ת"א 45204-03-10 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ ואח'

רקע וטענות הצדדים

לפני תביעתו של המוסד לביטוח לאומי (להלן : "התובע") להשבת כספים מחברת הביטוח "הכשרת הישוב" חברה לביטוח בע"מ ו"אבנר" – איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ (להלן: "הנתבעות") שביטחו את הנפגעת א.ש. בתאונת דרכים שארעה לה ביום 27.3.03 (להלן: "התאונה" ולהלן: "הנפגעת") ע"פ סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995. תביעתו להשבת כספים של התובע נובעת מחיובו על פי חוק לשלם לנפגעת כספים בגין נכותה ויכולתו על פי סעיף 328 של חוק הביטוח הלאומי לתבוע שיבוב כספים אלו מהחברה המבטחת. התביעה מבוססת על הסכם שקיים בין התובע לבין ארגון חברות הביטוח שהיה בתוקף משנת 1979 ועד לשנת 2009.

משכך, יש להתייחס להסכם שיש בין התובע לבין ארגון המבטחים הקובע באילו מקרים יחול השיבוב.

לטענת התובע על פי ההסכם שקיים בין הצדדים, על הנתבעות לשלם 55% מכלל הגמלאות ששילם וישלם התובע לנפגעת עקב הנכויות שנגרמו לה כתוצאה מהתאונה. הנתבעות כופרות בכך שקיים קשר סיבתי בין התאונה לתשלומי נכות כללית.

ביום 01.02.17 החלטתי לתת תוקף של פסק דין להסדר הדיוני בדבר הוויתור על חקירת המצהיר וניהול הוכחות ומשכך הוגשו סיכומים.

הנפגעת מקבלת מהתובע תשלומים במסגרת נכות כללית. הצדדים חלוקים בשאלה האם על הנתבעות לשלם לתובע תשלומי שיבוב עבור הסכומים אותם שילם וישלם בעתיד התובע לנפגעת במסגרת ענף נכות כללית. תשלומי שיבוב אלה מותנים בקיום קשר סיבתי בין התשלומים לתאונה. התובע טוען כי הנתבעות מושתקות מלטעון כי אין קשר סיבתי בין הנכות לתאונה וזאת משתמע מהסכם הפשרה עליו חתמו עם הנפגעת ואילו הנתבעות טוענות כי התובע מושתק וזאת מן הטעם כי הוועדה הרפואית באגף תביעות עבודה קבעה כי לא קיימת נכות כתוצאה מהתאונה וכי מצבה הרפואי איננו תוצאה מן התאונה. האם הצדדים מושתקים?

לטענת ב"כ התובע העובדה שנפגע הוכר כנפגע בעבודה אינה שוללת את זכותו של התובע לתביעת שיבוב גמלאות אשר זכה בהן הנפגע בענף נכות כללית, וזאת כאשר תביעת השיבוב מוגשת על יסוד ההסכם ובלבד שישנו קשר סיבתי בין התשלומים לתאונה. כל זאת גם במצב שבו ננקטה עמדה שונה בענף נפגעי עבודה.

לטענת ב"כ התובע הקשר הסיבתי נלמד במקרה שלנו מהסכם הפשרה שנחתם בין הנתבעת לבין הנפגעת. הסכם זה מוביל גם לדוקטרינת ההשתק השיפוטי, כך שעצם ההסכם וההצהרות שבו מוכיחים את הקשר הסיבתי שבין תשלומי המלל בנכות כללית לבין התאונה ולכן מונעות מהנתבעות לטעון שאין קשר סיבתי בין תשלומי המלל בענף נכות כללית לבין התאונה.

עוד טוען ב"כ התובע כי במקום בו בית המשפט משתמש בדוקטרינת ההשתק כנגד התובע הרי שמדובר במקרה שבו התובע מושתק ראשון וזאת רק במקרים בהם ההשתק נובע מעמדת התובע עצמה, ואילו במקרים שהעמדה היתה של וועדה רפואית של התובע הרי התובע לא מחויב לה ולכן אינה יוצרת השתק כנגדו.

ב"כ הנתבעות טוען מנגד כי שאלת היות הוועדות הרפואיות חלק מהמוסד לביטוח לאומי לא הוכרעה אך גם אם מדובר בגוף נפרד עצם העובדה כי המוסד לא ערער על החלטת הוועדה הרפואית בדבר העדר הקשר הסיבתי לתאונה הרי זו הסכמה מכללא ולכן התובע מושתק מלטעון ההיפך.

ב"כ הנתבעת מוסיף וטוען כי גם אם בוחנים את הקשר הסיבתי לגופו של עניין הרי שממסמכי התביעה ומפרוטוקולי הוועדה הרפואית בנכות כללית אנו למדים כי התובעת עצמה הצהירה כי נכותה לא נגרמה מתאונה וכי הוועדה עצמה לא ציינה קשר סיבתי שכזה. כן טוען ב"כ הנתבעות כי גם מהשתלשלות העניינים עד לחתימת הסכם הפשרה עם הנפגעת אנו למדים כי אין קשר סיבתי לתאונה וכי לא נוכו בפועל סכומים על חשבון תשלומי המלל בנכות כללית ומשכך הבסיס העובדתי בטענת ההשתק שהעלה התובע לא מתקיים.

דיון והכרעה 

החבות של המבטחת כלפי התובע מתבססת על סעיף 328 של חוק הביטוח הלאומי.