 נבדקה על ידי פסיכיאטר תורן, פרופ' שאול שרייבר מנהל המערך הפסיכיאטרי ומרפאת המתדון בבית החולים. נרשם על ידו בזו הלשון: בת 25, רווקה ללא ילדים. למדה אדריכלות אך לא עובדת. "אין כל כך מה לעשות עם זה". לדבריה יש לה אבא (האם נפטרה/אין אחים). הובאה למיון ע"י חברה עקב דיווח על מחשבות אובדניות על רקע שימוש בקטמין ו"הגזמתי עם ההזיות". במיון בעיקר perplexed, מהנהנת בראשה ומתקשה לענות מעבר להברות בודדות. בהמשך מוסרת את הנ"ל. שוללת כוונה או רצון למות ("חשבתי שאני יותר מידי פסיכופטית ושאני מתאמצת להסתיר את זה מכולם") אך מרגישה שכעת זה יותר טוב (יותר בשליטה?) ורוצה ללכת הביתה תוך הבטחה שלא תעשה דבר לעצמה. מוסיפה שלא משתמשת בסמים (גראס, כן"), כן באלכוהול (חיוך) ועכשיו ניסתה גם קטמין.

רושם : Acute intoxication of Ketamine + Canabis + Alcohol המתבטא בהזיות ומחשבות שווא, עם פלוקטואציות בהתאם לדעיכת ההשפעה של החומרים על הגוף. אינה רוצה להתאשפז ואינה עונה על הקריטריונים לכפיית טיפול (או אשפוז). אין מניעה מבחינתי לשחררה מחדר מיון עם המלצה לפנות לטיפול פסיכיאטרי שיעזור לה למצוא דרכים אדפטיביות להתמודד עם מצוקות החיים בלי בריחה לשימוש בחומרים פסיכואקטיבים. תודה"

לאחר הבדיקה והדפסת דו"ח הייעוץ של פרופ' שרייבר, סיכמה ד"ר ורטהיין, בדוח המיון בשדה "תוכנית טיפול" : מחשבות אובדניות על רקע הרעלה חריפה.

שעת השחרור של המנוחה לא תועדה אך ד"ר ורטהיין העידה כי מבדיקתה בגיליון בית החולים במשרד הקבלה טרם חקירתה בבית המשפט עולה שהמנוחה שוחררה בסביבות השעה 03:10, היינו, כ-8 דקות לאחר תום הייעוץ של פרופ' שרייבר, עם המלצות של : "המשך טיפול אצל רופא מטפל ובכל החמרה או תלונה יש לפנות לרופא".

טענות התביעה וראיותיה

לטענת התובע, פרופ' שרייבר היועץ הפסיכיאטרי, לא שוחח עם רופאת המיון והאחות, לא עיין בדוח המיון ולא התייחס לדברי החברה פלמונית שהביאה אותה, ובהתעלמות מהרשומה הרפואית בדבר שמיעת הקולות הפוקדים עליה לפגוע בעצמה המתועדים בדוח, קבע שמדובר בהרעלה חריפה של סמים הגורמת למחשבות שווא והזיות. הוא לא בירר מתי ניטלו הסמים ובאיזה מינון ובהתעלם מהבהרות החברה כי לא נטלה מאומה בביתה (בו שהו שעות ארוכות לפני ההגעה לבית החולים), והגם שתיעד בעצמו שהיא סובלת ממחשבות שווא והזיות, קבע שניתן לשחררה.

הוא לא ניסה לשכנע אותה להתאשפז, לא הציע לה להישאר להשגחה במיון, ואפילו לא ניסה ליצור קשר עם אביה, וכך שוחררה בהתעלם מהסיכון לפיו תבצע את מה שפוקדים עליה הקולות שהיא שומעת בראשה.

התנהלות היועץ ובית החולים, בנסיבות העניין מהווה אדישות לאדם המצוי בסכנת חיים ממשית הזועק לעזרה, שהגיעה למיון מרצונה, כדי להציל את חייה.

לטענת התובע, הפסיכיאטר בדק את המנוחה באופן שטחי, בניגוד לכל סטנדרט רפואי מקובל, ושחרר אותה לביתה בעת שהייתה בפסיכוזה.

לטענת התובע, הפסיכיאטר שגה שעה שהמנוחה ענתה על התנאים לאשפוז כפוי בהתאם לסעיף 9 לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א-19991 (להלן: חוק טיפול בחולי נפש) שכן היא סבלה מפסיכוזה וממחשבות אובדניות והוותה סכנה לעצמה.

התובע טוען לאי רישום נאות בניגוד לסעיף 17 לחוק זכויות החולה תשנ"ו – 1996 ולקיומה של עוולת הפרת חובה חקוקה לפי סעיף 63 לפקודת הנזיקין.

דבר זה מהווה נזק ראייתי המהווה עילה עצמאית בנוסף לכך שמעביר את הנטל ומביא למסקנה כי התקיימה רשלנות.

העדויות העובדתיות מטעם התביעה כללו תצהיר של אביה של המנוחה, (ת/1) בו מעיד על הרקע, כפי שפורט בפרק הרקע לעיל, ותצהיר של פלמונית חברתה הקרובה של המנוחה (ת/3).

על פי עדותה של פלמונית, המנוחה היתה אדם יצירתי, שמח, מצחיקה, שאפתנית ודיברה על מה שתעשה בתחום העיצוב אותו למדה. בחקירתה העידה פלמונית שהמנוחה היתה חרוצה, עבדה בשתי עבודות במקביל ללימודים ובתפקוד גבוה.

בעדותה מסרה שהמנוחה התקשרה אליה ביום 11/1/16 בצהרים, סיפרה לה שהיא עוזבת את החבר אנטון ומבקשת לבוא לגור אצלה כמה ימים עד שתמצא דירה. פלמונית הסכימה וכשחזרה מהלימודים אחר הצהריים, בין 17:00 ל-19:00, המנוחה כבר חיכתה לה מתחת לבניין עם הכלב שלה (ראו גם עמ' 10 לפרוט' ש' 4-7). היא הבחינה שהמנוחה נסערת, "לא עצמה" מנותקת ו"מדברת שטויות בְּלוּפִּים". המנוחה הסתובבה חסרת מנוּחה בבית, מדברת לא לעניין ופלמונית הבינה שמשהו לא בסדר אתה. בשלב מסוים לקחה המנוחה סכין מהמטבח וניסתה לצאת מהבית. פלמונית נבהלה ועצרה אותה. היא הבינה שהמנוחה עלולה לפגוע בעצמה וניסתה לשכנע אותה להתפנות למיון פסיכיאטרי. תחילה סירבה המנוחה ברם לאחר כמה שעות היא נאותה.

פלמונית מתארת את השעות הארוכות בהן שהו בדירתה ואת הפחד שלה מפגיעה של המנוחה בעצמה או בה וכך העידה: "ואם היא תיתן לי מכות, אני הייתי סוג של כבולה בתוך הבית של עצמי עם בן אדם שהוא קלירלי לא בסדר, אני פחדתי גם על עצמי וגם עליה כל הזמן, מאז שהיא נכנסה אלי הביתה עם כל השקיות שלה ועם הכלב שלה ששלשל לי בכל הבית, שניהם היו דרך אגב במצב כחוש פשוט כאילו לא יודעת הם לא אכלו לא יודעת כמה זמן, כאילו את מבינה אני פחדתי עליה ועלי, זה מה שהרגשתי תוך כדי השיחות איתה. אני לא ידעתי איך להתנהל. זו פעם ראשונה" (עמ' 8 לפרו' ש' 12-18).

על פי עדותה, לאחר שהמנוחה התקבלה בחדר מיון הן המתינו כשעה עד הגעת היועץ הפסיכיאטרי וכל אותו זמן המנוחה המשיכה לדבר שטויות ולהיות מנותקת מהמציאות וגם אמרה שלא יודעת מה להגיד לפסיכיאטר (סע' 11 לתצהיר).

פלמונית מעידה כי משהגיע הפסיכיאטר, המנוחה השתתקה. היתה שיחה קצרה בינה לבין הפסיכיאטר במסגרתה אמרה לו שהמנוחה לא בסדר וכי כבר כמה שעות היא מדברת שטויות. פלמונית סיפרה לו שהמנוחה לקחה סכין ורצתה לצאת מהבית והיא עצרה אותה. הפסיכיאטר שאל אותה שוב ושוב אם הן נטלו סמים והשיבה שלא ושהמנוחה במצב הזה כבר הרבה שעות ואפילו לא שתתה מים. אחרי שיחה קצרה זו אמר לה הפסיכיאטר: את לא יכולה להיות פה, את לא משפחה, תמתיני בחוץ.

תוך דקות מרגע שנכנסה לחדר, יצאה המנוחה ואמרה, זהו הולכים. פלמונית אמרה למה את יוצאת?, תיכנסי חזרה ותדברי אתו. המנוחה נכנסה שוב ואחרי דקות בודדות יצאה שוב ואמרה: זהו הולכים. פלמונית היתה המומה שמשחררים את המנוחה.

הן נסעו במונית 10 דקות, הגיעו לביתה של פלמונית. המנוחה רצתה ללכת. פלמונית ניסתה לשכנעה לישון אצלה אבל המנוחה התעקשה, לקחה את הכלב והלכה. במשך השעות הבאות (החל משעות הבוקר) ניסתה ליצור קשר עם המנוחה בטלפון הניד אך זו לא ענתה.

מקום מציאת גופתה הוא כ-100 מ' מביתה של פלמונית.

בשאלה המקצועית תמך התובע את תביעתו בחוות דעת פרופ' עמיחי לוי, מומחה לפסיכיאטריה ומי שהיה מנהל מחלקה פסיכיאטרית במשך 30 שנים. פרופ' לוי עיין בתיעוד הרפואי מבית החולים ושוחח עם אביה של המנוחה (ולא היה חשוף בעת עריכת חוות דעתו לעדותה העובדתית של פלמונית). בחוות דעתו (ת/4) קבע בין היתר כי המנוחה היתה במצב פסיכוטי חריף עם תנודות והזיות שמע פוקדות. הוא מסביר כי קולות פוקדים מהווים אחד המצבים המסוכנים ביותר בפסיכיאטריה בשל כך שקשה לאדם במצב זה להתנגד לקולות המורים לו להתאבד. על פי חוות דעתו, במהלך הבדיקה שהייתה קצרה (כ-20 דקות) אירעו שינויים/תנודות במצבה של המנוחה. בהתחלה רק הנהנה בראשה, לאחר מכן דיברה מעט. היא התקשתה לענות מעבר להברות בסיסיות. הפסיכיאטר הבודק היה צריך להביא בחשבון שהשינויים הללו עלולים להימשך וכי תחושת "היי" של סמים (ככל שזו היתה אבחנתו) עלולה להתחלף לתחושת "דאון" משמעותי עם התעצמות מחשבות אובדניות, מעבר לקולות הפוקדים להתאבד. לדעתו טעה הבודק משהסתמך על הבטחותיה לא להזיק לעצמה במצבה. היה עליו בנסיבות העניין להשיג הטרואנמנזה מאביה של המנוחה ומשלא עשה כן פעל תוך שגיאה מקצועית קשה. אילו היה עושה כן היה למד מהאב שמותה המוקדם של אמה של המנוחה נבע מהתאבדות לפי מה שנרמז לו על ידי הרופאים. אילו היה מדבר עמו, האב (שהוא רופא בעצמו) היה מתייצב ולוקח אחריות היינו משגיח עליה במצב מסכן החיים בו היתה נתונה. המומחה סבור כי לא נעשה מאמץ בכלל או מאמץ מספיק כדי לשכנע את המנוחה להתאשפז באשפוז פסיכיאטרי או להישאר עוד זמן מה במיון עד חלוף השפעת הסמים (אם זו האבחנה). היועץ לא ביקש להסתייע בעובדת סוציאלית שתשכנע אותה להישאר, היועץ לא פנה לפסיכיאטר המחוזי כדי לפעול לאשפוז כפוי או אפילו כדי להתייעץ ולשמוע עוד דעה, בשים לב למצבה של המנוחה, והכל מתוך קונספציה שהמנוחה תחת סמים וההשפעה תחלוף מאליה. התנהלותו אינה עומדת בסטנדרטים מקובלים שאילו היה פועל לפיהם ניתן היה בסבירות גבוהה למנוע את התאבדותה של המנוחה.

טענות הנתבעת וראיותיה

לטענתה אין לבחון את המקרה לפי התוצאה הטרגית לאחר מעשה, אלא את הטיפול שניתן בזמן אמת לפי הסטנדרטים הרפואיים המקובלים, ואלה קוימו באופן סביר ותקין.

שעה שמתקבל מטופל למיון בשל תלונה פסיכיאטרית, ככל שהוא נבדק על ידי יועץ בתחום הסבור שאין סיבה שלא לשחררו, וככל שאין סיבה גופנית לאשפוז, המטופל משתחרר. אין מקום להשארת אדם "ליתר בטחון" ו"לשם הזהירות" מקום שרופא סבר שאין מקום לאשפזו. כל ההצעות שמציע התובע כגון השארה להשגחה, יצירת קשר עם האבא ונטילת הטרואנמנזה ממנו, היעזרות בעובד סוציאלי שישכנע את המנוחה להתאשפז והתייעצות עם הפסיכיאטר המחוזי אינן פרקטיקות רפואיות מקובלות וסבירות בחדר מיון.

החוק לא מאפשר כפיית אשפוז על מטופל שלא רוצה להתאשפז, אלא אם מתקיימים התנאים הקבועים לכך בחוק טיפול בחולי נפש, בסעיף 9 (א) ואלה הם :

שוכנע פסיכיאטר מחוזי על סמך בדיקה פסיכיאטרית כי נתמלאו באדם התנאים שבסעיף 6(1) ו-(2) וקיים קשר סיבתי בין שני התנאים האמורים, רשאי הוא להורות בכתב כי יובא לבית חולים וכי יאושפז בדחיפות.

התנאים המנויים בסעיף 6(1) ו-(2) הם :

(1) הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות;

(2) הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מידי".

הנתבעת טוענת שהשאלה אם היה מקום לאשפז את המנוחה בכפייה היינו אם התקיימו דרישות החוק נבחנת באספקלריית הבדיקה הפסיכיאטרית שנערכה למנוחה והשאלה אם הכילה את המרכיבים הדרושים על מנת להגיע למסקנה שלא מתקיימות ההתוויות לאשפוז כפוי וכי אין אלא לשחרר את המנוחה. הדברים צריכים להיבחן לפי הרופא הסביר ולא כחוכמה בדיעבד.

בענייננו, המנוחה קיבלה את הטיפול בסטנדרטים מקובלים וטובים.

קיומן של הזיות אינו מעיד בהכרח על פסיכוזה. בפועל הפסיכיאטר שבדק אותה במשך כ-20 דקות, זמן סביר ומספיק, התרשם באופן מקצועי ובלתי אמצעי ולא מצא שהיא במצב פסיכוטי אלא שמדובר בהרעלת סמים שהלכה ודעכה ועל כן והואיל ולא היתה מעוניינת באשפוז, האופציה היחידה היתה שחרור.

אין ראיה שאמהּ של המנוחה התאבדה וזו רק השערה של האבא (שבגללה כביכול המנוחה היתה בקבוצת סיכון).

הנתבעת טוענת שיש לשלול את הטענה לפיה ההתאבדות ארעה בסמוך לשחרורה של המנוחה מבית החולים שכן בפועל, גופתה נמצאה יומיים לאחר שחרורה. לא בוצעה נתיחת גופה אלא רק בדיקה חיצונית ועל כן, גם אם היתה התרשלות (הדבר המוכחש) אין לדעת מתי התאבדה, מה קרה באותם יומיים, האם נטלה שוב סמים, ומכאן שלא הוכח קשר סיבתי בין שחרורה מבית החולים לבין מותה.

מטעם הנתבעת הוגשו תצהירי רופאת המיון ד"ר חולייטה ורטהיין (נ/1) ותצהיר היועץ הפסיכיאטרי פרופ' שרייבר שבדק את המנוחה והמליץ על שחרורה (נ/3).

בתצהיר ד"ר ורטהיין היא מצטטת את רישומיה ומציינת שהכוונה ב CATH היא למה שמכונה בעגה העממית "חגיגת". כן ציינה שהמנוחה במצב כללי טוב כלומר יציבה המודינמית ובהכרה מלאה, נמדד לחץ דם גבוה (שלטענתה, בתצהיר, ניתן לשייכו לשימוש בסמים). היא מעידה כי לנוכח רישום פרופ' שרייבר, לפיו אין מניעה לשחרור המנוחה מחדר מיון, היא הורתה על שחרורה.

מתצהיר פרופ' שרייבר עולה כי הוא עובד בבית החולים בתפקיד מנהל המערך הפסיכיאטרי משנת 2001 וגם בתפקיד מנהל רפואי של מרפאת אדלסון לטיפול ומחקר בנפגעי סמים משנת 2002. בינואר 2016 נפתחה מחלקה פסיכיאטרית בבית החולים ועד שהתקבלו מתמחים למחלקה החדשה, התגייס הצוות הפסיכיאטרי לבצע תורנויות ערב-לילה במחלקה החדשה ובייעוץ למלר"ד הכללי. ביום המקרה הוא היה היועץ התורן.

על פי עדותו, אין בבית החולים מיון פסיכיאטרי ועל כן אין אפשרות להשאיר מטופל להשגחה. מי שנזקק לאשפוז לפי קריטריונים ברורים מאושפז ומי שלא- משוחרר עם המלצה לטיפול אמבולטורי.

בדיקתו ארכה כ-20 דקות. לטענתו 20 דקות זה משך זמן סביר לבדיקת מטופל ובפועל הבדיקה הכילה את כל המרכיבים הנדרשים.

על פי עדותו הוא התרשם ממגמת שיפור במצב ההכרה אשר תאם את קצב הפינוי של הקטמין מדמה של המנוחה. בתחילת הבדיקה היא התקשתה לענות מעבר להברות בודדות אך ככל שמצבה הצטלל עם התפוגגות השפעת הקטמין, ענתה לשאלות והסבירה את סיבת פנייתה למיון. הוא לא אבחן את המנוחה כמצויה במצב פסיכוטי. לטענתו לא הודגמה פגיעה בבוחן המציאות. ההיפך הוא הנכון. ההתרשמות שלו היתה של הרעלה חריפה של קטמין וקנביס ואולי גם בשילוב אלכוהול דבר המתבטא בהזיות ומחשבות שווא עם פלוקטואציות בהתאם לדעיכת ההשפעה של החומרים על הגוף. את אמירתה של המנוחה: "הגזמתי עם ההזיות" הוא פירש כי היא מבינה שהתופעות עמן פנתה לבית החולים היו הזיות, תופעות שאינן אמיתיות, אלא פרי שימוש בסם. אמירה זו מעידה, לטענתו, על בוחן מציאות תקין שכן במצב פסיכוטי אדם לא מודע לכך שההזיות הן הזיות ולא מציאות.

לטענת פרופ' שרייבר, שימוש בסמים אינו מחלת נפש כמשמעות המונח בחוק הטיפול בחולי נפש ולכן לא היתה אינדיקציה לאשפוז כפוי.

באשר לטענה לפיה ניתן היה להתקשר לאבא לנטילת הטרואנמנזה כגון שיש סברה שהאמא התאבדה או שהמשפחה כאוטית ואין מערכת תמך רצינית ופרידה מהחבר, מעיד פרופ' שרייבר שאין זו פרקטיקה מקובלת להתקשר לקרובי משפחה, בייחוד לא בשעת לילה מאוחרת שכן מדובר בחדר מיון המיועד למיין מטופלים, לבדוק ולהחליט אם הם עונים על דרישות אשפוז כפוי ואם לא אז לשחררם.

לגבי הטענה שלא עשה מאמץ לשכנעה להתאשפז או לזמן מישהו שידבר על ליבה, טוען פרופ' שרייבר כי משהביע אדם אי הסכמה לאשפוז ואינו עונה על הקריטריונים בחוק ומבקש להשתחרר, אין דרך וגם אין סיבה לעכבו. הוא שולל את טענת התביעה לפיה תוך כדי הבדיקה היו תנודות במצב המנוחה. לטענתו, כשרשם פלוקטואציות הכוונה היתה לשינוי במצבה באופן שתאם את דעיכת השפעת החומרים על גופה.

פרופ' שרייבר מסביר כי ההשפעה של קטמין היא קצרה מאד וניתן היה לראות תוך כדי הבדיקה בבדיקה התאוששות מהירה ויציאה מהמצב המבולבל בו היתה בתחילת הבדיקה ומכאן המסקנה שאין מדובר במצב פסיכוטי אלא בנבדקת המתאוששת מהשפעת קטמין. לטענתו בלבול אינו סימפטום פסיכיאטרי ובלבול בתחילת הבדיקה (שדעך במהלך הבדיקה) מכוון למצב של הרעלה חריפה שדעכה.

לטענתו מכיוון שהמנוחה לא היתה במצב פסיכוטי, לא היתה סיבה שלא להאמין למנוחה שאמרה שאין לה כוונה לפגוע בעצמה.

באשר לטענה לפיה היה צריך להתייעץ עם פסיכיאטר מחוזי משיב פרופ' שרייבר כי הוא בעל מינוי מפסיכיאטר מחוזי ירושלים משנת 1996 ופסיכיאטר מחוזי תל אביב משנת 1997 לערוך בדיקות מטעמם, כך שאין צורך לפנות אליו.

אשר לטענה כי היה צריך לזמן עובד סוציאלי הוא משיב שלא היתה עילה לזמן עובד סוציאלי שכן לא מדובר בנפגעת אלימות במשפחה או תאונת דרכים קשה או אונס. אין מושג של שהייה לצורך השגחה באבחון הפסיכיאטרי. או שיש אינדיקציה לאשפוז או שאין.

עובדתית מעיד פרופ' שרייבר שקרא את תצהירה של פלמונית ולטענתו לא זוכר שדיבר אתה. הוא אומר ששמע את המעט שהיה לה להגיד ולטענתו לא הוזכר סיפור הסכין.

הנתבעת הגישה חוות דעת נגדית של ד"ר יששכר הרמן, בעברו סגן פסיכיאטר מחוזי לאזור תל אביב, מנהל המרכז לטיפול בנפגעי סמים ביפו, מפקח ראשי על ספקי בריאות הנפש ומתחילת 2016, גמלאי של משרד הבריאות וממשיך לעבוד כיועץ בקהילה טיפולית לתחלואה כפולה.

ד"ר הרמן טוען שנקודת המוצא של פרופ' לוי לפיה המנוחה היתה במצב פסיכוטי בעת הביקור במיון היא הנחה מוטעית. פרופ' לוי סבר שמי שסובל מהזיות לוקה במצב פסיכוטי ברם הזיות כשלעצמן אינן מעידות בהכרח על מצב פסיכוטי וכך קובעת הספרות המקצועית הרלוונטית לפיה במחקר על הזיות שמיעה של דיבור באוכלוסייה הכללית, כ-30% עד 40% מהנבדקים (סטודנטים בקולג') דווחו על הזיות שמיעה בעת שכולם בריאים. הוא מפנה למאמר נוסף על הזיות שמיעה אצל אלו שאינם סובלים מסכיזופרניה. לטענתו המחקר הראה שקיימת הופעה של הזיות שמיעה בקרב אוכלוסייה בריאה ובמאמר מסכם מ-2011 המביא סקירה של 70 מאמרים הדן בהזיות שמיעה של מבוגרים, נמצא ששכיחות ההופעה נעה בין 0.6- 84% ואם מתעלמים מהדיווחים הקיצוניים השיעור הוא בין 3.1% ל-19.5% ומספר החציון באוכלוסייה הוא 13.2%. המחקר מסיק כי ההבדלים בשכיחות התופעה נובעים משוני בהגדרות ובשיטות ההערכה וכי יש הבדלים בשכיחות בין מגדרים, תרבויות, מוצא אתני והקשרים סביבתיים. לסיכום, קובע המומחה כי המסקנה הנובעת מהמאמרים היא כי הזיות שמיעה הן תופעה שאינה נדירה ואינה מעידה בהכרח על פתולוגיה נפשית. היא נפוצה במצבים של פסיכוזה אבל לא מעידה בהכרח כשלעצמה על פסיכוזה.

פסיכוזה זו הפרעה נפשית אשר בה קיימת פגיעה בחשיבה, בתגובה הרגשית ביכולת בוחן המציאות, ביכולת לתקשר עם אחרים עד כדי חוסר יכולת להתמודד עם המציאות. המאפיינים הקלאסים של פסיכוזה הם בוחן מציאות פגום, הזיות, מחשבות שווא ואילוזיות.

בענייננו אין פגיעה בבוחן המציאות. אמנם הדבר לא נרשם בבדיקה, אך מאמרתה של המנוחה "הגזמתי עם ההזיות" ניתן להסיק שהבינה היטב שמדובר בהזיות, תופעה שאינה אמיתית, אלא פרי הדמיון, תופעה שעל פי קביעתו נגרמת בשל שימוש בסם הגורם להזיות.

ד"ר הרמן מתאר את הסמים בהם השתמשה (לפי סברת היועץ).

קטמין - הקטמין הוא תרופה המשמשת שנים להרדמה כללית. החומר נספג בגוף מהר ומורחק מהגוף מהר. הקטמין גורם לתחושת אופוריה ואף משמש במינונים נמוכים לטיפול בדיכאון. המשתמשים לרעה בסם (היינו שלא בהתוויה רפואית) עושים זאת במינון נמוך (כדי לא לאבד הכרה אך לחוש תחושת אופוריה והזיות). תוך דקות מלקיחת הסם מופיע ערפול הכרה (ואם נלקח מינון גבוה יופיע אבדן הכרה). ההתאוששות מהסם היא מהירה, בתוך דקות עד שעתיים. לאחר שההשפעה חולפת יכול להישאר מצב רוח טוב למשך שעות או ימים. כך, טוען המומחה כי גם אם הגיעה במצב מבולבל (perplexed ), הרי שהיציאה מהשפעת הקטמין היתה מהירה, תוך כדי הבדיקה של פרופ' שרייבר ולאחר מכן יש רק מצב high ולא מצב down ועל כן לא היה סיכון בשחרורה.

אלכוהול- הוא סם חוקי הגורם במינון נמוך להפחתה בחרדה ובעכבות ובמינון גבוה לירידה בהכרה והאטה של תגובות (גם רגשיות וגם מוטוריות). משך ההשפעה של אלכוהול הוא קצר- כמה שעות ומורחק מהגוף במהירות ללא קשר לרמתו בדם. כ-12.5% מהמשתמשים יפתחו סיבוכים עקב השימוש (מאירועי שכרות נוספים ופגיעה בתפקוד חברתי ועד התמכרות ונזקים מוחיים וגופניים)

קנביס- לרוב, גורם לתחושת רוגע ומצב רוח טוב. יש מיעוט שהקנביס גורם אצלם לחרדה ואף יכול לעורר פסיכוזות ולהוות טריגר להופעה של סכיזופרניה. 10% מהמשתמשים יסבלו מהתמכרות ותחלואה נפשית נלווית (פסיכוזה, סכיזופרניה, חרדה ודיכאון). משך ההשפעה של שימוש יחיד הוא כמה שעות.

המומחה מפנה לכך שנוהל שחרור מאשפוז של משרד הבריאות מ-2016 אותו צירף פרופ' לוי עוסק בשחרור מאשפוז במחלקה פסיכיאטרית (ולא בטיפול בחדר מיון).

לטענתו, פרופ' לוי מתעלם בחוות דעתו מכך שפרופ' שרייבר קיבל הסמכה מהפסיכיאטר המחוזי וככזה לא צריך לפנות אליו ומכך שאין זה תפקידו של הפסיכיאטר המחוזי להיות "יועץ על".

ד"ר הרמן דוחה את טענת פרופ' לוי לפיה נכון היה לערב עו"ס לפי חוזר מנהל הרפואה מספר 29/2001 מיום 14/6/2001 שכן לטענתו, נוהל ישן זה דן בתפקיד העו"ס בחדרי מיון במקרי חרום של פיגוע המוני, נפגעי אלימות וכד'. הנוהל לא נועד לסייע לפסיכיאטר לשכנע מטופל להתאשפז.

לטענתו בבדיקה פסיכיאטרית של מטופלים במיון, ומתוך הצפיפות והאופי המיוחד של המיון, יש צורך בגישה מעשית כלפי המטופל. הריאיון הפסיכיאטרי הסטנדרטי כולל היסטוריה, סטטוס פסיכיאטרי מלא, וכאשר צריך, גם בדיקה גופנית מלאה ובדיקות מעבדה. חפירה מעמיקה בתולדות חיי המטופל היא דבר חשוב אך אין לכך מקום במסגרת חדר המיון. את זה צריך לעשות באשפוז פסיכיאטרי, ככל שיש אינדיקציה מתאימה. במסגרת חדר מיון אין מקום ללקיחת הטרואנמנזה וזמן בדיקה של 20 דקות הוא זמן סביר.

באשר לעדות פלמונית לפיה המנוחה לא נטלה סמים בעת שהיתה אצלה, טוענת הנתבעת שגרסה זו עומדת בסתירה לכתב התביעה שם נטען שהמנוחה נטלה קטמין. לטענת הנתבעת שינוי גרסה זו נולד לאחר שהובררה הגרסה בכתב ההגנה לפיה הסימפטומים שהציגה המנוחה במיון בבדיקה הפסיכיאטרית התקיימו בשל השפעת הסם בלבד, השפעה שהלכה והתפוגגה תוך כדי הבדיקה הפסיכיאטרית. עדות פלמונית מהווה שינוי/הרחבת חזית שיש לדחות ואין לייחס לה כל משקל.

דיון והכרעה

לאחר שעיינתי בטענות הצדדים וראיותיהם לרבות חוות דעת המומחים וחקירותיהם, דין התביעה להתקבל.

בבסיס ההגנה עומדת התזה לפיה לא היה מדובר בפסיכוזה (העשויה לשמש אינדיקציה לאשפוז בכפייה) אלא בהרעלת סמים שבמהלך הבדיקה שארכה כ-20 דקות, הלכה ודעכה והצדיקה שחרור מהמיון. פרופ' שרייבר (והמומחה מטעמו ד"ר הרמן) סבורים שהרעלת סמים היא האבחנה ואין בלתה, אלא שמהראיות שהוגשו אין זה ברור כלל כי מדובר בהרעלת סמים. למנוחה לא נלקחו בדיקות שתן או אחרות כך שאין בידנו אישוש מעבדתי לתזה. לרופאת המיון ד"ר ורטהיין אמרה המנוחה כי היא משתמשת באופן קבוע ב-CATH (חגיגת, סם סטימולנטי, מסוג אמפטמין) אבל היום לא השתמשה בסמים. בדוח פרופ' שרייבר נכתב כי הובאה על ידי חברה עקב דיווח על מחשבות אובדניות על רקע שימוש בקטמין בעוד שהחברה פלמונית מעידה שהמנוחה ששהתה בביתה שעות ארוכות לא נטלה כל סם והיא אף אמרה זאת במפורש לפרופ' שרייבר שחזר ושאל אותה את השאלה שוב ושוב אם נטלו סמים. פרופ' שריבר כלל לא מציין ברישום, שערך שיחה עם החברה כך שאין בידנו מידע מה, לטענתו, היא סיפרה. בחקירתו הנגדית הוא מודה שקיבל מידע ממנה (שכאמור לא צוין ברישום שלו) אך טוען שמדובר בשיחה קצרה. פרופ' שרייבר לא מפרט בעדותו כמה זמן ארכה השיחה ומה פירוש שיחה קצרה. גם המנוחה, השרויה במצב בלבול, מוסרת בזמן אמת שלא משתמשת בסמים ולשאלת היועץ- גראס? כן אלכוהול? חיוך ועכשיו ניסתה גם קטמין. מתי זה עכשיו? לפני שעה? לפני 10 שעות? העיתוי קריטי שכן על פי תזת ההגנה השפעת הסם חולפת תוך זמן קצר עד שעתיים, אך אין פירוט בעניין הזמנים ברישום פרופ' שרייבר בזמן אמת. האבחנה של הרעלת יתר אינה מבוססת על ממצאים מעבדתיים אלא על התרשמות שמתעלמת מהמידע שמסרה פלמונית, ממה שמסרה המנוחה בקבלתה לבית החולים לד"ר ורטהיין וממה שמסרה לפרופ' שרייבר עצמו בתחילת השיחה. אין גם כל התייחסות להשפעת קוקטייל של מספר סמים בצוותא. לעולם לא נדע אם היתה הרעלת סמים אם לאו אבל אין ספק שבנסיבות העדויות העובדתיות היה ראוי לקחת בחשבון אפשרות שלא מדובר בהרעלת סמים, או לא רק בהרעלת סמים, אלא במצב נפשי/התנהגותי הטעון בירור מעמיק.

פלמונית עשתה רושם כנה ומהימן. עדותה כפי שפורטה בהרחבה בסעיף 10 לפסק הדין, היתה קוהרנטית, נטולת אינטרס אישי ולא נסתרה. פרטי המקרה הטרגי והשתלשלות האירועים באופן כרונולוגי בהיותה צמודה למנוחה שעות ארוכות, נחקקו היטב בזיכרונה. היא העידה שכל זמן שהִייתה של המנוחה בביתה, המנוחה לא נטלה סמים. כך גם דווחה לפרופ' שרייבר בשיחתם. המנוחה ביקשה להגיע לבית החולים ופלמונית ניסתה לסייע לה. איזה אינטרס יכול להיות לא לומר את האמת לגבי נטילת סמים בזמן גביית האנמנזה או הטרואנמנזה מפלמונית, שהרי אי מסירת מידע מדויק יהיה בו כדי לחבל באבחנה ובטיפול להצלת חייה של המנוחה שלשם כך הגיעה מרצונה לבית החולים. ואם סבורה הנתבעת שהאינטרס של המנוחה היה אולי לא להפליל עצמה כשאמרה לרופאת המיון שלא השתמשה היום, איך מתיישב הפחד מהפללה עצמית במידע לפיו היא נוהגת להשתמש באופן קבוע ? CATH

אני מאמינה לפלמונית ומקבלת את עדותה המפורטת במלואה לרבות עדותה לפיה המנוחה לא נטלה סמים כל זמן שהייתה עמה ולרבות מסירת מידע זה לפרופ' שרייבר והמידע לפיו נטלה סכין וביקשה לצאת מהבית.

באשר לטענת הנתבעת לפיה התובע נקט בשינוי חזית זאת הואיל ובתביעה נכתב שמצבה של המנוחה נבע משימוש בסם בעוד שבעדות פלמונית נאמר שהמנוחה כלל לא נטלה סמים, ועל כן יש לדחות את שינוי החזית, אין בידי לקבל את הטענה. אבהיר כי לדעתי אין בפנינו הרחבת או שינוי חזית. התביעה נכתבה בהסתמך על החומר הרפואי ועל הקונספציה שבבסיסה (הרעלת סמים). לא מצאתי בכתב התביעה טענה פוזיטיבית שהמנוחה השתמשה בסמים עובר לפנייתה לבית החולים. מכיוון שהמידע העובדתי לא היה בידה, כל שיכלה היה להסתמך על התיעוד של בית החולים. ברם, משהגיע שלב הגשת התצהירים, העדה פלמונית העידה על העובדות שהיו ידועות לה מידיעה אישית ולפיהן המנוחה לא היתה תחת השפעת סם ואי אפשר להתעלם מעדות עובדתית מהותית זו שבבסיס המחלוקת.

ברע"א 2874/08 עיריית הרצליה נ' אברהם יצחק בע"מ (ניתן ביום 15/5/08) (פורסם בנבו) עלתה השאלה אם תוספת של טענות חדשות שלא בא זכרן בכתב התביעה, אלא בתצהירי עדות ראשית תיחשב הרחבת חזית אסורה. בית המשפט העליון (מפי כב' הש' רובינשטיין) דחה את הטענה משקבע: "וכבר ציין השופט (כתארו אז) ש' לוין ברע"א 2904/95 מדינת ישראל נ' אל הוזייל, פ"ד מט(2) 40, 42 כי, "השאלה מה היא 'עובדה מהותית', מה היא 'ראיה' ומהי 'שאלה שבדין', עשויה להשתנות ממקרה למקרה, וההבחנה בין שלושה מושגים אלה איננה אלא ענין שבדרגה". על התביעות להתברר, על ההליך לזרום, ועל השכל הישר של בית המשפט להנחותו; גם "תוך כדי תנועה" ניתן לתקן רבות, אם בתיקון כתב תביעה, ואם בתצהירי ההגנה, לפי המקרה; אך על בית המשפט כמובן לעמוד על המשמר, שצד מן הצדדים לא יעשה שבת לעצמו וישיג יתרונות בתרגילים פרוצדורליים".

ולמטה משם: "אכן, הכלל הוא, כפי שציין בית משפט זה מפי השופטת חיות בע"א 6799/02 יולזרי נ' בנק המזרחי, פ"ד נח(2) 145, 151: הגבול בין יריעת מחלוקת מפורטת יותר או פחות הוא גמיש, כמובן; וכל עוד באותה יריעת מחלוקת עצמה עסקינן, באותו סכום נתבע ובאותם יסודות של סיפור המעשה, ניתן לנתבע להתמודד עם פירוט פלוני או אלמוני, גם בעדויות עצמן או בתצהירי העדויות, תוך שבית המשפט עושה מלאכתו לשמור על הגינות כלפי כולי עלמא... וכפי שציין הנשיא שמגר בע"א 311/83 פינקלשטיין נ' פלבסקי, פ"ד לט(1) 496, 503:"בית המשפט צריך להכריע בשאלה שהיא באמת במחלוקת בין בעלי הדין, אך לפעמים הוא מנוע מעשות כן, מאחר שהנושא האמור אינו מוצג לפניו בכתבי הטענות ואינו מועלה גם תוך כדי הדיון, אולם אם בעלי הדין פורשים לפני בית המשפט, למעשה, את המחלוקת האמיתית שהתעוררה לפניהם, כפי שאכן אירע כאן, אין לראות את כתבי הטענות המקוריים כמעין סד, הכובל את בית המשפט והמונע פנייתו של בית המשפט אל החומר והטיעונים, אשר הובאו בפניו במסגרת ההליכים".

בענייננו המחלוקת היא כפי שהוצגה בכתב התביעה – טענה להתרשלות בהחלטה לשחרר ממיון את המנוחה במצבה הנפשי- דבר שהביא, או לא מנע את התאבדותה. זו מסגרת התביעה הבסיסית. הגרסה העובדתית לאי שימוש בסמים, הוצגה באופן ברור ומפורש בתצהיר פלמונית, היא היתה ידועה לנתבעת מעת הגשת ראיות התביעה ולפני שהוגשו לפני ראיות הנתבעת לרבות חוות דעת מומחה מטעמה, כך שהנתבעת ידעה כי זו הגרסה ויכלה להיערך בהתאם מבלי שיהיה בכך משום הפתעה עבורה.

כך או כך, וגם אם נבחן את התיעוד מבית החולים, המנוחה אמרה לרופאת המיון ד"ר ורטהיין שלא לקחה היום כל סם (הגם שנוהגת להשתמש באופן קבוע ב CATH). לפרופ' שרייבר אמרה שלא משתמשת בסמים אך בהמשך הבדיקה נכתב שאולי גראס אולי אלכוהול ולקחה קטמין. סתירה עובדתית זו שאפיינה את המצב המבולבל של המנוחה רק מחזקת את חוסר היכולת לסמוך על דיווחיה במצבה ומעלה שנטילה או אי נטילת סם אינה חזות הכל. מה שחשוב הוא השאלה האם היה מדובר בפסיכוזה, והאם היה נכון לשחררה מבית החולים במצבה או שמא קיימת אינדיקציה לאשפוז בכפייה או למצער אמצעים אחרים של השארה להשגחה, יצירת קשר עם קרובים, שיחה עם אנשי מקצוע וכד' שהיו מעכבים את השחרור, או מוסרים את האחריות לאביה של המנוחה ואולי בכך היו מונעים את התוצאה הטראגית.

שאלת ההתרשלות בשחרור המנוחה במצבה נבחנת הן אם השתמשה בקטמין באותו יום והן אם לאו. סברת פרופ' שרייבר שלקחה סמים, מבלי שיש לו מידע לגבי מועד הנטילה, היא בעלת נפקות מפני שאין די נתונים לדעת אם השפעת הסם (ככל שלקחה) חלפה מזמן ועל כן יתכן שלא מדובר בהרעלת סמים אלא במצב אחר. בירור של שעת הלקיחה גם בעל נפקות שכן יתכן שהמנוחה נטלה סמים כלשהם עוד לפני שהגיעה לפלמונית כך שעדות פלמונית לפיה לא לקחה כלום אצלה לא עומדת בסתירה בהכרח לדברי המנוחה לפני פרופ' שרייבר שלקחה היום. לעולם לא נדע מפני שהתִשאול, האנמנזה והדוח לא כולל פרטים בעלי נפקות אלו.

כסיכום ביניים, אני מקבלת את גרסת פלמונית לפיה המנוחה לא השתמשה בסמים כל עת שהיתה בביתה. כזכור, פלמונית פגשה את המנוחה שחיכתה לה מחוץ לביתה, עת חזרה פלמונית מהעבודה בשעות אחר הצהריים בין 17:00 ל-19:00. משעות אלו ועד בדיקת פרופ' שרייבר חלפו למעלה משמונה שעות. מעדויות פרופ' שרייבר וחוות דעת המומחה מטעמו ד"ר הרמן ששניהם מומחים גם בסמים, עולה כי פינוי החומר של קטמין מהגוף הוא זמן קצר ועד שעתיים ומכאן שהדעיכה היתה צריכה להתקיים עוד לפני הבדיקה. בפועל אין חולק כי הבדיקה הוזמנה עקב קולות פוקדים להתאבד.

אין חולק כי לפחות בתחילת הבדיקה היה בלבול, חוסר יכולת לדבר ורק הנהון והשמעת הברות, כך שהקונספציה של דעיכת החומר תוך כדי הבדיקה של 20 דקות, וכפועל יוצא היעדר סיכון בשחרורה, לא היתה מבוססת דיה על נתונים שניתן היה להשיג ולהסיק, ולקביעתי לא היתה פרקטיקה סבירה בנסיבות העניין.

בעניין זה אף לא מיותר לציין כי התייחסות פרופ' שרייבר וד"ר הרמן היא ללקיחת קטמין בלבד. אין התייחסות באנמנזה של פרופ' שרייבר לשאר החומרים ולשילוב הקוקטייל בינהם כולל ההשפעה הסינרגית. ובכלל, התאוריה לפיה אחרי דעיכת הקטמין יתכן רק מצב רוח טוב (high בניגוד לdown) כפי שהעיד עליה ד"ר הרמן, לא מתיישב עם המצב הדיכאוני ומחשבות השווא איתם הגיעה המנוחה לבית החולים, שעות ארוכות לאחר מצב קשה ומחשבות אובדנית בביתה של פלמונית.

גם אם סברת היועץ היא כי המנוחה נטלה סמים, אין חולק באשר לסיכון הטמון לאדם המצוי בהרעלת סמים (ואולי ערבוב סמים מסוגים שונים) שאף לעמדת הנתבעת עלולה כשלעצמה, לגרום למוות. ודוקו: אין בדוח היועץ קביעה כי מצבה תקין אלא כי הוא משתפר (על פי הרגשתה של המנוחה) ומכאן שהשחרור היה מוקדם בנסיבות הענין של אי בהירות.

מכל מקום, התרשמות של הרעלת סמים אינה שוללת קיומה של פסיכוזה, המאפשרת אשפוז כפוי בהתאם לחוק לטיפול בחולי נפש. הסיכון בפסיכוזה, בוודאי בהימצאות קולות פוקדים לפגוע בעצמה, בעינו עומד. על כן, כך או כך, בין אם נטלה סמים ובין אם לאו, השאלה היא האם שחרורה של המנוחה במצבה ובהיעדר תמונה מעמיקה יותר היה סביר, והתשובה לכך, לדעתי שלילית ולהלן אפרט ואנמק את מה שהוכח בפני.

הבדיקות, האנמנזה והערכת הסיכון; האם היתה פסיכוזה והאם ננקטו כל האמצעים הסבירים נוכח מצבה של המנוחה

האנמנזה המשמעותית בדבר שמיעת קולות הפוקדים עליה לפגוע בעצמה אותה רשמה האחות אורית שקיבלה את המנוחה במיון, לא אוזכרה ברשומת היועץ פרופ' שרייבר והוא התעלם ממנה. הוא העיד שלא דיבר אתה ולא צריך היה לדבר אתה (ואף לא עם הרופאה ד"ר ורטהיין).

אותה אחות שיכלה לשפוך אור ומידע עובדתי התרשמותי נוסף על מצב המנוחה בהגעתה לבית החולים, לא זומנה לעדות מטעם הנתבעת, הגם שהיא עדה רלוונטית. הלכה פסוקה היא כי שעה שעד רלבנטי אינו מוזמן להעיד נוצרת הנחה לפיה אילו הובא, היתה עדותו פועלת לרעת בעל הדין שנמנע מלהזמינו. וראו ע"א 548/78 שרון ואח' נ' לוי, פ"ד לה (1) 736, 760 ; ע"א 55/89 קופל נ' טלקאר, פ"ד מד(4) 602 ע"א 456/88 הבנק למימון ולסחר בע"מ נ' סלימה מתיתיהו ואח' פ"ד מה(4) 651, 658-659, ע"א 2275/90, לימה חברה ישראלית לתעשיות נ' רוזנברג, פ"ד מז (2), 605; ע"פ 71584/07, י. קדמי, על הראיות חלק רביעי, תש"ע – 2009, עמ' 1889.

בבדיקת ד"ר ורטהיין בשעה 02:10 –בשדה "תלונה עיקרית" נכתב: "בת 25, ברקע משתמשת ב-CATH באופן קבוע, היום לא השתמשה בקלום, הגיעה עקב חשיבות עובדניות. (כל טעויות הכתיב במקור- א.ד). ד"ר ורטהיין הצהירה (סע' 7 לתצהירה) כי הכוונה ב-CATH לסם קטנון ("חגיגת" בלשון העם ) שהוא סם מעורר דמוי אמפטמין, Amphetamine Like.

באשר לרישום "היום לא השתמשה בכלום" ד"ר ורטהיין נשאלה בחקירתה אם האמינה למנוחה והשיבה שלא האמינה, אבל היא כתבה מה שהמנוחה אמרה לה. משנשאלה אם חשוב בעיניה לכתוב שלא מאמינה למטופל כדי שהיועץ הפסיכיאטרי יקבל פרספקטיבה נוספת, השיבה, שכפרקטיקה רפואית וכסטנדרט ראוי, אכן חשוב לרשום זאת, ברם, בעת המקרה, היא היתה מתמחה עם פחות ניסיון ועל כן לא כתבה את זה.

ד"ר ורטהיין נשאלה ממה חששה ומדוע הזמינה פסיכיאטר, והשיבה "כי אני ראיתי אותה. כנראה שהיא היתה פסיכוטית, אבל אני לא פסיכיאטר ואני לא יכולה להגיד אבל ראיתי שמשהו לא בסדר" (עמ' 11 ש' 6-10).

ד"ר ורטהיין העידה ביחס לנוהל הייעוץ הפסיכיאטרי, כי שעה שמתבקש הייעוץ, הפרקטיקה היא למסור מידע ממנה לפסיכיאטר, הן בשיחה והן במסירת הטופס, אלא שבניגוד לכך פרופ' שרייבר כאמור העיד שהעברת מידע לא בוצעה כלל, הוא לא שוחח עם ד"ר ורטהיין והעברת המידע אף אינה חשובה בעיניו.

ביחס לקבלת מלוא המידע, נשאל ד"ר הרמן, המומחה מטעם הנתבעת, אם היועץ אמור להתעלם ממה שנכתב על ידי רופא המיון והשיב (בסתירה לעמדת פרופ' שרייבר): "חלילה, לא, אני לעולם לא מתעלם משום פיסת מידע שאני מקבל. אני רק צריך להעריך אותה עד כמה היא מהימנה". הוא אף אישר כי הרובריקות המובנות בדוח הייעוץ של "שאלה מהזמנה" ו"תולדות המחלה", החסרים בטופס בענייננו, אינם פורמליים אלא תורמים לקבלת תמונה המלאה.

באשר לרישום ברובריקת הבדיקה הגופנית - זו סומנה כתקינה, להוציא הזעה מרובה, זאת הגם שבפועל לחץ הדם לחלוטין לא היה תקין, והגם שד"ר ורטהיין אישרה שלא ביצעה בדיקת עיניים (אישונים שווים, מגיבים לאור, קונדוס וכו') חרף עדותה לפיה חשוב לבדוק עיניים בעת חשש להרעלת סמים.

הבדיקה הגופנית הנדרשת בחדר מיון כוללת פרמטרים נוירולוגים שלא נבדקו. בין היתר, לא סומן בטופס השדה "מבולבל", הגם שאין חולק כי המנוחה היתה מבולבלת. ד"ר ורטהיין אישרה בחקירתה כי הפרמטר "מתמצא בזמן ובמקום" חשוב אצל מישהו שמגיע עם מחשבות שווא ברם, לגישתה, אם מדובר בעניין נפשי מתייתרת הבדיקה שלה, שעה שהמטופלת מועברת לייעוץ פסיכיאטרי, שבמסגרת אותו ייעוץ צריך לבדוק את כל העניינים הללו.

פרופ' שרייבר מצִדו, השליך את האחריות לגבי בדיקות גופניות בחזרה על ד"ר ורטהיין משהעיד כי הוא רק יועץ ואילו רופאת המיון היא שצריכה לעשות את הבדיקות.

אשר לבדיקה הנוירולוגית, שכאמור, לא בוצעה, נחקר פרופ' שרייבר ביחס לאמור בספרו של חנן מוניץ "פרקים נבחרים בפסיכיאטריה" לפיו "אין לסיים ראיון בבדיקה פסיכיאטרית ללא בבדיקה גופנית ונוירולוגית מקיפה של החולה. מטרת הבדיקה היא לקבל מידע שיאפשר להכריע באשר לכמה אפשרויות של שילוב בין מחלות גופניות ונפשיות או התבטאות נפשית שנובעת ממחלה גופנית".

פרופ' שרייבר נשאל, אם במצב של Acute Intoxication צריך בדיקה גופנית ונירולוגית נוספת (לאחר בדיקתו) ומדוע לא ביקש בדיקה כזו, השיב שלא צריך היה לבצע את הבדיקה שכן, זו בוצעה על ידי רופאת המיון. וראו עדותו: "ברגע שהרופא הגופני מבקש ייעוץ, הייעוץ חוזר אליו. הוא זה שביקש, הוא הקייס מנג'ר... כלומר, הוא צריך להחליט אם הוא רוצה עוד בדיקה" (עמ' 108 ש' 17-27).

גם לאחר שהובהר לו בחקירה כי ד"ר ורטהיין העידה שלא ביצעה בדיקה, השיב: "חזקה עליה שהיא עשתה". (חזקה שכאמור נסתרה בעדותה המפורשת).

הדברים מדברים בעד עצמם ומצביעים על כי המנוחה "נפלה בין הכיסאות" כשכל רופא באותו צוות משליך את האחריות לפתחו של השני, תוך הסתמכות על מידע חלקי וחסר ואי ביצוע כל הבדיקות הנדרשות על פי פרקטיקה מקובלת וסבירה.

הלכה היא כי אין להסתפק לצורך אנמנזה במה שהחולה מספר מיוזמתו אלא יש לבצע חקירה יוזמת אקטיבית. הדברים נכונים ביתר שאת שעה שמתבקש ייעוץ פסיכיאטרי ולא מבוצעות בדיקות גופניות מלאות ו/או בדיקת מעבדה (שתן לגילוי סם), שכן כל פיסת מידע חשובה ליצירת תמונה מלאה ורצופה. קביעה זו נכונה הן לגבי רופאת המיון והן, ובייחוד, לגבי היועץ.

לעניין הדרישה לחקירה יוזמת ואקטיבית בעת קביעת אנמנזה ואבחון רפואי, ראו ע"פ 116/89 נתן אנדל נ' מדינת ישראל פ"ד מה(5) (ניתן ביום 20.5.91) פסקה 11 מפי כב' השופט אור: "במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעת מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון. ובלשונו של חברי הנכבד, השופט ד' לוין, בע"א 58/82 [6], בעמ' 262מול אות השוליים ז: "...אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה, ההולמת את המימצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על-מנת שהמימצאים האלו אכן יובאו לידיעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על מימצאים חסרים, תהא לוקה בחסר אף היא, ואין כל משמעות לכך שנאמר, שהרופא המליץ על הטיפול, שהלם את המימצאים שהיו לפניו. אין אנו שואלים את עצמנו מה צפה הרופא במצב נתון מסוים אלא מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים".

האנמנזה של פרופ' שרייבר

פרופ' שרייבר לא תשאל את המנוחה באשר לרקע הפסיכיאטרי, לא בירר אם קיים ניסיון אובדני קודם או אם המנוחה מצויה בקבוצת סיכון. לא צוין בסיכום של פרופ' שרייבר משך הזמן והתדירות של שמיעת הקולות הפוקדים עליה לפגוע בעצמה.

ד"ר הרמן המומחה מטעמו הבהיר שיש חשיבות לשאלה אם מדובר בשבוע או שעה, (עמ' 36 לפרוט' ש' 31-38), שכן זה מכוון אותו לסיבה לכך (עמ' 37 ש' 5,6), למשל, גידול במוח, סמים, חבלת ראש, ועוד אפשרויות משמעותיות שראוי וכדאי לדעת אותן, האם זה בבוקר או בלילה, האם זה בעת שימוש בסמים או גם כשהמטופל צלול. בענייננו, שאלות אלה לא נשאלו. לא נלקחה אנמנזה באשר למחשבות השווא וההזיות עליהן התלוננה המנוחה, ובכלל זה תוכנן ותדירותן. גם לא נלקחה הטרואנמנזה מהחברה שהמתינה בחוץ.

כפי שהעיד ד"ר הרמן, חשוב לדעת איזה סמים לקחה המטופלת, וברור שלסמים שונים יש השפעה שונה, ובנוסף, סמים שונים משפיעים באופן שונה על אנשים שונים ועל כן רלוונטי לדעת מהם הסמים שנלקחו, האם נלקחו כמה סמים במקביל, מתי נלקחו ובאיזה מינון. אבל השאלות לא בוררו, לא נלקחה בדיקת מעבדה שיכלה לתרום לקבלת תמונה על איזה סם מדובר אם בכלל ולהסיק מסקנות טובות יותר אם יש דעיכה.

פרופ' שרייבר בכלל לא מאזכר בחות דעתו את ה"חגיגת" שזה הסם היחיד שהמנוחה דיווחה לד"ר ורטהיין, שנוהגת להשתמש בו (ולא דיווחה לו). יש לכך חשיבות שכן בהיות ה"חגיגת" סוג של אמפטמין, השפעתו ארוכה יותר והוא נמשך יומיים עם השפעה חזקה יותר (עמ' 43 ש' 4-13). הואיל ופרופ' שרייבר לא חשב שיש חשיבות לשיחה עם רופאת המיון או למצער התייחסות למה שכתבה ברשומה שלה, הרי שקביעתו שיש דעיכה לאחר שימוש בסם הקטמין היא קביעה לא מבוססת על תמונה מלאה שיכלה והיתה צריכה להתקבל.

פרופ' שרייבר לא ידע אל נכון באיזה סמים השתמשה המנוחה, אם השתמשה, אבל דווקא בהינתן קביעתו לפיה יתכן שמדובר בשימוש בשלושה סמים שונים וערבובם, טומן הדבר סיכון גבוה פי כמה. הוא נחקר והעיד שיש אפליקציה רפואית שבוחנת השפעת שילוב חומרים, ובדיקתו העלתה, כפי שהקריא בחקירתו (עמ' 46 ש' )17-23, כי באשר לערבוב קטמין ואלכוהול זה מסוכן יחד ויכול לגרום למוות. תלוי כמה לוקחים, באפליקציה כתוב שערבוב גורם לסדציה (ירידה במצב ההכרה ) ודורש ניטור צמוד. כך הדבר אף לגבי ערבוב אלכוהול וגראס. ובענייננו מאחר שמדובר בהשפעה של שלושה חומרים, ההשפעה היא עוד יותר סדציה, וזה מבלי לקחת בחשבון את ה"חגיגת" שאולי לקחה (ואולי לא).

באשר להתפוגגות הסם, העיד כי לכל סם יש את המסלול שלו, ושערבוב הסמים יכול לעשות שינויים בהשפעה ומכאן, שפרט למסוכנות הפסיכיאטרית הנובעת מתלונות המנוחה, הרי שאף מסוכנות פיזית לא נשקלה כלל טרם שחרורה בלא בדיקות נוספות.

מבין כל הסמים האפשריים, כפי שפורטו לעיל, קבע היועץ כי בשל נטילת קטמין (המתפוגג כשהוא לבדו) תוך זמן קצר (דקות עד שעתיים), היתה הצדקה לשחרור.

זו היתה גם התזה בחוות דעת המומחה מטעמו, ד"ר הרמן. ד"ר הרמן העיד כאמור כי הקטמין נספג בגוף מהר ומורחק מהגוף מהר. הוא גורם לתחושת אופוריה וההתאוששות מהסם היא מהירה, בתוך דקות עד שעתיים. לאחר שההשפעה חולפת יכול להישאר מצב רוח טוב למשך שעות או ימים. כך, לטענתו, גם אם הגיעה במצב מבולבל (perplexed) הרי שהיציאה מהשפעת הקטמין היתה מהירה, תוך כדי הבדיקה ולאחר מכן יש רק מצב היי ולא מצב דאון ועל כן לא היה סיכון בשחרורה.

אלא שבענייננו לא היה מצב רוח טוב בשום שלב וגם ההתאוששות לא היתה של שעתיים, שכן רק בחדר מיון שהתה המנוחה משעה 01:45 ועד 03:10 היינו כמעט שעה וחצי ולכך יש להוסיף שהייתה בבית חברתה פלמונית באותו מצב מבולבל כבר משעות אחר הצהריים (19:00-17:00 ), ללא נטילת סמים, כלומר לפחות 8 שעות, ובשום שלב לא במצב של היי, ממצא עובדתי שהוכח הסותר את התזה.

בהתאם להבנה שקטמין מתפוגג במהירות, הניח פרופ' שרייבר בחקירתו, שהמנוחה נטלה את הסם חצי שעה לפני בדיקתו (עמ' 105 לפרו' ש' 9-17), אלא שתזה זו לא מתיישבת עם העובדות לפיהן היא הגיעה לחדר מיון בשעה 01:45 ונבדקה על ידו בשעה 02:45 היינו הגיעה למיון כשעה לפני בדיקתו ומן הסתם הקטמין לא נצרך בבית החולים, ואם להאמין לעדות פלמונית, הרי שלא נלקח שום סם במהלך שהייתה בביתה, כך שמדובר על שעות ארוכות ולא זמן קצר.

פרופ' שרייבר העיד שלא שאל את המנוחה מתי לקחה את הקטמין. הוא העיד כי הוא לא נוהג לשאול את המטופל באיזה שעה לקח ולא חשוב לו לדעת מתי לקח (עמ' 105 לפרו'). עדות זו עומדת בסתירה למומחה מטעמו שהעיד כאמור שזה מאד רלוונטי לדעת מתי ניטל הסם, וזאת כדי לדעת מה משך השפעתו. אבהיר כי אם פרופ' שרייבר סבר שאין צורך לשאול את המנוחה מתי נטלה את הסם מפני שלא ניתן לסמוך על מהימנות תשובתה, כי אז חוסר הוודאות רק מגביר את הסיכון ומחייב בדיקה מעמיקה יותר והמתנה להתפוגגות הסם כדי לשחרר חולה, לא כל שכן, חולה שהתופעות שלו הן מחשבות אובדניות ושמיעת קולות פוקדים.

לא זו אף זו, מחוות דעת ד"ר הרמן עולה, כי קטמין הוא סם שגורם לאופוריה והזיות ולאחר התאוששות צפוי מצב רוח טוב ולא הרגשה של דאון, אלא שבפועל אין חולק, ופרופ' שרייבר אישר, כי לא ראה אופוריה או מצב רוח טוב אצל המנוחה בעת בדיקתו.

משנשאל פרופ' שרייבר מה הסכנה בהרעלה חריפה של קטמין, כפי שסבר שזה המצב, השיב תחילה שרק שינה עמוקה, אך לאחר מכן העיד "זה יכול להיות לחץ דם שיכול לקפוץ מאוד, זה יכול להיות מצב בלבול, וזה יכול להיות אפילו אובדן הכרה" (עמ' 107 ש' 27-39).

הוא העיד שההרעלה החריפה חלפה תוך כדי שהם דיברו (עמ' 108 ש' 1-3).

כזכור החלה הבדיקה בכך שהוצג perplexed (מעורפלת הכרה), מהנהנת בראשה, ולא יכולה לדבר מעבר להברות בודדות, וכן חוסר שליטה. הטענה של הטבה במצבה של המנוחה תוך כדי בדיקתה נסמך על כך שהיא אומרת שהיא משתפרת. המנוחה לא תושאלה למה כוונתה ב"כעת טוב יותר", האם פסקו מחשבות השווא וההזיות, האם פסקו הקולות הפוקדים ומתי שמעה אותם לאחרונה. ההערכה כי היא חשה טוב יותר אחרי בדיקה של כמה דקות בו מתוארים הסימפטומים לעיל, אינה סבירה.

פרופ' שרייבר בעצמו מסכם, כי המנוחה סובלת מהרעלה חריפה המתבטאת בהזיות ומחשבות שווא, עם פלוקטואציות בהתאם לדעיכת ההשפעה של החומרים על הגוף, דהיינו, הוא עצמו מדבר על מצב של תנודות (פלוקטואציות) ולא מסכם מצב תקין בסיום בדיקתו או כי השפעת הסם חלפה כליל. גם בתעודת השחרור לא נכתב שההרעלה חלפה וגם לא כתוב ששוחררה במצב תקין.

פרופ' שרייבר כתב בדוח שהמנוחה מרגישה יותר טוב "(בשליטה?)". משנחקר השיב, שהסוגריים וסימן השאלה מתייחס להשערה שלו, היינו האם השליטה השתפרה, אבל המנוחה לא אמרה שהיא יותר בשליטה, אלא הנידה בראשה.

על פי עדות פלמונית שמאומצת על ידי כאמור, ברגע שהגיע הפסיכיאטר המנוחה השתתקה. היתה בינו לבין פלמונית שיחה קצרה, בה אמרה לו שהמנוחה לא בסדר, שהיא כבר שעות מדברת שטויות, ושהיא לא היא.

פרופ' שרייבר התעלם מדבריה של פלמונית שעמדה על כך שהמנוחה לא נטלה סמים בביתה במשך שעות. התעלם מדווחה לפיה המנוחה נטלה סכין לידיה.

מצב הדעיכה פרי התרשמותו של היועץ אינו מתיישב עם עדותה העובדתית של פלמונית לפיה היתה המומה מהשחרור של המנוחה במצבה שעה שהיא לא הבחינה שהמנוחה חזרה לעצמה.

האם המנוחה היתה פסיכוטית?

התרשמות היועץ פרופ' שרייבר, בדבר הרעלה מחומרים פסיכואקטיבים אינה שוללת קיומה של פסיכוזה. השאלה היא, האם המנוחה פסיכוטית ומסוכנת לעצמה.

נראה כי מקובל על הכל שהזיות ומחשבות שווא מעידות על קיומה של פסיכוזה ומבין ההזיות, הזיות שמע פוקדות, אלו מבטאות סיכון מיוחד (עדות ד"ר הרמן עמ' 78 ש' 21-31) כך שהגם שפרופ' שרייבר לא כתב את המילה פסיכוזה ברשומה, הרי שהתופעות שתיאר עשויות להוות פסיכוזה.

פרופ' לוי קובע, כי מצבה של המנוחה היה מצב פסיכוטי חריף, שזה מצב מסוכן כשלעצמו, ובעניינה אף מצב פסיכוטי עם תנודות שהוא מצב פסיכוטי מאוד מסוכן, וכי מדובר במצב פסיכוטי עם הלוצינציות שמע פוקדות.

קביעותיו תואמות את הקריטריונים באבחון פסיכוזה בהתאם ל-DSM. ואכן, כעולה מעדות ד"ר ורטהיין, שאלה בסיסית שלשמה נשלחה המנוחה לייעוץ היא, האם המנוחה פסיכוטית. גם ד"ר הרמן השיב, שהאבחנה היא נקודת המוצא ואי אפשר לקבל החלטה ללא אבחנה אם יש פסיכוזה או אין פסיכוזה ומה הסיבה לה.

ד"ר הרמן שלל בחוות הדעת קיומה של פסיכוזה, אלא שבחקירתו תחת הפניה לפרק הרלוונטי ב DSM להגדרת פסיכוזה, (ת/6), אישר את ההגדרה לפיה, הפרעה פסיכוטית מוגדרת על ידי Abnormality באחד או יותר מחמשת התחומים הבאים: דלוזיות (מחשבות שווא), הלוצינציות (הזיות), חשיבה לא מאורגנת בדיבור, התנהגות מוטורית מאוד לא מאורגנת תוך חריגה (כולל קטטוניה) או תסמינים שליליים (עמ' 51 ש' 31-38). די באחד מהחמישה כדי לאבחן פסיכוזה.

בענייננו ולפי הקריטריונים שהובאו לעיל, בהתאמה לתסמיני המנוחה, נראה כי ארבעה מתוכם עשויים להתקיים: דלוזיות, הלוצינציות כששמיעת קולות פוקדים מעידות על מסוכנות גבוהה מהזיות מסוג אחר.

אשר לחשיבה לא מאורגנת בדיבור – Disorganized Thinking Speech– ד"ר הרמן הודה בחקירתו כי אכן התקיימו אצל המנוחה הפרעות בדיבור ואישר כי אם מגיעה אליו מישהי שהופנתה עקב חשש פסיכיאטרי או אובדנות והוא מוצא שיש לה הפרעות בדיבור, הוא יעשה אבחנה מבדלת כדי לדעת האם מדובר בסממן פסיכוטי, שזו הסיבה ששלחו אותה אליו, או רק בהשפעת אלכוהול. בענייננו, לא נעשתה אבחנה מבדלת.

אשר להתנהגות מוטורית לא מאורגנת, תוך חריגה, כולל קטטוניה, ד"ר הרמן אישר ש-"התנהגות זו עשויה להתבטא במגוון דרכים, החל מטיפשות ילדותית ועד סערת נפש והתרגשות בלתי צפויה... התנהגות קטטונית היא ירידה בולטת בתגובתיות לסביבה. הטווח שלה נע בין התנגדות להוראות, שמירה על יציבות נוקשה, לא הולמת או מוזרה, עד היעדר מוחלט של תגובות מילוליות ומוטוריות אִלמות וקהות חושים".

והנה, מעדותה של פלמונית עולה, שאמרה לצוות שהמנוחה דיברה בלוּפִּים ללא הפסקה, במשך שעות, היתה בסערת נפש, ואף פרופ' שרייבר כתב שהיא מהנהנת בראשה ומתקשה לענות מעבר להברות בודדות.

הערכת מסוכנות מהווה רכיב עיקרי בהערכת פסיכוזה ובשיקול אם יש אינדיקציה לאשפוז בכפייה אם לאו. תלונות בדבר מחשבות אובדניות וקולות פוקדים יוצרים סיכון מטבע הדברים. המסוכנות נלמדה היטב אף מעדותה של פלמונית והרעלת סמים מהווה אף מגביר סיכון, הן מבחינה פסיכיאטרית, והן מבחינה גופנית.

החובה להעריך מסוכנות נקבעה כחובה מרכזית גם בנייר העמדה של האיגוד הפסיכיאטרי שאליו הפנה פרופ' שרייבר בתצהירו (ת/7) ולפיו, "במקרה של חשש לסיכון אובדני, חשוב לבצע הערכת סיכון אשר מביאה לידי ביטוי את המידע הרלוונטי בפרקטיקה או בספרות המקצועית. המטרה היא לאפשר תהליך מושכל של קבלת החלטות לצורך הפחתת הסיכון ומניעת ההתאבדות. אין מודל להערכה שהוכח כיעיל יותר מאחרים, עם זאת, מומלץ שהערכה זאת תכלול את הגורמים הבאים: 1 – בירור ביטויים שונים של התנהגות אובדנית כגון, חשיבה, כוונה, תוכנית או ניסיון אובדני בפועל, 2 – הערכת גורמי הסיכון כגון התנהגות אובדנית בעבר, הפרעה פסיכוטית ובמיוחד תסמיני מפתח כמו הזיות פוקדות ואירועי דחק קשים, 3 – הערכה של גורמים מגוננים כמו מחויבות ליקירים, תמיכה משפחתית/חברתית וקשר טיפולי".

באשר לקריטריונים אלו, בשחרור המנוחה התעלם הצוות, בין היתר, מהמחשבות האובדניות עליהם דווחה המנוחה ומאירוע נטילת הסכין עליו דווחה פלמונית, התעלם מההזיות הפוקדות לא התעניין במערכת התמך של המנוחה, ולא טרח ליצור קשר עם האב.

וכך, נהגה הנתבעת בניגוד לנייר העמדה, לא העריכה מסוכנות על פי ההמלצות המפורטות לעיל והחלטתה לא היתה מושכלת.

ד"ר הרמן קובע בחוות דעתו כי חדר המיון אינו פלטפורמה לבירור מעמיק. לטענתו יש צורך בגישה מעשית כלפי המטופל. עם זאת הוא העיד שהריאיון הפסיכיאטרי הסטנדרטי כולל היסטוריה, סטטוס פסיכיאטרי מלא, וכאשר צריך, גם בדיקה גופנית מלאה ובדיקות מעבדה. בענייננו, כזכור, אלו לא נעשו במלואם.

ד"ר הרמן אישר בחקירתו, כי בענייננו לא היתה אבחנה מבדלת, הגם שהיא אלמנט חשוב ברפואה שכן לגישתו אין צורך לעשות זאת בשעה 02:00 בלילה כשמגיע חולה לחדר המיון. ולשאלת בית המשפט: " ויש הבדל בין 2:00 בלילה ל-12:00 בצהריים בעניין הזה?" השיב: " שבלילה קצת יותר מנסים לקצר את התהליכים בדרך כלל. מה לעשות? לא במיטבם בשעה הזו". בית המשפט: "סליחה?" תשובה: "אנשים לא במיטבם בשעה 2:00 בלילה".

עדות זו על מתן טיפול אחר בשעות היום לעומת שעות הלילה באנשים במצב נפשי מסכן חיים, ושהייעוץ בעניינם הוא אחד ומכריע, להבדיל מחולים שאבחנה בעניינם סובלת דיחוי, היא בעייתית לא סבירה ולא מתקבלת על דעתי.

66. ד"ר הרמן קובע בחוות דעתו כי בענייננו אין פגיעה בבוחן המציאות. ממצא מהותי זה של "בוחן המציאות" לא נרשם בבדיקה כחלק מהתרשמות הבודק. אך המומחה מסיק מאמרתה של המנוחה "הגזמתי עם ההזיות" שהבינה היטב שמדובר בהזיות, תופעה שאינה אמיתית, אלא פרי הדמיון, תופעה שעל פי קביעתו נגרמת בשל שימוש בסם הגורם להזיות. מסקנתו זו ופרשנותו זו למילים "הגזמתי עם ההזיות" (החוזרת על פרשנות פרופ' שרייבר), היא פרשנות אחת. פרשנות אחרת היא שבמילים "הגזמתי עם ההזיות" המנוחה מתכוונת שהיו לה הזיות בקנה מידה גדול, מוגזם, משמעותי. ואולי בכלל החליטה להשתחרר ולעשות רושם טוב כי רק כך תוכל לבצע את שהקולות פוקדים עליה? המומחה לא נכח בבדיקה והאינטרפטציה שלו על הבנתה הרפואית של המנוחה וייחוס הבנה מהי הזיה מבחינת משמעותה הפסיכיאטרית (הזיה לעומת מחשבות שווא, הלוצינציה אל מול דלוזיה, מחשבות שמע פוקדות), להבדיל מהמילה הזיה השגורה בעגה העממית, היא מסקנה שחלוטין אינה הפרשנות היחדה הסבירה. ד"ר הרמן הודה בחקירתו כי מבחינת ה-DSM בפרק של הפסיכוזה אין החרגה של אדם שיודע שהוא הוזה. היינו, כי יש אנשים שיודעים שהם בהזיות והם עדיין בפסיכוזה (עמ' 57 לפרו' ש' 30-32).

67. פרופ' שרייבר היה מודע לכך שקיים סיכון להתאבדות. הוא שאל את המנוחה על כך ומצא לנכון להסתמך על הבטחתה שלא תפגע בעצמה. הסתמכות על מטופל שמגיע עם מחשבות אובדניות וקולות פוקדים, מבקש להשתחרר ומבטיח לא להתאבד, היא דבר בעייתי.

     

    בעניין זה ראוי להפנות לנייר עמדה שעליו הסתמך פרופ' שרייבר בתצהירו (ת/7) בו נקבע, תחת הפרק "הערכת סיכון ניבוי למניעת התאבדות" כי: "כמחצית מהחולים שהתאבדו לא הצהירו על כוונתם ותוכניותיהם בפני איש. חלקם אמנם דיווחו על מחשבות אובדניות, ברם תוך שלילת כל כוונה לתוכנית קונקרטית ואחרים התחייבו להימנע בכך בחוזה או בהסכם עם המטפל".

     

    ביחס לאמינות ההבטחות, נשאל פרופ' שרייבר מדוע האמין למנוחה, והשיב שאילו היה יודע שהמנוחה אמרה לרופאה במיון שלא לקחה כלום היום, אזי היה שואל על סתירה זו שבאנמנזה. בכך יש התרשלות כשלעצמה שעה שאותו יועץ לא עיין ולא תחקר את אותה רופאה שקיבלה את המנוחה ושיכלה לספק מידע נוסף חיוני על מצבה, כמו גם על אמינות דיווחיה.

     

    הטרואנמנזה

     

68. מומחה התובע, פרופ' לוי סבר בחוות דעתו (סעיף 9 ), שאי נטילת הטרואנמנזה מהאבא בזמן אמת מהווה שגיאה מקצועית, שהרי לפסיכיאטר יש בסך הכל שלושה ערוצי מידע (הנבדקת, הטרו-אנמנזה והמסמכים). בענייננו לא היו מסמכים, והנבדקת עצמה יכלה למסור מידע אנמנסטי מועט בלבד ולכן היה על הפסיכיאטר לעשות מאמץ כדי להשיג הטרו-אנמנזה, דהיינו, לשוחח עם אביה או אז היה מקבל פרספקטיבה נוספת בדבר ההשערה שאמה של המנוחה התאבדה בהיותה בת 29, דבר המכניס את המנוחה, מטבע הדברים, לקבוצת סיכון.

     

69. הנתבעת טוענת שאין זו פרקטיקה מקובלת להתקשר לקרובי משפחה, בייחוד לא בשעת לילה מאוחרת שכן מדובר בחדר מיון המיועד למיין מטופלים, לבדוק ולהחליט אם הם עונים על דרישות אשפוז כפוי ואם לא אז לשחררם.

    אין בידי לקבל את טענת הנתבעת, לא ביחס לאי נטילת הטרואנמנזה ובייחוד לא ביחס לטענה המרוככת לפיה לא היה על הצוות להתקשר לאביה של המנוחה, כקרוב משפחה.

    הטענה של הטרדה בשעות הלילה מקוממת שעה שעסקינן באפשרות למנוע התאבדות על ידי אביה של המנוחה תוך הגעה לבית החולים וקבלת אחריות עליה. מדובר באמצעי בר ביצוע, פשוט וקל שאינו מצריך משאבים בלתי סבירים ושאין ספק כי אילו היו מודיעים לאביה של המנוחה (אדם נורמטיבי ורופא בעצמו) מה מצבה אל נכון, היה מתייצב (כך על פי עדותו). המנוחה כלל לא נשאלה על קרובי משפחה ויצוין בהקשר זה כי פרטי האב היו מצויים בתיקה של המנוחה באותו בית חולים מאשפוז אורתופדי קודם. (עמ' 9 לת/2).

70. בספר של קפלן וסדוק (ת/9), בפרק הפותח במשפט הבא "the primary goal of an emergency psychiatric evaluation is the timely assessment of the patient in crisis", שצוטט על ידי ד"ר הרמן נכתב כי פסיכיאטר החירום עשוי להידרש לעיתים לוותר על כללי הסודיות הרגילים כדי להעריך את הסיכון של מתבגר להתאבדות וד"ר הרמן אישר והסכים עם הציטוט לפיו צריכים להיות פרקטים נוכח דוחק הזמנים במיון אבל אסור לוותר על הבטיחות של החולה. (עמ' 88 ש' לתמליל ישיבת 12/4/22).

     

71. לטענת הנתבעת אין כל ראיה שהאמא התאבדה וזו רק השערה של האבא. אכן אין ראיה להתאבדות ברם אין צורך בראייה ברמת הקבילות הנדרשת לצורך קבלת ראיה בבית המשפט. די באינדיקציה להשערה וחשד, שצריכה היתה להדליק נורה אדומה בזמן אמת אצל היועץ. בפועל, הבדיקה הפסיכיאטרית התבססה רק על שיחה עם המנוחה, מידע סובייקטיבי דל ומבולבל, ללא בדיקות מעבדתיות, ובשים לב לסתירות בגרסתה בפני רופאת המיון לעומת היועץ, המצב הלא יציב והקולות הפוקדים עליה לפגוע בעצמה שנרשמו אך שעה קלה קודם לכן, צריך היה למצער להעלות ספק אצל הפסיכיאטר. ומה קורה במקרה של ספק? האם לא נכון להעמיק את הבדיקה, לקבל מידע אובייקטיבי, לשתף בן משפחה? אולי להתייעץ? אולי להמתין עם השחרור? פרופ' שרייבר, חרף התמונה שאינה חד חד ערכית, לא הטיל כל ספק, העדיף קביעה של הרעלת סמים ללא תימוכין מספיק ובניגוד לעדות העובדתית של החברה שאינה במצב תחת סמים ובחר לשחררה לאלתר כשמצבה בשחרור עדיין לא תקין.

     

72. דרישת הטרו-אנמנזה עולה מהמלצת איגוד הפסיכיאטריה בישראל, בנייר העמדה "חוות דעת פסיכיאטרית לבית המשפט" (ת/5).

    החובה לנטילת הטרו-אנמנזה בחדר מיון עולה אף מהספר עליו הסתמך ד"ר הרמן בחוות דעתו – קפלן וסאדוק (Kaplan and Sadok's Synopais of psychiatry: Behavioral Sciences/clinical psychiatry ) בפרק שעניינו הערכת החולה הפסיכיאטרי במיון, שעה שאישר כי שם נכתב: "יש לבחון כל מקרה חירום לגופו, אף מידע מרישומים קודמים ומעובדים בשטח ובני משפחה יכול להיות של חשיבות מכרעת בהערכת מטופלים". לעניין זה נשאל ד"ר הרמן אם לנוכח הדגשת חשיבות המשפחה בטיפול והערכה להתקשר לאבא זה אופציה סבירה, השיב כי אם הבודק חושב שצריך, הוא יכול היה לעשות את זה ולשאלת בית המשפט המפורשת: "מה אתה חושב?", השיב "במקרה הזה לא בטוח שזה היה הכרחי". המשכתי והקשתי: "זה לא בשביל שאולי הוא יבוא, ויראה אותה וייקח אותה? ואנחנו מדברים על אבא שהוא לא הומלס. הוא רופא. לא נראה לכם לנכון לראות, לבדוק?"(כך תומללה השאלה), השיב: "זה יכול לעזור אבל יש שם חברה שנמצאת איתה" (ובעניין זה יש כאמור לזכור, שפרופ' שרייבר ביקש מפלמונית לצאת מהחדר בעת הבדיקה שכן אינה בת משפחה, ואף והתעלם מהמידע שמסרה לו בשיחה קצרה).

     

    התרשמתי שמומחה הנתבעת מתחמק עד כי היה צורך לשאול שוב ושוב את אותה שאלה כדי לקבל, בקושי רב, תשובה המתיישבת עם השכל הישר.

     

73. התעלמות הצוות ממקור מידע כה חשוב בקבלת החלטה באשר לאבחון מצבה ומסוכנותה על בסיס נתונים חסר, כמו גם הימנעות מיצירת קשר עם בן משפחה לצורך קבלת אחריות לאחר שחרורה, מעיד, לדעתי, על אדישות הצוות וחריגה מפרקטיקה סבירה ומקובלת.

     

74. ד"ר הרמן נחקר מה לדעתו ראוי היה לעשות והשיב : "הייתי מחזיק אותה עוד כמה שעות במיון, רואה מה קורה איתה, ואז כאילו עושה את ההחלטה", אלא שהצעה זו של מומחה מטעם הנתבעת לא בוצע בפועל (שכן פרופ' שרייבר אוחז בדעה שאי אפשר להחזיק מטופל פסיכיאטרי בהשגחה במיון. או שמאשפזים או שמשחררים).

     

75. חוזר משרד הבריאות 29/2001 מיום 14.6.01 (ת/8) עניינו תפקיד העובד הסוציאלי במחלקה לרפואה דחופה. סעיף 7.4 למסמך זה (מצבים נפשיים והתנהגותיים חריפים), כוללים ניסיונות אובדניים והתמכרויות לסמים ולאלכוהול.

    בהתאם לנוהל הפסיכיאטר הבודק יכול היה לזמן עובד סוציאלי כונן, שיגיע לחדר מיון שידבר על לבה של המנוחה להתאשפז, יצור קשר עם אביה ולמצער "ימשוך זמן" בהישארות בבית החולים, עד שתחזור לאיתנה לחלוטין.

     

    ד"ר הרמן טען בחוות דעתו, שהחוזר לעיל הוא חוזר ישן ואינו רלוונטי, שכן, עניינו במקרי חירום בפיגוע המוני (עמ' 13 לפרוט'), אלא שבחקירתו הופנה לסעיף 5 לחוזר, והודה שהמנוחה היתה במצב דחק ובמשבר, ולפיכך תאם מצבה לתפקידי העובד הסוציאלי במיון המוגדרים בסעיפים 5.1 ו-5.2 לחוזר.

     

    אשר לטענתו, כי החוזר מתייחס רק למצבי חירום בפיגוע המוני, הוא הופנה לסעיף 7 שכותרתו "אוכלוסיית המטופלים-אפיונים", הכוללת בין היתר מצבים נפשיים התנהגותיים חריפים, כגון ניסיונות אובדניים של בני נוער ומבוגרים בתיאום עם רופא פסיכיאטר וסימנים פסיכוסומטיים חריפים בתיאום עם רופא פסיכיאטר.

     

    ד"ר הרמן הכחיש שהמנוחה משתייכת לאוכלוסיית יעד זו, ולא ירדתי לסוף דעתו מדוע.

     

    סעיף 6.1 לנוהל קובע כי אחת מדרכי הפעולה הנדרשות היא קבלת מידע מהמטופל, מהמשפחה, ומקורות אחרים לצורך אבחנה פסיכו-סוציאלית.

    להסרת ספק, ד"ר ורטהיין העידה כי יש עובד סוציאלי במיון גם בלילה, בכוננות, שמסייעים במקרים של מוות, או מי שצריך סידור (למשל הומלסים, קשישים וכיו"ב), וכן עובדת סוציאלית זו אמורה לסייע גם במקרים מהסוג דנן.

76. סוף דבר- נראה כי שחרור המנוחה במצבה היה פזיזה לאחר שיחה בת פחות מ- 20 דקות (ברוטו). היא החלה בשעה 02:42 והדוח נחתם בשעה 03:02. מזה יש להפחית את זמן ההקלדה שבוצעה רק לאחר שהסתיימה הבדיקה, כפי שהעיד פרופ' שרייבר "הלכתי, התיישבתי בעמדה, הזנתי את הקוד שלי והזנתי את התוצאות של הבדיקה", וכן יש לקחת בחשבון שהבדיקה כללה במצטבר את שני חלקי השיחה עם פרופ' שרייבר המתוארים בתצהיר פלמונית.

    בבדיקה לא נבדקו כל הרכיבים הנדרשים מרופא סביר לפי הדין ניירות העמדה והדרישות המיוחדות מפסיכיאטר. שיקול הדעת הופעל עם נתוני חסר שניתן וצריך היה להעמיק בהם. הקביעה כי מדובר בהרעלת סמים דועכת בוצעה באופן נמהר, ללא אבחנה מבדלת משלא נשקלו מלא האפשרויות. מצבה עשוי היה בהחלט לתאום מצב של פסיכוזה וכך בהתאם לסעיף 9(א) לחוק הטיפול בחולי נפש התקיים לכאורה מצב פסיכוזה, כושר השיפוט וביקורת המציאות לא היו תקינים והמנוחה היתה במצב של סיכון פיזי מידי. למצער היה צריך להתעורר ספק בלב הצוות בדבר התקיימות דרישות אלו, ספק שצריך היה למנוע את שחרורה המידי מבלי להודיע לאביה, ומבלי לאפשר שהייה נוספת במיון עד להגעה למצב תקין מוחלט.

    תחת זאת המנוחה שוחררה עם התוויה להמשך טיפול בקהילה, התוויה לא רלוונטית למנוחה במצבה. במכלול כל הללו, אני סבורה כי התובע הרים את הנטל להוכיח במידה הנדרשת כי הנתבעת הפרה את חובת הזהירות למנוחה, ולקתה בהתרשלות.

     

    קשר סיבתי

     

77. הנתבעת טוענת שלאור העובדה שהמנוחה נמצאה מתה כעבור יומיים, הדבר מנתק את הקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי בין שחרורה לבין התאבדותה. לטענת הנתבעת אין לדעת מתי מתה המנוחה בשל אי נתיחת הגופה ותמיד אפשר, פוטנציאלית, שקרה משהו נוסף ושאולי המנוחה אפילו לקחה סם לאחר שחרורה. לכך יש להשיב כי השערות תמיד ניתן להעלות ואכן אין בידנו דוח נתיחה וראיה חותכת. עם זאת, מאזן ההסתברויות דווקא פועל לטובת הסברה של קיום קשר סיבתי. בתעודת המכון לרפואה משפטית באבו כביר נרשם בין השאר: ריקבון של גלגלי העיניים, היעדר צפידת מוות. (חוות דעת המכון לרפואה משפטית צורפה לחוות דעת המומחה פרופ' עמיחי לוי- ת/4)

    צפידת מוות היא התקשחות של הגוף שמתחילה מספר שעות לאחר המוות בגלל שינויים כימיים שחלים בשרירים. הקשיחות נעלמת אחרי כ-24 שעות. בערך "צפידת מוות" בויקיפדיה נכתב שבטמפרטורות רגילות ותחת תנאים רגילים צפידת מוות מתחילה תוך חצי שעה עד שעה ממועד המוות והתקשחות השרירים מתפתחת באופן עולה עד למקסימום בתוך 12 שעות, נשארת למשך 10 עד 12 שעות נוספות ולאחר מכן נעלמת תוך 12 שעות נוספות.

    היעדר צפידת מוות בענייננו לא מתיישבת, אפוא, עם מוות סמוך למציאת הגופה אלא עם סברה שהמוות ארע זמן רב לפני מציאת הגופה תלויה, מועד הקרוב לשחרורה מבית החולים.

    על פי תצהיר פלמונית משחזרו לדירתה לאחר השחרור מבית החולים הפצירה פלמונית במנוחה להישאר אך זו סירבה והלכה. היא אף העידה שהמנוחה לא ענתה לטלפון מהבוקר. המקום בו נמצאה המנוחה תלויה, נמצא כ-100 מ' מביתה, ובשכונה מרוחקת ממגורי המנוחה.

    מתצהיר האב עולה כי ביום שלישי או רביעי (טרם יום חמישי 14/1/16 בו נודע לו על מציאת הגופה) צלצל אליו אנטון החבר של המנוחה לשאול אם הוא ידוע איפה היא והשיב שלא. עדות על כך שהחבר התקשר ושאל אם האבא יודע איפה המנוחה מצביעה על ניתוק הקשר של המנוחה עם קרוביה כבר מעת שחרורה מבית החולים.

    מכלול העדויות לעיל בהצטרפותם להיעדר צפידת מוות וריקבון בארובות העיניים בעת מציאת הגופה, מתיישב יותר עם סברה לפיה מדובר בהתאבדות בזמן קצר לאחר שעזבה את בית החולים מאשר עם מצב בו התאבדה סמוך למציאת גופתה ובכך נוצר הקשר הסיבתי שלא הוכח שנותק.

     

78. הטענה שהעלה פרופ' שרייבר כי בסופו של דבר שום דבר לא היה מונע את התאבדותה, היא ספקולציה והנטל להוכחתה מוטל על הנתבעת הטוענת אותה, ספקולציה שנותרה ללא כל סימוכין ראייתי, בשים לב לכך שלא ידוע על עבר פסיכוטי או ניסיון אובדני קודם ואשר על פי העדויות, חיה חיים סטודנטיאליים, עבדה, והיתה בעלת תמיכה של אב וחברים. מכל מקום, אם זו דעתו המקצועית, קל וחומר שהיה מקום להשאירה בבית החולים או להורות על אשפוזה אך לא לשחררה..

     

    בע"א 3379/01 יניב ידיד נ' מדינת ישראל פד"י נח(1) 196 נכתב: "גם אם מניחים שהתאבדות היא מעשה רצוני (הנחה שאינה כה מובנת מאליה) ועל כן בבחינת סיבה מכרעת, אין בכך בלבד כדי לנתק את הקשר הסיבתי בין מחדליהם של אחרים לבין תוצאות המעשה. ניתוק הקשר הסיבתי מותנה בכך כי מי שנשאו בחובת זהירות כלפי המתאבד, לא יכלו לצפות מראש את מעשיה, שאם יכלו לצפותו מראש וחדלו לעשות את הדרוש כדי למנעו, יישאו באחריות לתוצאות המעשה, ואין בהיותו מעשה רצוני מכוון כדי לגרוע משורת אחריותם".

     

    כב' השופט אנגלרד מתייחס לקשר הסיבתי בע"א 6649/96 הדסה נ' גלעד פ"ד נג(3) 529 בקבעו כי המבחן אינו אם ההתאבדות היתה אפשרית בכל מקרה, אלא על מנת להוכיח ניתוק קשר סיבתי יש לבדוק את אמצעי הביטחון שנקט בית החולים על מנת למנוע את ההתאבדות.

     

    בענייננו, הנתבעת לא נקטה בכל אמצעי וקביעת הקשר הסיבתי מוצדקת אף אם אין וודאות (ולעולם אין) אם ניתן היה למנוע את ההתאבדות.

    שאלת הנזק

     

79. בשאלת הנזק חזרו הצדדים והפנו בסיכומיהם לתחשיבי הנזק שהוגשו במהלך ניהול התיק.

     

80. המנוחה היתה צעירה בתחילת דרכה, שהחלה לימודי אדריכלות ועיצוב, וטרם הספיקה לסלול את הקריירה המקצועית שלה. היא לקחה פסק זמן מהלימודים ועבדה, על פי עדות פלמונית בשתי עבודות, בחורה חרוצה ומלאת חיים. יש להזכיר, כי עובר לפטירתה היתה בריאה בגופה ובנפשה והפנייה למיון בגין תלונות נפשיות, היתה הראשונה בחייה.

     

81. נוכח העובדה שטרם סללה את דרכה המקצועית, בשים לב למכלול, מצאתי להעמיד את פוטנציאל ההשתכרות שלה בחישוב שמרני, על בסיס השכר הממוצע במשק מופחת לשנה הראשונה לאחר מותה (6,000ש"ח ) ושכר ממוצע במשק מאז ועד היום עד היום באופן משוערך. מסכום זה יש לגזור 30% וכך יש לגזור 30% גם מהפסד כושר השתכרות בעתיד (שנים אבודות) ומהפסדי פנסיה.

    הסכום לפיצוי ברכיבי הפסד השתכרות לעבר, הפסד השתכרות לעתיד והפסדי פנסיה לפי חישוב זה עומד על 1,300,000 ₪.

     

82. בגין כאב וסבל/קיצור תוחלת חיים מצאתי בנסיבות העניין הטרגיות ואחריות הנתבעת, להעמיד את הסכום על סך 1,000,000 ₪.

     

83. הוצאות קבורה- בהערכה– 15,000 ₪

     

84. סה"כ עומד הפיצוי במצטבר על סך 2,315,000 ₪.

     

85. לפיכך אני מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובע סך 2,315,000 ₪. הנתבעת תשפה את התובע בהוצאות המומחה מטעמו ובתשלום האגרה בה נשא עם הגשת התביעה לפי קבלות שימציא לה ובנוסף תשא בשכ"ט עו"ד בסך כולל של 541,710 ₪. הנתבעת תשא ביתרת אגרה.

     

    ניתן היום, ח' טבת תשפ"ג, 01 ינואר 2023, בהעדר הצדדים.