זוהי תביעת רשלנות רפואית בשל מותו של הפעוט מוחמד עבד אל קאדר ז"ל לאחר שנדבק בחיידק סטרפטוקוקוס A, הקרוי בלשון עממית גם "החיידק הטורף" ולקה בדלקת קרום המח. העובדות העיקריות אינן במחלוקת ממשית והן עולות מהתיעוד הרפואי ומעדויות האם והרופאים.
ביום 7.12.03 הובא המנוח שהיה בן פחות משנה וחצי לטיפול בקהילה אצל ד"ר גולקן לאחר שיום קודם סבל מחום של כ- 40 מעלות ומהקאות. עם קבלתו ציינה ד"ר גולקן שהוא נראה במצב כללי ירוד, חלש, אפאטי ובאופן כללי חולה. חום גופו היה 38.3 מעלות ללא סימנים מנינגיאליים. הוא הופנה לקבלת טיפול בחדר מיון בהפניה דחופה עם אבחנה משוערת של דלקת במערכת העיכול והתקבל בשעה 12:06. בבדיקתו במיון נמצא במצב כללי טוב, עם בטן רכה וללא סימני גירוי מנינגיאליים. בדיקתו הנוירולוגית הייתה תקינה. בבדיקות מעבדה נמצאו, בין השאר, 13,290 כדוריות לבנות ו- 14% סטאבים. במשטח דם toxic granulation. חום גופו היה 37 מעלות. במחלקה הוחל בעירוי נוזלים לתוך הוריד בהסתמך על אבחנה של דלקת במערכת העיכול וכדי למנוע התייבשות. המנוח אושפז במחלקת ילדים ועם הפנייתו למחלקה נרשם כי יש לבחון אפשרות לטיפול ברוציפין. עם קבלתו במחלקה, נלקחה צואה לבדיקת רוטה וירוס, וירוס שתוקף את מערכת העיכול וגורם לשלשולים ולהקאות. כמו כן, נכתב שאין צורך באנטיביוטיקה.
עוד באותו הלילה, בשעה 01:00 נרשם שאמו של המנוח התלוננה על נפיחות סביב לעיניים כתוצאה מעירוי עודף. המנוח נבדק ובגליון הטיפול צויין כי ההקאות פסקו בערך משעה 21:00 ושיש להקטין את קצב טפטוף העירוי. בשעה 3:00 (ככל הנראה) היה אירוע פרכוס יחיד שנמשך כ- 30 דקות ולאחריו הוחלט לתת לתובע טיפול רחב טווח באנטיביוטיקה. כמו כן, נערכה לתובע בדיקת LP (דיקור מתני). לעומת רישום זה, שככל הנראה נערך בזמן אמת, בדף המעקב הרפואי שנערך לאחר מכן נרשם ששעת הפרכוס הייתה 4:30 וכי הפרכוס היה על רקע שיגלה. בשעה 4:00 תועדה בגליון הסיעודי קבלת ווליום כחלק ממשטר הטיפול בפרכוסים. לא נרשמו הוראות למעקב אחרי מדדים חיוניים. כמו כן, בשעה 4:48 נמדד ערך נמוך במיוחד של נתרן, לגביו נטען על ידי התובעים כי הוא עשוי להשפיע על הפרכוסים ולהחמיר בצקת מוחית. רישום דומה נערך בשעה 5:00 ורק בשעה 6:00 התקבלו תוצאות בדיקת הדיקור המותני. המנוח נבדק גם בשעות 7:00, 8:00, 9:00 ו- 11:00 כאשר רק החל מהשעה 8:00 נרשמו דופק ולחץ דם. הדפקים היו מואצים ולחץ הדם היה גבוה. בשעה 9:45 צוין כי המנוח נושם לבד, אין החזרים גידיים (מינימום של החזרים בגפיים עליונות), אין החזרי גזע מוח, אישונים mid position שמאל מעט רחב מהימין. לסיכום צוין כי המנוח במצב של קומה. בשלב כלשהו בהמשך המנוח החל לסבול גם מנשימות אגונליות והוכנס טובוס להנשמתו. הרישום האחרון בבית החולים מאיר נערך בשעה 10:35. לבית החולים שניידר התקבל המנוח בשעה 11:40 כשלא נותר אלא לקבוע את מותו.
הצדדים חלוקים מרה בהערכת מערכת עובדתית זו. התובעים התבססו על חוות-דעתו של פרופ' גדעון פרת, מנהל מחלקת טיפול נמרץ בילדים בבי"ח שיבא. לדעתו, המנוח נפטר עקב איחור באבחון בזיהוי של מחלתו שנגרם בשל כך שצוות המטפל התעלם מעובדות שהצביעו על קיומה של מחלה מסכנת חיים ולא נקט בצעדים הדרושים כדי למנוע נזק מוחי וגם את מה שעשה, עשה באיחור. הנתבעים הגישו חוות-דעת של ד"ר דן מירון, מומחה במחלות זיהומיות בילדים. לשיטתו, מדובר באירוע טרגי, שטופל כשורה ע"י כל הרופאים על-פי המידע שהיה בפניהם בזמן אמת, ומסקנות פרופ' פרת נגועות בחכמה שלאחר מעשה. בית-המשפט ביקש לקבל חוות-דעת של מומחה מטעמו. הצדדים הסכימו שמומחה זה יהיה פרופ' יצחק סרוגו, מנהל מחלקת ילדים בבית-החולים בני ציון בחיפה ומומחה במחלות זיהומיות בילדים, אף ששמרו על זכותם להסתמך על חוות-הדעת שהגישו. פרופ' סרוגו סבר שהטיפול במנוח לא לקה ברשלנות. לשיטתו, מחלתו של המנוח היתה מסוכנת וקשה מאוד ובלי קשר לפעולות שיכולים היו הנתבעים לבצע, היתה הפרוגנוזה של המנוח רעה מאוד.
טענות התובעים
התובעים מבקשים שחוו"ד פרופ' פרת תועדף על חוו"ד המומחים האחרים, למרות שאחד מהם מונה מטעם בית המשפט. לטענתם, אין ספק כי הטיפול שניתן לתובע היה לקוי ולא עמד בסטנדרט הסביר. המנוח הגיע לחדר מיון עם סימפטומים כגון חום גבוה והקאות והיה על הצוות לאבחן אותו ולמצער, להתחיל בטיפול אנטיביוטי ללא דיחוי. ד"ר לוינסקי המליצה על טיפול אנטיביוטי עוד בקבלתו של המנוח לחדר מיון ולא ברור מדוע הוחלט לוותר עליו למרות ההוראה המפורשת. גם אחר-כך, היו די הזדמנויות לתקן את הטעות הראשונית אולם גם הן לא נוצלו. כך למשל, לטענת התובעים לא נעשתה בדיקת שקיעת דם ולא נערכה בדיקת CRP שהיה בהן כדי להדליק נורה אדומה ולהצדיק את שינוי הדיאגנוזה.
לאחר שהמחלה זוהתה, טוענים התובעים שהיה על הצוות המטפל לקיים מעקב צמוד תוך כדי עריכת בדיקות לסימני חיים כגון לחץ דם, מספר נשימות, שוויון אישונים, מצב הכרה, או סטורציה. ההחלטה לא לבצע את הבדיקות גרמה לנזק ראייתי שדי בו להיפוך נטל הראייה. לאחר הפרכוסים, המרדים המליץ על מעקב לחץ דם ועל ביצוע בדיקת גזים אולם הן לא בוצעו. כאשר סוף סוף בוצעו חלק מהבדיקות, התגלה שהרכב המלחים בדמו של המנוח לא מאוזן, דבר שעשוי לגרום להחרפת הפרכוסים, אך לא ננקטו פעולות לאזן את ההרכב.
התובעים סבורים שעצם תהליך קבלת ההחלטות היה נגוע באי סדרים העולים לכדי רשלנות. כך למשל, הופנה המנוח לחדר מיון עם אבחנה לדלקת מעיים
משוערת. לאחר קבלתו למיון, טופל המנוח כאילו הופנה עם דלקת מעי
מוכחת. התמונה הקלינית שהתקבלה בזמן אמת לא הועברה לידיעת הממונים שלא נועצו זה בזה. בסופו של דבר, נשאר הצוות המטפל שבוי בקונספציה שגויה.
עוד טוענים התובעים שדלקת קרום המוח היא מחלה מוכרת וידועה שהטיפול בה אחד הוא ללא קשר למחולל החיידקי שלה. אפילו היתה מחלה נדירה, אין בכך לבד כדי להצדיק איחור בגילויה: כבר נפסק שחובתו של הרופא משתרעת גם על מחלות נדירות. על הרופא המטפל לערוך בכל עת אבחנה על בסיס מידע חדש שמתקבל בזמן אמת ולהתאים את אבחנתו למידע המשתנה. במקרים קשים כגון מקרה זה, היה על הרופאים להמשיך לחקור ולדרוש עד שתימצא תשובה ובינתיים היה עליהם להתחיל בטיפול אנטיביוטי. ד"ר מירון ופרופ' סרוגו ציינו שהמינון השגרתי של רוצפין (50 מג' לק"ג) אינו יעיל נגד דלקת קרום מח חיידקית. פרופ' פרת העיד שטיפול בשתי מנות של 50 מג' לק"ג שניתנות בהפרש של 12 שעות יעיל כמו טיפול של מנה אחת בת 100 מג' לק"ג - ומינון זה מתאים לטיפול במחלה. גם ד"ר לוינסקי העידה כי משטר זה סביר ונהוג. עוד טוענים התובעים שגם אם תתקבל ההנחה שרוב הסיכויים שגילוי מוקדם לא היה משנה את התוצאה הסופית, הרי שללא ספק אי-הגילוי המוקדם פגע בסיכויי ההחלמה של המנוח.
התובעים מוחים על הטענה שאפילו היה המנוח מחלים, היה נותר עם נכויות קשות ביותר ולכן "טוב מותו מחייו". לשיטתם, הטיפול הרשלני נבע משיקולים זרים. במקום שטובת המטופל תעמוד לנגד עיני הצוות המטפל, הוא היה שקוע במאבק בצפיפות ובלוח זמנים דוחק. הצוות המטפל לא עשה כמיטב יכולתו במסגרת האילוצים, שבמקרה זה עלו בחיי אדם. עובדה שבבית החולים לא הייתה מחלקה לטיפול נמרץ ילדים מהווה הפרת חובת זהירות. לבסוף, טוענים התובעים שלקח לצוות המטפל זמן לא סביר של 6 שעות עד לפינוי המנוח לבית חולים שניידר שהיה בטווח רבע שעת נסיעה.
טענות הנתבעים
הנתבעים טענו שפעלו בסבירות והם מסתמכים על חוו"ד ד"ר מירון ופרופ' סרוגו, שהוא זרועו הארוכה של בית המשפט ונדרשים טעמים כבדי משקל להעדיף חוו"ד של צד מעונין על פניה. טעמים כאלה לא נמצאו. הנתבעים טוענים, שסיכויי ילד בן שנה וחמישה חדשים לשרוד דלקת קרום מח שנגרמה בשל "חיידק טורף", נמוכים מאוד.
המנוח אושפז כשאינו מראה כל סימן ספציפי לדלקת קרום המוח. מצבו התדרדר תוך זמן קצר. כשנראתה סיבה לחשוד במחלה הוא קיבל טיפול הולם, אך זה היה מאוחר מדי. בפועל לא ניתן היה בזמן אמת לאבחן את המנוח. לא היה כל שיהוי בגילוי המחלה. המנוח נבדק ולא נמצאו סימנים מנינגיאליים. בהתחשב בעונת השנה ובתסמינים שהיו ידועים בזמן אמת, האבחנה שמדובר בדלקת מעי היתה סבירה. לא הייתה סיבה לחשוד דווקא בדלקת קרום המוח ובאותה מידה ניתן היה לחשוד גם באינסוף מחלות נדירות אחרות. בעת האבחנה המבדלת יש לבחון קודם את האופציות הסבירות יותר והתמונה הקלינית יחד עם נדירות המחלה הצדיקו את המסקנה שלתובע זיהום מעי.
הנתבעים טוענים שלא היה מקובל באותה תקופה לבצע בדיקת שקיעת דם ובדיקת CRP ובדיקות אלה אינן ספציפיות דווקא לדלקת קרום המוח. למעשה, החל מהשעה 21:00 המנוח הפסיק להקיא, וכך נגרע מתסמיניו תסמין אופייני של דלקת קרום המוח. יש לדחות את הטענה שעל הצוות המטפל מוטלת חובה לבצע בדיקה מסוכנת ופולשנית בילד שלא מראה אף אחד מהתסמינים שיצדיקו אותה בעוד שמתקיימים בו תסמיני מחלה אחרת ידועה וסבירה יותר שבפירוש לא מצדיקה את הבדיקה. הנתבעים טוענים שהמנוח קיבל טיפול ראוי ותשומת לב שאינה נופלת בטיבה מתשומת הלב של כל מטופל אחר בכפוף לאילוצים כגון עומס, צפיפות והיעדר כוח אדם. המנוח נבדק בחדר מיון פעמיים ע" ד"ר לוינסקי. בשעה 16:15 ובשעה 1:00 נבדק המנוח בידי ד"ר שרית סעדיה במחלקה והוא נבדק על ידי האחיות עוד 8 פעמים עד השעה 4:00.
לטענת הנתבעים, לוקה חוו"ד פרופ' פרת בכך שהוא מנסה ליישם את ניסיונו כמנהל מחלקת טיפול נמרץ ילדים על מחלקת ילדים רגילה תוך התעלמות מוחלטת מההבדל בין אמצעי הטיפול והאוריינטציה הטיפולית של שני סוגי המחלקות. עוד טוענים הנתבעים, כי אף אם היו צודקים התובעים בטענתם שהיה ניתן וצריך לאבחן את המחלה מוקדם יותר לא היה בכך כדי למנוע את מות המנוח, תוצאה שלא ניתן היה למנוע אפילו אם המנוח היה מתחיל בטיפול אנטיביוטי עוד בחדר מיון. הנתבעים מזכירים שלא נכון לתת טיפול אנטיביוטיקה כטיפול מונע. שהמדיניות היא לצמצם את השימוש באנטיביוטיקה, כדי למנוע התפתחות חיידקים עמידים לה. שימוש באנטיביוטיקה עלול לגרום למטופל גם נזק ואנטיביוטיקה שניתנת במינון רגיל פשוט לא יעילה כנגד דלקת קרום המוח. לאחר שהמנוח החל לפרכס, הוא קיבל טיפול מיטבי. רק אז הצדיקה התמונה הקלינית את המסקנה שהמנוח סובל מדלקת קרום המח - ואז גם טופל כחולה במחלה זו. הזמן שחלף מהפרכוס עד לפינוי לבית-החולים שניידר היה סביר והוקדש כולו לייצוב מצבו של המנוח.
אין להטיל על הנתבעים אחריות בשל עצם העובדה שבבית החולים לא היתה מחלקה לטיפול נמרץ ילדים, החלטת מדיניות של משרד הבריאות. בהתחשב באופי המחלה לאחר שהמנוח החל לפרכס, הנזק כבר נעשה ולא נותר דבר לעשות. לגבי חובת ההיוועצות, מפנים הנתבעים את בית המשפט לקשר טלפוני שנערך עם מנהל המחלקה בזמן אמת. לגבי העברת נטל הראיה ולגבי דוקטרינת הנזק הראייתי טוענים הנתבעים שאין מקום להיפוך נטל הראיה ולא התקיימו התנאים לחייבם בשל נזק ראייתי ולעניין היעדר סיכויי ההחלמה טוענים הנתבעים שסיכויי המנוח להחלים היו אפסיים מלכתחילה גם אם בדרך נס הוא היה שורד.
דיון והכרעה
כל מוות הוא אסון. מותו של ילד הוא להוריו אסון שאין לו ניחומים. הפעוט מוחמד עבד אל קאדר ז"ל מת בשל מחלה קשה, שאיש אינו אשם בה. הוא הגיע לבית החולים מאיר חולה, והטיפול שקיבל שם לא הציל את חייו. התובעים טוענים שהדבר קרה בשל כך שהופרה חובת הזהירות של הנתבעים כלפיו. בירור חובה זו חייב להעשות מתוך מודעות לכך שאת השאלה אם פעלו הרופאים כראוי אין לבחון לאור מה שידוע לנו כיום, בחכמה שלאחר מעשה, אלא, מתוך בחינת מה שידעו ומה שיכלו לדעת בזמן שקיבלו את החלטותיהם. נזכיר, שברפואה עלול טיפול נכון וטוב להתגלות כבלתי מספיק במבחן התוצאה. בהחלט יתכן שרופא יעשה כל שניתן לעשות ובכל זאת ימות החולה. רופאים אינם "קבלני הצלחות" ולא נכון לבחון את פעולותיהם לאור האינטואיציה הנפוצה הגורסת, שאם נכשלו, חזקה עליהם שלא עשו שליחותם נאמנה.
ראשית יידונו טענות "מערכתיות": כשהמנוח טופל בבית-החולים מאיר, לא היתה שם מחלקת טיפול נמרץ לילדים. לדעת התובעים, זהו ביטוי לרשלנות הנתבעים. בעולם אידיאלי, עומדים משאבים בלתי מוגבלים לשירותה של כל מטרה טובה. בעולם המציאות, המשאבים תמיד מוגבלים וקביעת סדרי העדיפות בהקצאתם היא החלטת מדיניות. המדיניות נגזרת מהדין אך נקבעת ע"י משרד הבריאות וקופות החולים בהתאם למשאביהם. ההחלטה אם בבית-חולים מסויים תהיה מחלקה כזאת או אחרת קשורה בבירור לשיקולי הקצאת משאבים, בהערכת סדרי עדיפות בסיפוקם של צרכים מתחרים ובזמינותם של תקציבים וכח עבודה. בהליך זה לא הובאו כל ראיות המאפשרות אף ראשיתה של ביקורת מושכלת בעניינים אלה. כל שבפני בית-המשפט הן טענות כלליות מאוד, הגורסות ש"צריך" ו"רצוי" שבכל בית-חולים תהיה מחלקת טיפול נמרץ ייחודית לילדים. על כך ניתן להשיב בתמצית, שאין כל חובה שבדין שבכל בית-חולים תהיה מחלקה כזאת ואפילו הדבר "רצוי מאוד", אין בכך כדי לקבוע רף נורמטיבי רלבנטי לשיקולים של חובת זהירות.