נתוני רקע ועובדות
1. המערערת, אלמנתו של המנוח מר פלוני ז"ל יליד 1933, אשר נפטר ביום 10.2.08, הגישה תביעה למשיב ביום 29.4.08 להכרה בזכויות בני משפחה לפי חוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום) תש"י- 1950 (להלן: "חוק המשפחות"), המשיב, קצין התגמולים, דחה ביום 22.9.08 את התביעה.
2. המנוח שיצא לגמלאות לאחר שירות של 28 שנים במשטרה, הגיש קודם למותו תביעה לקצין התגמולים להכרה בזכויות לפי חוק הנכים ( תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959 [נוסח משולב] (להלן: "חוק הנכים") וזאת מאחר וסבל מהגבלות בעמוד שדרה מותני, אין אונות, לחץ דם דיאסטולי ומחלת לב כלילית דרגה תפקודית 3. המנוח הוכר כנכה ע"י קצין התגמולים בגין מצב לאחר שבר בחוליה (מחצית מהנכות), לחץ דם דאוסטולי קבוע מעל 95 מ"מ כספית ועד 110 מ"מ כספית ללא הגדלה של הלב. בנוסף המנוח הוכר בשל בעיית אין האונות ממנה סבר על רקע יתר לחץ דם והטיפול התרופתי וכן הוכר בשל תעוקת לב (רק 1/3 קשור לנכות המוכרת). המנוח לא הוכר בשל המחלה הטרשתית בה לקה, האוטמים משנת 1994 ומשנת 1998 ומחלת אי ספיקת כליות סופנית בה לקה. סה"כ הנכויות המוכרות של המנוח הגיעו לכ - 65% נכות צמיתה.
3. ביום 10 בפברואר 2008 הובהל המנוח בבוקר לבית החולים, במצב שיכול להיות מוגדר כסעודי, לאחר שסבל משלשולים מרובים עם הקאות במשך יומיים לפני הגעתו לביה"ח. בכניסה לחדר המיון המנוח התעלף ונפל (ראה: מוצג 134 בתיק רפואי/משפחות להלן:"תיק רפואי"). בבדיקות נמצאה רמת אשלגן גבוהה באופן קריטי ולכן הובהל המנוח למחלקת דיאליזה ולאחר טיפול הועבר למיון מחלקה פנימית. במחלקה הפנימית הוזעק פסיכיאטר לאחר שהמנוח טען כי הוא מבקש נפשו למות. הפסיכיאטר, ד"ר גילוני, התווה אשפוז בהשגחה מיוחדת. המנוח שסירב לטיפול תרופתי אושפז וחובר למכשיר ניטור של קצב הלב. בשעות הערב הבחינו בעמדת האחות בהיעדר אות חיים מהמנוח וניגשו לראות מה מצבו. המנוח נמצא ללא רוח חיים והחייאה שבוצעה לא צלחה. שעת המוות נקבעה ב - 22:55 כאשר בדו"ח הפטירה מבית החולים מיום 18.2.08 נכתב כי סיבת המוות היא ככל הנראה תסחיף ריאתי.
למנוח לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות.
4. המערערת טענה כי מותו הפתאומי של המנוח נגרם בגין הנכויות המוכרות ובפרט בגין מחלתו הקרדיאלית ומחלת יתר לחץ הדם שהוכרו. לתמיכה בטענתה הוגשו על ידי המערערת חוות דעתו של פרופ' קפלינסקי מיום 10.6.18 וכן חוות דעת משלימות מיום 27.7.09 ומיום 11.5.11 (ראה: מע/3 - מע/5). המשיב דחה טענה זו וטען כי סיבת מותו של המנוח היא כקביעת המחלקה בבית החולים בו נפטר המנוח, תסחיף ריאתי, ולא סיבה קרדיאלית. המשיב הסתמך על חוות דעתו של ד"ר תמרי מיום 6.9.08 וכן על חוות דעתו המשלימות מיום 21.1.10 , מיום 30.6.10 ומיום 11.10.10(ראה: מש/1 - מש/4).
המערערת טענה כי יש מקום לקבל ולהעדיף את האמור בחוות דעתו של פרופ' קפלינסקי בכל הנוגע לעניין הקשר הסיבתי בין מותו של המנוח לבין נכותו המוכרת ועל כן הגישה ערעור זה.
טענות המערערת
5. לטענת המערערת, למרות שלמנוח לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות, הוכח כי לאור עברו של המנוח והמחלה הטרשתית ממנה סבל הסיבה השכיחה והסבירה יותר למותו הפתאומי הינה דום לב כתוצאה מפרפור חדרים. מבחינה סטטיסטית ובהתאם לרמת הידע הרפואי הקיימת, ניתן לקבוע בסבירות גבוהה מאוד כי מותו נובע מיתר לחץ דם המשולב במחלת הלב המוכרת. לחיזוק טענתה מפנה המערערת לעובדה שבנה ,מר בנצי סולומון, שוחח בעל פה עם הרופא לאחר פטירת המנוח ובשיחה זו לא הועלתה ולא הוזכרה סיבת המוות כתסחיף ריאתי. סיבה זו מצאה את ביטויה רק לאחר מכן בסיכום המחלה. לטענתה עצם העובדה כי המנוח נפטר באופן פתאומי מעמידה בראש האפשרויות הסבירות הפרעת קצב מסוג פרפור חדרים. גורמי הסיכון למוות פתאומי עקב פרפור חדרים אצל המנוח הינם מובהקים: מחלת העורקים הכליליים - מחלה כרונית משמעותית מאוד עם הגדלה של החדר השמאלי, אוטמים בעבר ויתר לחץ דם המלווה בהגדלת הלב. אי ספיקת הכליות איננה אלא סיבוך של מחלת יתר לחץ הדם שכן הכליה השמאלית לא סבלה מהפרעה באספקת הדם והיא ניזוקה עקב לחץ הדם הגבוה.
6. לטענת המערערת פרופ' קפלינסקי הבהיר בעדותו כי היו למנוח צלקות מאוטמים קודמים המהוות אף הן קרקע פורייה ליצירת הפרעות קצב. כמו כן, פי שצוין וסוכם בחוות דעתו מחלות הלב מהוות 30-40% מכלל סיבות המוות כאשר על פי גילו של המנוח צורת מותו הפתאומי ומחלות עברו ניתן להעריך בסבירות של כ- 90% כי המנוח נפטר ממחלת הלב ממנה סבל (מחלת העורקים הכליליים והאוטמים בעבר ויתר לחץ הדם) - הפרעת קצב ופרפור חדרים. גורמי הסיכון מהם סבל המנוח ואשר הוכרו על ידי המשיב הינם לטענת פרופ' קפלינסקי גורמי סיכון מובהקים למוות פתאומי עקב פרפור חדרים. בהתאם לחוות דעתו של פרופ' קפלינסקי מוות כתוצאה מתסחיף ריאתי ביחס למוות פתאומי עקב פרפור חדרים הינו נדיר. השכיחות של תסחיף ריאתי הינה נמוכה באופן משמעותי לעומת התמותה ממחלות לב שהיא בסדר גודל של עשרות אחוזים.
7. זאת ועוד, פרופ' קפלינסקי ציין כי לא תועדו הדקות לפני ואחרי מותו של המנוח ובמצב זה אין ערך לממצאי א.ק.ג. ולעובדה שלא הודגמה הפרעת קצב. המוניטור במקרה זה לא לימד אותנו שום דבר בדבר מנגנון המוות אלא רק מה שהיה הרבה אחרי כי מצאו אותו מת במיטתו. למעשה לטענתו אין שום משמעות להצהרה שלא היו הפרעות קצב כי כל עוד המנוח חי היה קצב הלב שלו תקין. המוניטור למעשה לא היה מלמד אותנו שום דבר לגבי הסיבה ממנה נפטר המנוח. מותו נכנס תחת הכותרת "מוות פתאומי ללא סימנים מוקדמים" תסמונת מוכרת וידועה והיא מתרחשת גם בתסחיף ריאתי גדול וגם כתוצאה של מחלת לב גדולה שקיימת. לא היה שום בסיס לקביעה החד משמעית שמדובר בתסחיף ריאתי. למרבה הצער האבחנה של תסחיף ריאתי נכתבה בסכום המחלה מבלי שהייתה לכך עדות או תימוכין. המנוח לא היה מנוטר (הכוונה למוניטור א.ק.ג) שכן אם היה מנוטר היו הנתונים של הניטור מצוינים במפורש בחומר הרפואי. יש להניח כי לו הייתה אינדיקציה בתרשים ניטור שהיה בה כדי לסתור את טענת המערערת בדבר נסיבות פטירתו של המנוח- היו אלו מובאים ומוצגים בפני כב' הוועדה. לתסחיף ריאתי קיימים לרוב סימנים מוקדמים אשר לא הופיעו במקרה של המנוח, תסמינים כגון קוצר נשימה ,רמה נמוכה של חמצן, כחלון ,נפיחות ואדמומיות ברגליים היכולים להופיע כולם או חלקם. המקרים בהם מופיע תסחיף ריאתי ללא כל סימנים מוקדמים הינם נדירים ביותר. האבחנה של תסחיף ריאתי נעשתה אך ורק לאחר המוות כאשר כל עוד היה המנוח מאושפז בחיים לא הייתה כל אינדיקציה לתסחיף ריאתי או חשד למצב כזה. לו היה חשד הייתה מבוצעת בדיקת דם (די- דיימר) המצביעה על קיומו או אי קיומו של תסחיף ריאתי ובאיזה היקף ואף ניתן טיפול מתאים למניעתו .עובדות אלו מחלישות מאוד את הסבירות לכך שמדובר בתסחיף ריאתי ואת עמדתו של ד"ר' תמרי מטעם המשיב אשר טענותיו בעניין זה נטענו בעלמא.
8. מחוות דעתו ועדותו של ד"ר תמרי עולה כי אין כל גורם או אינדיקציה להעדפת הגורם של התסחיף הריאתי לעומת פרפור חדרים. על כפות המאזניים מונחת מחלת לב כלילית כרונית משמעותית עם צנתורים רבים בעברו - כולם מהווים גורמי סיכון להתפתחות פרפור חדרים בעוד כל יתר הגורמים לתסחיף ריאתי שמנה ד"ר תמרי הינם או לא קיימים ,או שוליים ביותר. המערערת טוענת כי היא יכולה אינה לספק ראיה חותכת וחד משמעית מכוון שלא בוצעה נתיחה לאחר המוות וזאת עקב היותה מסורתית וכן עקב הזעזוע בו הייתה שרויה בגין מותו של המנוח. המערערת שהייתה נסערת מהבשורה הקשה לא הייתה מודעת לחשיבות המשפטית של ביצוע נתיחה שכזו. עם זאת, אין ספק שמבחינה סטטיסטית ניתן להעריך בסבירות של כ- 90% כי המנוח נפטר ממחלת הלב ממנה סבל (מחלת העורקים הכליליים והאוטמים בעבר ויתר לחץ הדם) - הפרעת קצב ופרפור חדרים. השכיחות של תסחיף ריאתי הינה נמוכה באופן משמעותי לעומת התמותה ממחלות לב שהיא בסדר גודל של עשרות אחוזים. לאור כל האמור לעיל המערערת סבורה כי יש לקבל את הערעור ולבטל החלטת קצין התגמולים.
טענות המשיב
9. לטענת המשיב המנוח מת בהיותו מאושפז בבית חולים בשל מצוקה שאינה קשורה לנכות המוכרת, אלא בעקבות תסחיף ריאתי. המערערת שביקשה לסתור קביעה זו, סיכלה במודע את האפשרות להתחקות אחר הסיבה המדויקת שהביאה למות המנוח. המערערת ובני משפחתה כשהתבשרו על מות יקירם, התבקשו לאשר נתיחה לאחר המוות. הוסברה למשפחה החשיבות בניתוח לאחר המוות והתבקשה הסכמתם אולם המשפחה סירבה לנתיחה.
לטענת המשיב מעיון במסמכים הרפואיים עולה כי ביום האשפוז לא היו למנוח בעיות לב ובדיקות הא.ק.ג ובדיקות הדם אישרו כי אין כל בעיה בתחום. ביום 23/12/07 כחודש וחצי טרם אשפוזו הוגדר המנוח כסיעודי הזקוק לעזרה באכילה והוא מרותק לביתו. להשלמת התמונה יאמר כי המנוח נפגע בתאונת דרכים, בסוף חודש אוקטובר 2007 ושלושה ימים אחר כך אושפז בבית החולים מיום 21-28 באוקטובר אז אובחן כסובל משבר בכתף שמאל. כך שבתחילת חודש פברואר כאשר המנוח הגיע לבית החולים הוא היה חולה סיעודי מותש שסבל משלשולים והקאות משך יומיים, סבל מהתעלפויות ופיתח מחשבות אובדניות. לטענת המשיב המנוח היה מנוטר ומחובר למכשיר ניטור של קצב הלב. אם היה המנוח סובל מהפרעות קצב היה הניטור מלמד את אנשי הצוות על כך באזעקה במכשיר. לו היה אות במוניטור על בעיות בקצב הלב הייתה הרופאה המטפלת מציינת זאת אולם הרופאה ידעה כי המוניטור לא הראה הפרעות בקצב אלא סימן מוות ולכן קבעה הרופאה כי במוניטור נמצא קו ישר, ללמדך כי המוניטור היה מחובר ונצפה על ידי אנשי הצוות הרפואי.
10. לטענת המשיב המומחים בבית החולים שראו את המנוח ולא התעלמו ממצבו התחלואתי אולם סברו כי מותו נגרם בשל תסחיף ריאתי. לקביעה זו הגיע הצוות הרפואי, על בסיס ראיית המנוח בחיים ובדיקתו מידי כמה דקות, מעקב אחר המנוח במוניטור, כשהמנוח היה יציב מבחינה נשימתית, והמודינמית. הרופאים במחלקה קיבלו את המנוח ללא תלונות על כאבים בחזה, ללא קשיי נשימה לפיכך אין מקום להתעלם מעובדה זו ואין מקום לטענה כי האשפוז עובר למותו בא בשל בעיות בלב. התיאוריה של פרופ' קפלינסקי, בדבר מוות מהפרעת קצב, יכולה להיות נכונה לו היינו דנים באדם הנפטר באופן פתאומי ברחוב ולא ידוע על מחלה כלשהי ממנה הוא סובל. שונה המצב במקרה זה, שהרי המנוח הגיע לאשפוז בשל מצב קליני שחייב אשפוז דחוף. אין מחלוקת שעובר לאשפוז ובמהלכו בכל הבדיקות אין עדות קלינית אלקטרוקרדיוגרפית או מעבדתית לאירוע קרדיאלי אקוטי. המנוח לא סבל מהפרעות קצב, הצלקת שנוצרה באוטם הייתה קטנה ולכן ההשערה כי יכלו להתפתח ממנה הפרעות קצב נשללה. מה גם שאם אותו אוטם גרם להפרעת קצב הרי זה הוכר בשיעור שליש, מהמצב הקרדיאלי ואין בו כדי להטות את הכף להקים את הקשר הסיבתי בין הנכות המוכרת למוות המצער של המנוח.
11. המשיב ממשיך וטוען כי על המערערת נטל השכנוע ונטל הבאת הראיות, לכן עליה להוכיח מעבר למאזן ההסתברות של 50% כי מות המנוח נגרם בשל הנכות המוכרת. אין ולא יכול להיות קשר בין אירוע בו אושפז המנוח באפיסת כוחות לאחר שסבל משך יומיים משלשולים והקאות לבין הנכות המוכרת שלא כללה את שאר המחלות מהן סבל המנוח אשר לא היו מוכרות. מאחר ואין מחלוקת בין ד"ר תמרי ובין המומחה מטעם המערערת פרופ' קפלינסקי, כי בהעדר נתיחה לא ברורה סיבת מותו של המנוח, המשיב סבור כי כל טענות פרופ' קפלנסקי בעניין זה המתעלמת מדו"ח הפטירה ופניה של פרופ' קפלינסקי למחקרים סטטיסטיים של אנשים המוצאים את מותם באופן פתאומי אינן רלוונטיות למנוח. גם ניסיונו של פרופ' קפלינסקי לקשור את מותו של המנוח לבעיה בריאות לבבית שרק שליש ממנה קשור לנכות המוכרת, אין לה כל זיקה לפרוגנוזה של המנוח עובר למותו. מאחר ונטל ההוכחה מוטל במלואו על המערערת באשר לא חלות על העניין שבפנינו החזקות המנויות בסעיף 2 ב' לחוק המשפחות הרי שהמערערת לא הוכיחה ברמת ההוכחה הנדרשת כי מותו של המנוח קשור בנכותו.
12. למנוח היו מחלות רקע, לא מוכרות רבות כמו סכרת, יתר שומנים בדם, אי-ספיקת כליות סופנית, שעלול לקצר חייו של אדם. בעבר הוגדר המנוח כמעשן כבד. העובדה שלא התלונן על כאב בחזה בשום שלב לא בחדר מיון ולא במחלקה מלמד כדברי ד"ר תמרי כי גורם שונה שגרם למותו. הסטטיסטיקה מלמדת כי חולה בן 75 השוכב במיטה לאחר המודיאליזה, עולה הסיכון שילקה בתסחיף ריאתי ממש כפי שקבעו הרופאים במחלקה בה אושפז אשר ראו ועקבו אחר מצבו עד הדקות האחרונות ומיד עם מציאתו ללא רוח חיים עשו פעולות החייאה שלא צלחו. כפי שקבע ד"ר תמרי. המשיב סבור כי לא יהיה זה נכון ליטול מחקרים סטטיסטיים הבוחנים מקרי תמותה של אנשים בעלי נתוני פתיחה שונים לחלוטין מהמנוח, (שסבל ממחלות כרוניות רבות רובן לא מוכרות), ולהפעיל ספקולציה כי המנוח שפיתח הפרעת קצב. המנוח לא סבל רק מבעיה לבבית או רק מבעיה של אי ספיקת כליות סופנית או רק מסוכרת או רק מיתר שומנים בדם או רק ממחלת טרשת עורקים או רק ממחלות כרוניות נוספות. אלא סבל ממכלול שלם של מחלות אלו כאשר רק שליש ממחלת הלב מיוחס לנכות המוכרת - יתר לחץ דם. העובדה כי המערערת תמכה טענתה בחוות דעת שבודדה כל גורם סיכון בנפרד ונתנה לו מענה אינה נכונה למקרה זה. יש לבדוק את המכלול בדיון לסיבת המוות. מכלול הגורמים תומכים בסברה כי מדובר בתסחיף ריאתי שמסביר את מות המנוח בסבירות העולה על הסיכוי כי ללא סימן מוקדם של כאב בחזה לקה בפרפור חדרים והפרעת קצב שגרם למותו הפתאומי.
דיון