פלונית נ' ד"ר מאיר כהן ואח'

תביעה זו עניינה בנזקי גוף שנגרמו לתובעת עקב פרוצדורה רפואית בתחום הרפואה הפלסטית לשיפור מראה פניה.

תמצית העובדות וטענות הצדדים:

1. התובעת ילידת 1981, הגיעה למרפאתו של הנתבע-1 (להלן: "הנתבע"), לצורך שיפור מראה צלקות אקנה ישנות בפניה. לטענת התובעת, הציע לה הנתבע טיפול במכשיר חדשני המבצע פילינג שטחי בלייזר והתובעת רכשה חמישה טיפולים כאלה. התובעת ביצעה 3 טיפולים, מהם הייתה מרוצה ואלו הטיפול הרביעי שהיה אגרסיבי יותר, בוצע באופן רשלני תוך גרימת נזקים קשים בפניה ונכויות בתחום הרפואה הפלסטית והפסיכיאטריה. נתבעת-2 (להלן: "הנתבעת"), הינה מבטחת הנתבע (ראו תיקון זהות הנתבעת-2, בפרוטוקול מתאריך 22/10/17 עמ' 3 שורות 6-5).
2. הנתבעים טוענים שכל הטיפולים בוצעו באופן מיומן ומקצועי ומכל מקום, לתובעת לא נגרם כל נזק והטיפול שהוענק הביא לשיפור משמעותי במרקם העור ועומק הצלקות שהיו עובר לטיפול. כן נטען שהתובעת קיבלה הסבר על הטיפולים והסכימה להם בכתב.
3. התובעת תמכה את תביעתה בחוות דעת רפואית בתחום הרפואה הפלסטית לפיה נגרמו לה 20% נכות ובחוות דעת בתחום הפסיכיאטריה לפיה נגרמו לה 20% נכות, הנתבעים תמכו את הגנתם בחוות דעת מקבילות לפיהן לא נותרה לתובעת כל נכות. מומחה בתחום הפסיכיאטריה שמונה על ידי בית המשפט קבע שלתובעת נותרו 5% נכות בתחום הפסיכיאטריה, לאחר הפחתת 5% בגין מצב קודם.
4. הצדדים הגישו ראיותיהם בתצהירי עדות ראשית, וכן הגישו תיקי מוצגים. בדיון הוכחות שהתקיים בתיק, נשמעו העדים, המומחים בתחום הפלסטיקה והמומחה מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטריה, כמו כן, הנתבעת הגישה דו"ח חקירה פרטית מטעמה.
5. בתום ההוכחות נותרו הצדדים חלוקים בעמדתם, התובעת טוענת שהנתבע התרשל בטיפול בה, לא קיבל את הסכמתה לטיפול ופגע באוטונומיה שלה ואילו הנתבעים מכחישים טענותיה מכל וכל ומשיבים שהנתבע נהג באופן מקצועי ותקין ומצב פניה הוטב. כן טוענים הנתבעים שהתובעת לא קיבלה את המלצות הנתבע, הסתירה מידע מן הנתבע, לא חשפה את מצבה הנפשי ולו הייתה עושה כן לא היה מתבצע בה כלל הטיפול, או למצער היה הנתבע לפחות נועץ בפסיכיאטר ויכל להתאים את הטיפול, משכך, התובעת הכשילה את הנתבע.
6. אקדים ואציין שלאחר שבחנתי את טענות הצדדים, מכלול הראיות שהוגשו והעדויות שנשמעו באתי לידי מסקנה שלא הוכחה רשלנותו של הנתבע בביצוע הטיפול וגם לא הוכח שלא התקבלה הסכמתה מדעת של התובעת לטיפול. יחד עם זאת, הוכח שנמנע מן התובעת מידע שלם בנוגע למשך ההחלמה הצפויה ואופייה ובכך נגרמה פגיעה באוטונומיה של התובעת המצדיקה פסיקת פיצוי.
7. נוכח גדר המחלוקת בין הצדדים, יש לדון ולהכריע בטענות הצדדים וראשית ראוי להידרש להשתלשלות העניינים, ולטענת העברת הנטל שהעלתה התובעת.

השתלשלות העניינים

8. מטענות הצדדים והמסמכים שהוגשו עולה שהתובעת פנתה למרפאתו של הנתבע במטרה לשפר את מראה צלקות האקנה בפניה. הנתבע, מומחה לרפואה פלסטית, מטפל בין היתר במכשיר המבצע פילינג בלייזר בשיטת פיקסל. לטענת התובעת, בחרה במרפאתו של הנתבע, לאחר שהתרשמה שהמדובר בטיפול לא אגרסיבי ונטול סיכונים.

בתאריך 14/6/2010 פנתה התובעת לראשונה למרפאתו של הנתבע, במועד זה נפתח תיק רפואי והתובעת התבקשה למלא הצהרת בריאות, במסגרתה נדרשה בין היתר לפרט האם סבלה מבעיות רפואיות או מבעיות נפשיות כגון ירידה במצב הרוח, התקפי חרדה או בעיות נפש אחרות. התובעת השיבה בשלילה לשאלות אלה. התובעת דיווחה שהיא מעשנת.

בדיעבד הסתבר שהייתה אבחנה בתיק הרפואי של התובעת, שהיא סובלת מאפיזודה דכאונית כתוצאה מפרידה מחבר, כשלושה חודשים טרם פנייתה למרפאה ונרשמה לה תרופת מרשם טבעית בשם רמוטיב. כמו כן, הסתבר שבעת ההגעה למרפאה, התובעת הייתה בחופשת מחלה של כחודש ימים עקב כאבי בטן.

9. התובעת קיבלה הסבר לגבי הטיפול המוצע, הנתבע טוען שסוכם על 3 טיפולים וככל שיהא צורך תקבל טיפול נוסף ללא עלות. בגיליון הרפואי רשום: "pixel * 3 פעמים 9,900 ₪, שבוע החלמה. במידת הצורך טיפול נוסף מעבר לשלושה ללא תשלום. קרם יום ולילה". התובעת טוענת שסוכם על 5 טיפולים ומציגה חשבונית, שבה ניכר שנכתב 5 טיפולים. אין מחלוקת שבוצעו 3 טיפולים ולאחר מכן טיפול רביעי ללא תשלום נוסף, והסתירה לכאורה בין החשבונית לבין הרישום חסרת משמעות בהליך.
10. הביקור הבא במרפאה נעשה בתאריך 27/9/2010, אז חתמה התובעת על "טופס הסכמה לטיפול פיקסל בלייזר". בטופס מפורטים סיכונים שונים שעלולים להתרחש כתוצאה מן הטיפול.
11. התובעת עברה שלושה טיפולים: האחד בתאריך 27/9/10, ושניים בשנת 2011. התובעת הייתה מרוצה מתוצאות טיפולים אלו. הנתבע הסביר שהרישום אודות שני הטיפולים הראשונים לא נשמר עקב העברת המרפאה למערכת ממוחשבת אחרת. התובעת מעלה טענה בעניין חסר ברישומים עקב טיפולים אלה, אדון בכך בהמשך.
12. בתאריך 27/2/14, פנתה התובעת שוב למרפאה וביקשה לבצע טיפול נוסף (להלן: "הטיפול הרביעי"). לטענת הנתבע, התובעת ביקשה טיפול אגרסיבי יותר, והוא הסביר לה שכעומק הטיפול כן משך ההחלמה הסיכונים והסיבוכים האפשריים. אין מחלוקת שהתובעת לא נדרשה לחתום שוב על טופס הסכמה מדעת או למלא הצהרת בריאות.

בדיעבד הסתבר שבין התאריכים 16/11/2011 ועד 25/6/14 הייתה התובעת בטיפול פסיכולוגי רצוף במשך כ- 76 פגישות, בקליניקה לשירות לקהילה של המחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר אילן, בעיקר עקב קשייה בשל פרידה מחבר. אין מחלוקת שהתובעת לא עדכנה את הנתבע על כך.

13. בתאריך 11/6/14 הגיעה התובעת לטיפול הרביעי. הטיפול תועד בגיליון הרפואי, תוך התייחסות הטיפול התרופתי שקיבלה התובעת ומהות הטיפול שנעשה: "... פיקסל פעמיים 10 וואט באזורים שהגדירה בפנים כפי שזה נעשה בעבר, אבל פעמיים, יודעת כי הטיפול הפעם עמוק יותר כי נעשה פעמיים...". צוין שהתובעת הייתה ערה לגמרי בזמן הטיפול, וכן שהומלץ לה להשתמש בקרם משקם, אולם התובעת עמדה דעתה להשתמש בקרם ביאפין ישן שיש ברשותה.
14. כשבעה ימים לאחר הטיפול הרביעי פנתה התובעת לנתבע בטענה שפניה לא מחלימות אלא המצב אף הוחמר והתנהל שיג ושיח ביניהם בשיחות טלפון ובהתכתבות באפליקציית ה- WhatsApp כאשר הנתבע הזמין את התובעת לביקור נוסף במרפאה.
15. בתאריך 23/6/14 מתועד ביקור נוסף במסגרתו תעד הנתבע כדלקמן: "אלרגיה בגלל שימוש בביאפין (ישן?). הוזהרה מראש אבל לא הקשיבה להמלצתי. המלצתי על אלוקום לשבוע להרגעת רגישות היתר".
16. בתאריך 6/7/14 נכתב מסמך שהוגדר כסיכום טיפול בו תועדו הטיפולים שקיבלה התובעת בעבר, וכן כי הטיפול הנוכחי. צוין שהתובעת נבדקה בשל תגובה מקומית, אלרגיה לטיפול מקומית בביאפין וכי הומלץ לה על שימוש במשחה אלוקום לשבוע. התובעת הוזמנה לביקורת וטיפול בקרם הבהרה לתאריך 8/7/14.
17. בתאריך 8/7/2014, במסגרת ביקור נוסף במרפאה, תועד שיש פיגמנטציה בעור כצפוי לאחר תגובה אלרגית. התובעת קיבלה קרם לילה והסבר לשימוש.
18. בתאריך 21/8/2014 הגיעה התובעת שוב למרפאה עם חברה מלווה. הנתבע תעד שהראה לה ולמלווה תמונות לפני ואחרי הטיפול המראות באופן ברור שהטיפול שיפר את מצבה. הנתבע תעד שגם החברה המלווה אמרה שרואים שיפור והתובעת הודתה רק בחצי פה אבל טענה שיש לה קמטים במצח. הנתבע הזריק לתובעת בוטוקוס במצח להחליק את הקמטים ללא עלות.

זה הביקור האחרון אצל הנתבע.

19. בעקבות הטיפול הרביעי, הגישה התובעת תלונה למשרד הבריאות נגד הנתבע וכן צרפה תיעוד של התכתבויות, הקלטות ושיחות הטלפון שנערכו עם הנתבע. התלונה למשרד הבריאות, נדחתה לאחר שהתובעת לא נענתה לבקשה להיבדק על ידי מומחה שהעמיד משרד הבריאות לצורך העניין. בעדותה טענה התובעת שלא קיבלה את פניית משרד הבריאות בהקשר זה.
20. התובעת טוענת בחצי פה בסיכומיה (סעיפים 199, 200), שיש להעביר את נטל ההוכחה אל כתפי הנתבע. אדון תחילה בטענה זו שהכרעה בה דרושה לצורך המשך הדיון.

נטל ההוכחה

21. התובעת טוענת שניזוקה כתוצאה מטיפול רפואי שנעשה בה, כאשר במהלך הטיפול הרגישה שהיא תחת הרדמה מלאה ולא הייתה ערה למתרחש ורק לאחר שהתעוררה מן ההרדמה ופניה היו אדומות ושורפות הבינה את גודל הנזק ומכאן שלא ידעה ולא יכולה הייתה לדעת מה הנסיבות שהביאו לנזק. לטענת התובעת מכשיר הלייזר בו נעשה שימוש היה ברשותו ובשליטתו של הנתבע, והעובדה שיצאה מטיפול אסטטי שנועד להטיב את מראה פניה עם צלקת אסטטית ונפשית מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע התרשל מאשר עם המסקנה שלא הייתה התרשלות בהתנהלותו.
22. בהתאם לדין והפסיקה, שלושה תנאים נדרשים להפעלת הכלל הדבר מדבר בעדו: הראשון, שלתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה הן הנסיבות שהביאו לאירוע בו ניזוק; השני, הנזק נגרם על-ידי נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע; השלישי, אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהנתבע התרשל יותר מאשר המסקנה שנקט זהירות סבירה. בהתקיים תנאים אלו עובר לכתפי הנתבע הנטל לשכנע ולשלול את החזקה הראייתית שנהג ברשלנות.

באשר לתנאי הראשון נקבע, שכאשר המעשה ידוע לתובע במועד התרחשות מעשה הנזיקין – אין תחולה לכלל. עם זאת מופעל הכלל שעה שפרטי ההתרחשות נותרו עלומים במהלך המשפט (ראו: ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'יצ'יק (4/11/01)). בענייננו, פרטי ההתרחשות ברורים וידועים, נטענו הן על ידי התובעת כמו גם על ידי המומחה מטעמה ועולים מן החומר הרפואי הרב המצוי בתיק.  בידי התובעת מצויות כל העובדות הנדרשות על מנת להוכיח את תביעתה. אכן הידע הרפואי, המכשיר והטיפול עצמו היו בשליטת הנתבע ובידיעתו, ואולם כאשר פרטי ההתרחשות ידועים, מתועדים ברישום ובתמונות גם על ידי הנתבע וגם על ידי התובעת, ונטענים בפה מלא על ידי התובעת, לא מתקיים התנאי הראשון.

בהקשר זה יודגש שאין כל רלוונטיות לחסר ברישומים אודות הטיפולים הראשונים. התובעת הגישה תביעתה אך בגין תוצאות הטיפול הרביעי והגיעה לטיפול זה כיוון שהייתה מרוצה משלושת הטיפולים הראשונים, כך לפי טענותיה. מבחינה זו, לא ניתן להשוות בין ענייננו לבין פסק הדין בת"א 11586-04-16 פלונית נ' ד"ר מאיר אבי זאב כהן (27/5/2020) אליו הפנתה התובעת, שם ראה בית המשפט להעביר את הנטל נוכח הרישום החסר של מהלך הטיפול שהיה קשור לפי הטענה לגרימת הנזק, כאשר לא ניתן היה להתחקות אחר התפתחות הדברים שהובילו לסיבוך. לא זה המקרה כאן.

יתירה מזו, נפסק לא פעם, שלא כל חוסר ברישום מעביר אוטומטית את נטל ההוכחה לכתפי הנתבע; על היעדר הרישום לנגוע ללב השאלה שבמחלוקת ואין מדובר בהעברה כללית של נטל הראיה אל הנתבע, אלא בהעברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית (ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית (26/6/03), וע"א 1/01 שמעון נ' קופת חולים של ההסתדרות (18/7/02)). בהתאם לפסיקה, אין להסתפק בקיומם של קשיי הוכחה בכל דרגה שהיא על מנת שהנטל יועבר אל כתפי הנתבע ויש להעביר את נטל השכנוע רק כאשר נקלע התובע, באשמת הנתבע, למבוי סתום המקשה עליו באופן ממשי וניכר להוכיח את אחד מיסודות עילתו (ע"א 8279/012 זאב גולן נ' עזבון המנוח ד"ר מנחם אלברט ז"ל (14.12.06)). העברת הנטל נעשית רק ביחס לשאלות שבמחלוקת אשר לא ניתן להשיב עליהן מתוך הרשומות הרפואיות (ת.א. (מחוזי-ירושלים) 5324/03 א.ס. נ' ד"ר גדעון מן (7.9.10)).  כאמור, בענייננו, התובעת לא הוכיחה כל חוסר משמעותי ברישומים ואפילו המומחה מטעמה לא העלה את הטענה בחוות דעתו ולמעשה די בכך כדי לדחות את הטענה.

באשר לתנאי השני להעברת נטל הראיה, הפעלתו נועדה לשרת מטרה כפולה: זיהוי האחראי לאירוע הנזיקי וְעדות על כך שהסיבה להתרחשותו נתונה בידיעתו המיוחדת של הנתבע, או  שהיה לו יתרון בכל הקשור לבירורה והוכחתה במשפט. לעניין זה נקבע, שדי בשליטה אפקטיבית של הנתבע במועד הרלבנטי לאירוע התאונה. אכן לנתבע הייתה השליטה האפקטיבית בטיפול הרפואי שניתן לתובעת ואולם לא זו השאלה העומדת על הפרק. השאלה העומדת לדיון אם הנתבע פעל במיומנות סבירה, היא בין היתר שאלה משפטית הדורשת מומחיות רפואית. מומחה התובעת התמודד היטב עם הסוגיה ולא טען לחסר כלשהו. בנסיבות אלה ואין כל הצדקה להעביר את הנטל.

בנסיבות שהתבררו, ניתן לקבוע שגם התנאי השלישי אינו מתקיים. שכן אין המדובר במקרה המתיישב יותר עם המסקנה של התרשלות, הכל כפי שיפורט עוד להלן. הנטל נותר לפיכך על כתפיה של התובעת.

משהוכרעה סוגיית הנטל, ראוי לדון בטענות התובעת נגד הנתבע כאשר טענות אלו באו בין מהתובעת עצמה, ובין באמצעות המומחה מטעמה.

דיון והכרעה

23. עיקר טענות התביעה הינן שבהתנהלותו של הנתבע נפלו כשלים שעיקרם בכך שהטיפול הרביעי שנעשה לתובעת היה טיפול שונה מכל היתר, הטיפול היה רשלני, גרם לה נזק ולא נתקבלה הסכמתה מדעת לטיפול זה ובין היתר לא חתמה על טופס הסכמה מדעת בנוגע אליו.

בנוסף לטענה זו מעלה התובעת צבר טענות נוספות ובין היתר בנוגע לכך שהורדמה הרדמה מלאה במהלך הטיפולים, לחוסר הבהירות כאשר בחשבונית התשלום עולה ששילמה על 5 טיפולים ואילו ברשומה הרפואית, צוין שהמדובר ב-3 טיפולים; חוסר תיעוד רשומות רפואיות בנוגע לטיפולים הראשון והשני; התובעת עוד מתייחסת למצבה הנפשי בעת קבלת הטיפולים  וכן למשמעות השימוש שבחרה לעשות במשחת הביאפין, שלטענת הנתבע יכול וגרמה לאלרגיה.

24. הנתבעים מדגישים מצידם את חוסר מהימנות התובעת לשיטתם, אי תמיכת חלק מן הטענות בחוות דעת רפואית, כמו גם את עדותו של מומחה התובעת בתחום הפלסטיקה ממנה עולה לטענתם שבסופו של דבר לא נגרם כל נזק לתובעת ואפילו מצבה הוטב.
25. נוכח טענות הנתבעים אודות מהימנות התובעת והיכולת לקבוע ממצאים בנוגע לעדותה, ראוי להתייחס לעניין זה בקצרה וכבסיס להכרעות העובדתיות שתינתנה בהמשך.

טענות הצדדים, עדותה של התובעת עצמה, מכלול החומר הרפואי שהוגש לתיק לרבות חוות הדעת הפסיכיאטריות, מעלים שהתובעת (כרוב בני האדם) בעלת אישיות מורכבת. בין היתר, אובחנה התובעת, כבעלת אישיות גבולית ברמת תפקוד גבוהה עם קווים נרקיסיסטיים, כאשר המומחה מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטרי הבהיר שהמדובר באישיות שיש בה פן של נוקשות ובהתאם תפיסת מציאות המתיישבת עם קווי אישיותה. היבט זה ניכר היטב גם במהלך הדיונים ובהתנהלותה למול הנתבע ובכלל.  

ניתן היה להתרשם שהתובעת אישה אינטליגנטית בעלת יכולות מרשימות, חווה את המציאות בהתאם לפרשנות שהיא נותנת לה מבלי רצון להבין ולהפנים מידע הסותר את תפיסתה. התובעת תופסת את הטיפול שנעשה בה כטיפול שגרם לה נזק רציני, שהביא להרס חייה ועתידה, בעוד שכפי שיפורט להלן, המציאות הינה שיכול והחלמתה הייתה קשה יותר מכפי שציפתה והמצב הסתבך בשלב מסויים מטעמים כאלו או אחרים שאליהם אתייחס בהמשך, ואולם לאחר תקופה לא ממושכת התובעת החלימה ויכלה לשוב לחייה. ככל שלא עשתה כן, הדבר נבע בין היתר מחמת אופן תפיסתה את המציאות, כמו גם העובדה שהתובעת ביצעה את הטיפול הרביעי במהלך תקופה רגישה בחייה לאחר קושי משמעותי להתגבר על פרידה מבן זוג וטיפול פסיכולוגי ממושך.

כפי שיפורט להלן, גם כאשר המומחה מטעם התובעת נאלץ לחזור בו מקביעות רבות שקבע בחוות דעתו במהלך עדותו, התובעת סירבה סירוב עיקש לקבל את דעתו ועמדה על טענותיה הגם שקיימות ראיות אובייקטיביות שלא נסתרו המלמדות על האדרה משמעותית מצידה וטענות שאינן מתיישבות עם המציאות.

בגרסתה של התובעת במסגרת תצהיר עדות הראשית, כמו גם בעדותה נמצאו אי דיוקים רבים עד כדי מסירת פרטים שאינם מתיישבים עם מידע אחר שמסרה או עם העובדות המצויות בתיק. הדברים יפורטו להלן ככל שיעלה הצורך.

על תוצאות הטיפול הרביעי ארחיב עוד בהמשך ואולם באשר להתנהלות הכללית של התובעת, ניתן לומר כבר כאן שהתובעת לא חשפה בשום שלב גם בפני המומחה בתחום הפסיכיאטרי מטעמה כמו גם מומחה הנתבעת שהייתה בטיפול פסיכולוגי על אף שמדובר בטיפול משמעותי במשך כ- 3 שנים ו-76 פגישות; התובעת הציגה מצג הן בבית המשפט והן בפני המומחה מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטריה שבעקבות תוצאות הטיפול הרביעי היא נותרה חסרת דיור, חסרת זוגיות וחסרת עבודה, עובדות שהוכחו כלא נכונות. לתובעת הייתה וקיימת דירה, אשר בשלב מסוים אמנם נמכרה ואולם לאחר תקופה וחיפושים לא מעטים נרכשה אחרת, לתובעת יש זוגיות ועזיבת העבודה על ידי התובעת הייתה בעיקר עקב רצונה לנסוע למיאמי, לטענתה, לטיפולים ומתוך רצון לאפשר לה לקבל דמי אבטלה.

המומחה בתחום הפסיכיאטריה מטעם בית המשפט התייחס לתפיסת עולם זו של התובעת, ועמד על כך שבשל מבנה אישיותה, מבחינתה, בתפיסתה, יכול והיא רואה את הדברים באופן זה, דהיינו רואה את עצמה חסרת דיור, זוגיות או עבודה. כמובן שבבית המשפט, הדברים אינם נבחנים רק מנקודת ראותה של התובעת ובהתאם למבנה אישיותה.

המומחה גם התייחס לכך, שמבחינת התובעת, בשל מבנה אישיותה, קבלת טיפול פסיכולוגי היא פגיעה בדימוי העצמי והשפלה, ומכאן חוסר רצונה לחשוף את הדברים ולהודות בכך שהיא סובלת מבעיות נפשיות. כמובן, שבבית משפט וגם לרופא מטעמה על התובעת למסור את האמת אודות מצבה הרפואי גם היא רואה זאת כהשפלה.

בהקשר זה, ניתן להעיר כבר כאן שגם אם לתובעת קיימת במחשבתה מציאות מסוימת, ניתן היה גם להתרשם שהיא בהחלט מסוגלת להבין ולהפנים את המציאות האובייקטיבית אלא שהיא ביקשה במהלך ההליך לכפות את תפיסתה על הצדדים, על המומחים ועל בית המשפט וכאשר הדבר לא צלח הגיבה בזעם ובתסכול. באותו אופן גם לאחר הטיפול הרביעי, המשיכה התובעת לטעון בעקשנות לתוצאות שלא הוכח שהן משקפות את המציאות, לכאורה מתוך שכנוע עצמי עמוק שנגרם לה נזק משמעותי ותוך התעלמות מן התיעוד הקיים.

על אף האמור, אינני סבורה שיש לקבל את טענת הנתבעים שבשל פגמים אלו ואחרים בגרסת התובעת, יש לדחות את גרסתה באחת. לא מדובר בגרסה שקרית מהחל ועד כלה, אלא בנסיבות מורכבות המושפעות מאישיות התובעת כמו גם מהסתבכות מסוימת בטיפול, וראוי לבחון את הדברים לגופם תוך התייחסות להקשר ולראיות שהובאו.

26. בנוגע לנושאים השונים המצויים במחלוקת הובאו גרסאות הצדדים בתצהיריהם, הדברים שמסרו למומחים ולגורמים נוספים, הרישומים הקיימים, כמו גם חוות דעת המומחים מטעמם בתחום הפלסטיקה והפסיכיאטריה. אתייחס לדברים, דבר דבור על אופניו, ותחילה יש להכריע בעניין מצבה של התובעת טרם הפנייה לטיפול הרביעי ומהות שלושת הטיפולים הראשונים שניתנו.

מצבה הבסיסי של התובעת ומהותם של הטיפולים הראשונים

27. כפי שפרטה התובעת בתצהירה וכפי שמסרה למומחה מטעמה, היא פנתה לנתבע לצורך טיפול בצלקות שנותרו על פניה מפצעי בגרות (אקנה). התובעת לדבריה חיפשה טיפול שהוא לא דרסטי, ולאחר שבדקה אופציות שונות פנתה לנתבע.
28. הנתבע פרט בתצהירו שהתובעת סובלת ותסבול ממחלת אקנה הגורמת לצלקות אטרופיות ולפצעי אקנה פעילים בגין נטייה משפחתית. היא פנתה למרפאתו וביקשה לשפר את מראה צלקות האקנה, וזאת באמצעות לייזר דו תחמוצת הפחמן, לטענת הנתבע, הסכימה לטיפולים לאחר שקיבלה הסבר מקיף גם אודות סיכוני הטיפול.
29. מומחה הנתבעים התייחס בחוות דעתו למצבה של התובעת ולטיפולים שעברה. המומחה עמד על כך שמדובר בפגם אסתטי נפוץ, אין טיפול היכול להעלים צלקות כאלה לחלוטין, אך קיימים טיפולים שונים המשפרים את מראה הצלקות. בבסיס רוב הטיפולים עומדת העובדה שפגיעה מכוונת שטחית בעור הפנים מניעה תהליכי ריפוי טבעיים שכאשר הם נשלמים עור הפנים טוב יותר. כאשר מדובר בצלקות שטחיות מאוד הן נעלמות לחלוטין, כאשר מדובר בצלקות עמוקות יותר, ניתן להשיג שיפור במראה כללי ובעומק הצלקות.

טיפול הלייזר אותו עברה התובעת מבוסס על הפעלת אנרגיית אור הפוגעת בתאים שבשכבות השטחיות של העור ולעיתים גם העמוקות יותר, גורמות להרס התאים ובעקבות זאת הנעת תהליכי ריפוי הגורמים למראה פנים טוב יותר מכפי שהיה טרם הטיפולים, גם אם אינם מסוגלים לסלק לחלוטין צלקות עמוקות יותר.

המומחה פרט שכל השיטות הישנות וגם טיפולי הלייזר כרוכים במהלך ריפוי הנמשך מספר ימים או שבועות בהתאם לסוג ולאינטנסיביות של הטיפול. לאחר הריפוי נותרת אדמומיות ורגישות בפנים לתקופה נוספת.

אשר לטיפול אותו עברה התובעת, הרי שהוא  אחד הסוגים של טיפולי הלייזר הקיים מזה 15 שנים שהינו הטיפול מסוג פיקסל. המומחה הוסיף שבטיפול זה מכשיר הלייזר אינו פוגע בשכבות העור השטחיות כמשטח אחד, אלא פוגע בה בצורה של נקודות מרובות שהן אמנם קרובות זו לזו אך בין כל שתי נקודות פגיעה נותרת רקמת עור בריאה. הימצאות רקמה בריאה מפוזרת בשטח שטופל מאפשרת ריפוי מהיר ויעיל יותר של הטראומה הניתוחית לעור.

מומחה התובעת לא פרט את משנתו לעניין מהות הטיפול שעברה התובעת ואולם ציין בחוות דעתו שמספר המאמרים המדעיים שמצא ב- pubmed בנושא מכשיר הלייזר קטן ביותר, לעומת זאת מספר הפרסומים באינטרנט רב מאוד. חלקם משבחים את הטיפול הספציפי הזה ובאחרים מועלים תיאורי סיבוכים ותוצאות גרועות של הטיפול. המומחה חזר והדגיש שמדובר בפרסומים לא מדעיים.

מומחה הנתבעים לעומת זאת טען שבניגוד לאמור בחוות דעת מומחה התובעת, הטיפול באמצעות מכשירי לייזר פיקסל ידוע מזה שנים רבות יחסית, וחיפוש מהיר במאגר pubmed העלה 400 מאמרים העוסקים בטיפול מסוג זה, החל משנת 2007.

30. בנסיבות שהובררו, ניתן לקבוע שהמדובר בטיפול מקובל ומוכר, שיכול להיות אפקטיבי לצורך שיפור מראה עור הפנים במצב כמו של התובעת, ובלבד שניתנו הסברים ראויים וניתנה הסכמתה לטיפולים.

ההסברים טרם הטיפולים וחתימה על טופס הסכמה מדעת

31. התובעת מתארת שניתן לה הסבר מקיף על המכשיר טרם תחילת הטיפולים ואולם לדבריה הנתבע אמר שהם נטולי סיכונים. התובעת מסרה למומחה מטעמה שהנתבע הסביר לה שמדובר בתהליך ארוך, שאין אפשרות להעלים את הצלקות לחלוטין אך זה ישפר את מצבה במידה משמעותית וכי הטיפול לגמרי נטול סיכונים. כן הבטיח שההחלמה אינה עולה על 5 ימים ובהמשך אדמומיות שניתן להסתיר עם איפור קל.
32. הנתבע טען לעומת זאת בתצהירו שאין טיפול רפואי או התערבות רפואית כזו או אחרת שאינו כרוך בסיכונים או סיבוכים, כפי שגם פורט בטופס ההסכמה מדעת, וטענת התובעת שנאמר לה שהטיפול נטול סיכונים, הינה טענה לא רצינית.
33. המסמכים הרפואיים מעלים שבפגישה המקדימה התובעת נבדקה על ידי הנתבע, מילאה שאלונים מפורטים והצהרת בריאות, כאשר תועד על ידי הנתבע בתרשומת הרפואית בפגישה המקדימה: "pixel * 3 פעמים 9,900 ₪, שבוע החלמה. במידת הצורך טיפול נוסף מעבר לשלושה ללא תשלום. קרם יום ולילה". משמע יש תיעוד לכך שהוסבר לתובעת שמדובר בהחלמה של שבוע, וכי תיזקק לאחר הטיפולים לקרם יום ולילה.
34. אין מחלוקת שהתובעת חתמה על טופס הסכמה מדעת שנוסחו בין היתר כדלקמן:

"מטרת הטיפול היא להסיר את השכבה השטחית של העור באופן מבוקר. הטיפול מטשטש את כתמי הצבע בעור, מבצע מתיחה קלה של העור ומשפר מראה קמטים קטנים. הטיפול אינו מסלק קמטים וחריצים גדולים. ניתן לבצע את הטיפול כחלק מניתוח למתיחת פנים. הטיפול מבוצע בדרך כלל בהרדמה מקומית בתוספת חומרי הרגעה. ..

....

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי קיבלתי הסבר מלא בעל פה מדר' מאיר כהן על טיפול בלייזר פיקסל באזור פנים (להלן: "הטיפול העיקרי").

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי לאחר הטיפול לרבות: כאב, אי-נוחות, נפיחות בעפעפיים; יובש בלחמית או דמעת; שטפי דם תת עוריים, אודם בעיניים ותחושת גרד בעור. הוסבר לי כי האזור המטופל יהיה אדום מאוד ושונה מהצוואר במשך כשבוע ולאחר מכן הצבע האדום יטשטש במידה רבה במשך מספר שבועות. ידוע לי כי במהלך תקופת ההחלמה יש להסתיר את האודם עם מייק-אפ.

כמו כן, הוסברו לי הסיבוכים האפשריים לרבות: זיהום חיידקי או וירלי (הרפס), רגישות יתר למשחות (אלרגיה), הופעת ציסטות באזור בלוטות חלב, צלקות, עודף צבע (פיגמנטציה) או חסר צבע באזורים המטופלים.

הוסבר לי כי במהלך השנה לאחר הטיפול עלי להמנע מגירוד או משיזוף של האיזור המטופל.

אני נותן/ת בזאת ת הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי.

הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית ואזורית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה ותגובות אפשריות לתרופות הרגעה שעלולות לעיתים נדירות לגרום להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב בעיקר אצל חולי לב וחולי מערכת הנשימה. כמו כן, הוסברה לי האפשרות של נזק עצבי ו/או וסקולרי בהרדמה אזורית. במידה ויהיה צורך בהרדמה כללית אקבל הסבר נפרד מרופא מרדים.

....

הוסבר לי כי רפואה וכירורגיה פלסטית בפרט הם מדע לא מדויק וכי לא נתן למנוע סיבוכים ותוצאות לא רצויות. דר' כהן מתחייב לטפל במסירות בסיבוך או תוצאה לא רצויה. אולם, הובהר לי כי לא ינתן זיכוי כספי משום סוג במידה ויהיו סיבוך או תוצאה לא רצויה לאחר הטיפול או במידה ואחליט להפסיק את סדרת הטיפולים. כמו כן, הובהר לי כי דר' כהן לא יכסה שום נזק כספי ו/או נזק אחר שיגרם לי בקשר לטיפול כמו אובדן ימי עבודה, רכישת תרופות, נסיעות מיוחדות, אשפוז במתקן רפואי ו/או כל נזק ישיר או עקיף אחר שיגרם בהקשר ישיר או עקיף לתוצאות הטיפול אותו אעבור..".

35. במסגרת קדם המשפט בתאריך 23/10/2020, מסרה התובעת בלשון חופשית את גרסתה, והשיבה שהלכה בפעם הרביעית לטיפול "... נכון שידעתי מה הסיכונים... גם בטופס ההסכמה מדעת הוא רשם שיש סיכונים, אני מחקתי את הסיכונים ואמרתי לו אני לא חותמת" (עמ' 4, שורות 13 ואילך). חרף הדברים – טופס ההסכמה מדעת חתום על ידי התובעת ללא כל מחיקות. הווה אומר, התובעת קראה וידעה מה הסיכונים. המסקנה המתבקשת שטרם קבלת שלושת הטיפולים הראשונים קיבלה התובעת הסברים מפורטים על מהות הטיפול, הובאו לידיעתה הסיכונים והיא אף חתמה טופס ההסכמה מדעת. הניסיון של התובעת לטעון שנאמר לה שהטיפול חסר סיכונים לחלוטין, לא הגיוני ולא מהימן. התובעת שחתמה על טופס ההסכמה מדעת וגם קראה אותו, כך לפי דבריה, הבינה שקיימים סיכונים מסוימים ובכל זאת בחרה לעבור את הטיפולים.
36. התובעת מסרה בתצהירה ולמומחה מטעמה שטופלה בשלושה טיפולים, בפיקסל ללא כל תופעות לוואי או פיגמנטציות והיה שיפור משמעותי. התובעת תארה בתצהירה שלאחר שלושת הטיפולים הראשונים תקופת ההחלמה ארכה מספר ימים בודדים והיא שבה לשגרה לאחר מכן. התובעת טענה, גם במכתבה למשרד הבריאות שמשלושת הטיפולים הראשונים הייתה מרוצה ומשכך שבה לטיפול נוסף כך גם אמרה בדבריה בקדם המשפט: "3 פעמים עברתי את זה. בכל טיפול מצבי השתפר. אחרי שבועיים שלושה ראיתי קסם, אין חטטים" (שם, עמ' 4 שורות 20-19). התובעת אמנם מעלה בתביעתה טענות לגבי ההרדמה בטיפולים אלה, אך אין בכך כדי לשנות ממהות הטיפולים שניתנו ומן התוצאה שהייתה לשביעות רצון התובעת. עיקר טענת התובעת הינה לגבי הטיפול הרביעי משכך ארחיב לגביו, תוך התייחסות לסוגיית ההסכמה מדעת בטיפול זה ואופן ההרדמה.

הטיפול הרביעי

37. התובעת טוענת בתצהירה ובדבריה למומחה כמו גם בעדותה, שהטיפול הרביעי בוצע ללא ראש הפיקסל (שמאפשר להותיר נקודות בריאות על העור, דבר שמסייע בהחלמה), אלא רציף תוך הגברת עוצמת הלייזר והמומחה עשה שני מעברים על עור הפנים ולטענתה לזה לא הסכימה. התובעת הוסיפה שהנתבע לא אמר לה שזה מה שהוא הולך לעשות, רק שהטיפול יהא מעט יותר אינטנסיבי וייקח שבוע החלמה.
38. אף שהתובעת נמנעה מלהתייחס לכך בתצהירה, הובהר מעדותו של הנתבע כמו גם מהרישום הקיים שטרם הטיפול הרביעי הייתה פגישה מקדימה בין השניים. מכאן טענת התובעת שלא הוסבר לה דבר פחות הגיונית וניתן לקבוע שהיא ידעה שצפוי טיפול שונה במהותו. הדבר גם תועד במסמכים הרפואיים. כאשר בתרשומת של הפגישה המקדימה לגבי הטיפול הרביעי תועד "מציינת כי מרוצה מהשינוי בטיב העור אבל מבקשת "טיפול אחרון דרסטי. הוסבר שכעומק הטיפול כן גם משך ההחלמה, הסיכונים והסיבוכים האפשריים. עומדת על רצונה בטיפול עמוק יותר. הוסבר כי ניתן לעשות את הפיקסל פעמיים באזורים של צלקות וכי הטיפול פעמיים דומה לקילוף רציף כי הנקודות סמוכות אחת לשניה" (תרשומת בנוגע לטיפול מתאריך 27/2/14).
39. התובעת טוענת בתצהירה, שבפעם הרביעית הגיעה ללא כל חשש שכן הייתה מתורגלת, ואולם התעוררה עם כוויות מלאות על שטחים נרחבים בפנים, מה שמעיד שהטיפול אותו רכשה טיפול בפיקסל לא נעשה בפעם הרביעית כי אם טיפול אחר, טיפול רציף שבו בעצם נעשתה כוויה מלאה. התובעת הוסיפה שבפגישה הראשונה אמר לה הנתבע שטיפול פילינג מלא אינו מתאים לעור פניה שנוטה להצטלקויות ועושים תהליך זהיר אך בטוח. יוער שבניגוד לדברים בתצהיר, בדבריה בקדם המשפט העידה התובעת דווקא אחרת לגבי מצבה טרם הטיפול הרביעי: "בטיפול עצמו הלכתי לשם עם בטן מתהפכת. חזרתי מתאילנד, היה לחץ בעבודה..." (פרוטוקול מתאריך 23/1/20, עמ 4 שורה 20 ואילך).

התובעת הוסיפה שלאחר שהתעוררה מההרדמה לא יכלה להפסיק לבכות, הרגישה שהפנים שלה בוערות עם כאבים שהלכו וגברו.

40. הנתבע עמד בתצהירו על כך שבמהלך הטיפול הרביעי עשה טיפול פיקסל עם שני מעברים, ולטענתו עשה אלפי טיפולי פילינג בינוני בלייזר דו תחמוצת הפחמן וגם כאשר מבצעים מעבר אחד וגם כאשר מבצעים שני מעברים העור עובר לאחר מכן כיסוי בתאי אפיתל חדשים תוך שבוע ממועד הטיפול וזה היה מועד ההחלמה הצפוי, אלא שהתובעת סבלה מאלרגיה כתוצאה משימוש במשחה ביאפין שהתעקשה להשתמש בה.

ברשומה הרפואית לגבי הטיפול הרביעי תועד: "קבלה נורופן פומי, דקסקורט 20 מג"ר לוריד ו- 2 מג"ר מידאזולם להרגעה. בהרדמה מקומית נעשה פיקסל פעמיים 10 וואט באזורים שהגדירה בפנים כפי שזה נעשה בעבר, אבל פעמיים, יודעת כי הטיפול הפעם עמוק יותר כי נעשה פעמיים. בזמן הטיפול ערה לגמרי. שחרור בשעה 11:00. יש לציין כי הומלץ להשתמש בקרם משקם כדוגמאת תראולון או היקומיצין אולם מסרבת להשתמש בו ועומדת על דעתה להשתמש בביאפין ישן שיש ברשותה".

41. מומחה התובעת לא התייחס בחוות דעתו למהות הטיפול הרפואי, לא התייחס לטענת הנתבע שהמדובר בשני מעברים של פיקסל, טיפול שהוא לטענת הנתבע לגיטימי לגמרי, לא הביא מאמרים או דוגמאות איך נראה טיפול פיקסל בשני מעברים וגם לא טען שמדובר בטיפול רשלני אלא אגב התוצאה של הטיפול אליה אתייחס בהמשך. ובלשון המומחה: "אני את מכשיר הפיקסל לא השתמשתי בו, ולא נתקלתי בו. אבל גם נאמר שזה קרינה שונה" (שם, עמ' 57 שורה 25 ואילך). במה הייתה שונה הקרינה, מה המשמעות של קרינה שונה, האם לגיטימי להשתמש במכשיר באופן זה – לכל אלה אין התייחסות בחוות הדעת.

לא מצאתי תמיכה כלשהי לטענת התובעת שהנתבע ביצע את הטיפול ללא ראש הפיקסל תוך מעבר רציף, הדבר לא נטען בחוות דעת המומחה מטעמה, ולא נתמך בדבר. מדובר בטענה שברפואה שלא הוכחה.

42. התובעת מנסה להוכיח את מהות הטיפול הרביעי באמצעות התכתבויות בינה ובין הנתבע לאחר האירועים, ובשיחות הפלאפון שניהלו. מהתכתבויות אלה עולה שהתובעת פנתה אל הנתבע בטענות לגבי מראה פניה, והוא השיב לה תוך שהוא מנסה להגדיר את מהותו של הטיפול ולהרגיעה. ההתכתבויות צורפו כחלק ממכתב תלונה שכתבה למשרד הבריאות בנוגע לנתבע.

חשוב להבהיר שהן מתצהירה של התובעת, הן מהמכתב שכתבה למשרד הבריאות והן מהתמונות שצורפו על ידה, ניכר שלאחר הטיפול הרביעי פניה החלו בהחלמה, ואולם בשלב מסוים, לאחר היום השביעי חלה החמרה.

בתצהירה טוענת התובעת שכיומיים לאחר הטיפול הרביעי הפנים שלה התנפחו, שינו צורה בכל בוקר, כארבעה ימים לאחר מכן הפך העור לגבשושי ומגרד ואז היא שלחה לנתבע תמונה.  במכתב למשרד הבריאות גרסת התובעת שונה, שם מתארת התובעת כדלקמן: "ביום 17/6, כשישה ימים לאחר הטיפול הפנים שלי החלו להתנפח (כביכול זהו הזמן שבו הייתי אמורה כבר לשוב לעבודה לאחר החלמה מלאה) פצעונים החלו לצאת, והרגשתי שמשהו מתחיל להשתבש. ניסיתי לשוחח עם ד"ר כהן אך מזכירותו ביקשה שאשלח לו תמונה לסלולרי", התמונות שמצרפת התובעת הן מתאריך 18/6 – 7 ימים לאחר הטיפול.  הווה אומר, אין ראיה לכך שחלה החמרה יומיים לאחר הטיפול. נהפוך הוא. טענה זו בתצהירה של התובעת לא הוכחה ונסתרה מגרסתה שלה.

הנתבע משיב לתובעת על התמונות ששלחה לו שזה בסדר מבחינת ההחלמה, כך זה נראה עם שימוש בביאפין, המליץ לתובעת שוב על הקרם שלו ואמר לה לבוא למרפאה ויתנו לה דוגמית.

התובעת מתארת שמיד לאחר ההתכתבות התקשר אליה הנתבע והסביר לה בביטחון רב שזה תקין ונורמלי לשלב זה של ההחלמה. בהתאם לתיאורה במכתב כארבעה ימים לאחר מכן הפך העור גבשושי ובצקתי והתחזקה בה התחושה שמשהו לא תקין, היא שלחה לנתבע תמונה והוא ביקש שתגיע למרפאה. בהתכתבות בין השניים מאותו יום שולחת התובעת תמונות והנתבע משיב לה שהיא צריכה להשתמש בקרם שלו, ביאפין גורם לתגובה הזו. התובעת שולחת לנתבע קרם אחר שרכשה והוא משיב לה שזה לא מה שהוא המליץ והתובעת משיבה שתגיע למחרת.

התובעת מתארת שבתאריך 23/6 הגיעה למרפאה. הנתבע אבחן את המצב כתגובה אלרגית לביאפין ונתן לה מרשם למשחה סטוראידית לטיפול של 7 ימים. התובעת מתארת באופן מפורש במכתבה למשרד הבריאות שבתאריך 25/6 האלרגיה חלפה התובעת עדכנה את הנתבע בהתכתבות ביניהם ואולם טענה שאין שיפור במראה הצלקות ואף החמרה והנתבע אמר שזה זמני. כך גם עולה מההתכתבות בין השניים.

לטענת התובעת במכתב למשרד הבריאות בתאריך 1/7 התעוררה עם כתמים חומים בכל איזורי הטיפול. ובהתכתבות ד"ר כהן הבטיח שזה תקין, וזה עוד שלב נורמלי בתהליך ההחלמה ובעוד שלושה חודשים תתחיל לראות שיפור.

התובעת שוחחה עם הנתבע באותו יום והקליטה את השיחה. מדבריה של התובעת באותה שיחה ניכר שמה שמטריד אותה עכשיו אלה הפיגמנטציות, התובעת מתארת שהכל מתקלף כתוצאה מהקרם, וכשהנתבע אומר לה אז תשימי פחות, היא משיבה: "לא, זה לא דרמטי, זה קילופים קטנים כאלה, מיקרוסקופיים אבל זה..." (תמליל 2, עמ' 1 שורה 19).  

בהתכתבות בין השניים לאחר אותה שיחה הנתבע מוסר לתובעת מספר טלפון של מטופלת נוספת, על מנת שתשוחח איתה הנתבעת טוענת במכתב למשרד הבריאות ששוחחה איתה והנתבע הכין את אותה מטופלת לתהליך החלמה ארוך וממושך, התובעת הוסיפה שהשיחה מוקלטת ואולם לא צרפה שיחה זו.

התובעת הציגה שתי שיחות מוקלטות עם הנתבע. בשיחה הראשונה ניכר שהתובעת נסערת והנתבע מנסה להרגיע אותה. במהלך שיחה זו מתייחס הנתבע לטיפול כפילינג בינוני (עמ' 2 שורה 11) וכן מסביר שהכוונות שלו היו טובות "ורציתי פשוט לתת לך איזה פוש בשביל, אני לא עושה הרבה פילינג כזה עמוק... אני לא עושה פילינג כזה עמוק בגלל תגובות כאלה כמו שלך..." (עמ 3 שורה 14 ואילך) והתובעת אומרת לו: "אבל אנחנו אמרנו בינוני, אתה שאלת אותי לפני כן" (שם, שם שורה 20) והנתבע משיב: "זה בינוני... זה בינוני, זה בינוני, עמוק היה לוקח יותר זמן, אז צריך סבלנות, אהה.. אני אחפש לך, יש לי תמונה כזאת שמראה, מראה ממש יפה לי בעיניים זה נראה שחור בעיניים כמו עיניים של רקון ואיך אחרי שעוברים 3 שבועות והכל מתבהר...." (שם, שם, שורה 21 ואילך).

התובעת שואלת את הנתבע איזה טיפול הוא עשה לה והוא משיב co2 לייזר, זה אותו co2 שעשה לה בפעמים האחרות, זה פשוט תלוי איך עובד הראש. הנתבע הוסיף והסביר שהרעיון של הפיקסל שהוא עושה בתוך סנטימטר מרובע 50, 50 נקודות "עכשיו כל נקודה כזאת זה מה שאת עוברת עכשיו על כל הפרצוף, כי בין הנקודות נשאר עור תקין והעור התקין הזה מרפא את האזור של הנקודות. עכשיו מה שאני עשיתי לך בכל הסנטימטר, כל הסנטימטר עשיתי לך את הפילינג, אז, האמת עברתי לפיקסל בגלל תגובות כאלה כמו שלך שאנשים היה מאוד קשה להתמודד עם כל התהליך של ההחלמה ויכול להיות שזה היה טעות. בדיעבד זה בטוח טעות הייתה לעשות לך את זה והתהליך שאת צריכה לעבור, אבל עכשיו אנחנו בתוך זה, אז אנחנו צריכים לעבור את זה, זה הכל יהיה בסדר, עוד קצת סבלנות, אני יודע שנמאס לך, קצת סבלנות" (שם, עמ' 9 שורה 13 ואילך).

התובעת משיבה לו שזרק אותה אחורה 10 שנים והנתבע משיב "לא. לא זה שהבאתי אותך קדימה זה בטוח, מה שעשיתי לך זה שווה ערך לכמה וכמה טיפולים פיקסל, זה שאת תהיי יותר טובה, זה בטוח, אבל הדרך שאת עוברת זה לא היה בחירה טובה, זה לא היה בחירה טובה, כי את לא עברת את זה בקלות, זה כל הרעיון של הפיקסל שאת עוצרת את זה ונשארת כוויה" (שם, עמ' 10 שורה 7 ואילך).

גם בשיחה נוספת כאשר התובעת מטיחה בנתבע שעשה לה פילינג עמוק הוא משיב לה: "א', אני אומר לך שוב, לא עשיתי לך פילינג עמוק אלא פילינג בינוני" (שם, עמ' 6 שורה 3 ואילך).

למומחה התובעת, פרופ' שפיר, הוצגה תמונה ששלחה התובעת עצמה לנתבע בתאריך 18/6/22, שבוע לאחר הטיפול והמומחה נשאל האם לפי דעתו מדובר בטיפול פילינג עמוק שבוע אחרי. מומחה התובעת השיב: "אם זה שבוע אחרי, אז פילינג עמוק היה צריך להיות יותר עמוק. זאת אומרת, זה היה צריך להראות תמונה של עומק רב יותר" (שם, עמ' 52, שורה 1 ואילך). ובהמשך הסכים המומחה שמדובר בפילינג בנוני (שם, עמ' 57 שורות 8,9). שעה שמומחה התובעת הסכים שזה המצב אין אלא לקבוע, שהטיפול שנעשה הוא פילינג בינוני.

כמו כן, יש לקבוע שהתובעת ידעה שזה הטיפול שהיא עתידה לקבל. התובעת אומרת לתובע בשיחת הטלפון באופן מפורש "... אבל אנחנו אמרנו בינוני, אתה שאלת אותי לפני כן" (שם, שם שורה 20). הווה אומר, התובעת מאשרת שהנתבע שאל אותה והסביר לה לפני הטיפול שמדובר בפילינג בינוני.

43. בעדותו שב והסביר הנתבע, את מהות הטיפול שביצע בתובעת במהלך הטיפול הרביעי, כאשר מדובר לטענתו בשני מעברים על העור עם אותו מכשיר, דבר שיצר צפיפות רבה יותר של הנקודות. כן טען הנתבע שהחלמת התובעת הייתה תקינה, ואולם כעבור מספר ימים פתחה אלרגיה למשחת הביאפין בה התעקשה להשתמש ומשכך ההחלמה התארכה. לשיטת הנתבע התוצאה הסופית טובה יותר מזו שהייתה טרם תחילת הטיפול.
44. בהינתן שמהות הטיפול שבוצע הוא עניין שברפואה, כאשר המומחה מטעם התובעת לא התייחס לטיפול עצמו אלא לתוצאה, ולא קבע את מהות הטיפול ובשים לב לדבריו של הנתבע בהקלטות, כאשר לא ידע שהוא מוקלט, בעודו הוא מנסה להרגיע את התובעת, ולרישום בזמן אמת, אני קובעת שהוכח להנחת הדעת שהנתבע ביצע טיפול פיקסל של מעבר כפול, מה שצמצם את הנקודות הבריאות בעת המעבר הכפול על האיזורים בהם נעשה הטיפול וגרם לתוצאה אגרסיבית יותר מן הטיפולים הקודמים.

אינני רואה לקבל את טענות התובעת בנוגע למהות הטיפול, כפי שהועלו בתצהירה ולא נתמכו בדבר. ניכר שגרסת התובעת מוטית ונובעת משכנוע עצמי שלא משקף את שאירע. כמפורט כבר לעיל, התובעת השמיטה מתצהירה את המפגש המקדים לפני הטיפול, התובעת הקליטה את השיחות עם הנתבע ואולם לא ברור אם היו שיחות נוספות ומדוע תוכנן לא הובא. כאשר נשאלה התובעת לפשר הקלטת השיחות טענה שהדבר אוטומטי בפלאפון שלה שהיה של המעביד בהתאם לנהלי המעביד. המעביד של התובעת שזומן להעיד שלל טענה זו (פרוטוקול מתאריך 14/10/21, עמ' 40 שורה 34 ואילך). התובעת אשרה במפורש בשיחת הפלאפון שסוכם על פילינג בינוני, ואולם לכבוד ההליך סידרה את העובדות כפי רצונה במטרה להחמיר את המצב. גרסתה זו לא הוכחה.

בנוסף לכל אלה התובעת נמנעה מלהעיד את חברתה שהייתה עמה החל מתחילת הטיפולים, במפגש הראשוני, ובמהלך הטיפול הרביעי. חברתה של התובעת יכלה על להעיד על אודות הדברים שאמר הנתבע, על הסיכונים ועל מהות הטיפול. החברה יכלה להעיד כיצד התעוררה התובעת מן הטיפול, והאם אכן הייתה נסערת כנטען. סביר שהחברה גם ליוותה את התובעת בימים שלאחר מכן. החברה הייתה גם במפגש האחרון עם הנתבע, שם תעד הנתבע שגם החברה הסכימה שיש שיפור. עדותה של החברה, שהיא לכאורה גורם אובייקטיבי שלא מעורב בטיפול עצמו, חיונית ומתבקשת ובכל זאת התובעת בחרה שלא לזמנה. התובעת נשאלה על הימנעות זו והשיבה שהיא לא בקשר עם חברה זו. אינני מוצאת בכך טעם מספק. עדות החברה חשובה וחיונית מאין כמוה לגרסת התובעת וגם אם השתיים אינן בקשר, לא הייתה מניעה כלשהי לזמנה לעדות. התובעת לא טענה שהחברה התבקשה וסירבה להגיע להעיד. התנהלות זו של התובעת פועלת נגד גרסתה וטענותיה ככל שאלה אינן מתיישבות עם הכתובים והראיות האחרות שהובאו.

45. מהאמור עד כאן ניתן לקבוע את העובדות הבאות לגבי הטיפול הרביעי:

• טרם הטיפול הרביעי הייתה פגישה מקדימה עם התובעת בה הוסבר לה מהות הטיפול. התובעת השמיטה עובדה זו מגירסתה;
• התובעת אכן קיבלה הסבר על הטיפול שהיא אמורה לעבור, כפי שהבהירה בשיחת הפלאפון – "...אבל אנחנו אמרנו בינוני, אתה שאלת אותי לפני כן" (שם, שם שורה 20);
• הטיפול שנעשה היה טיפול פילינג בינוני, שהינו אגרסיבי יותר מן הטיפולים הקודמים, דבר שהובא לידיעת התובעת מלכתחילה;
• התובעת לא קיבלה את המלצת הנתבע לשימוש במשחה שלו ועשתה שימוש במשחה שלה;
• לאחר כ- 7 ימים בהם החלה החלמה, החמיר המצב בעור פניה של התובעת מה שאובחן על ידי הנתבע בזמן אמת כאלרגיה למשחה ביאפין;
• בזמן האלרגיה סבלה התובעת מהחמרה, ולאחר מכן נותרו כתמי פיגמנטציה בפניה, שטופלו על ידי הנתבע בכך שנתן לתובעת משחה להבהרה;
• התובעת נמנעה מלהעיד את חברתה שהייתה עמה בטיפול הרביעי ובפגישות עם הנתבע ויכלה לשפוך אור על מה שארע.

בטרם אדון במכלול טענות התובעת כלפי התנהלות הנתבע ראוי לדון בתוצאת הטיפול הרביעי, שכן יש חשיבות לשאלה האם אכן כטענת הנתבעים המצב לבסוף השתפר או כטענת התובעת נותרה עם פנים פגועים ומצולקים, מצב שילווה אותה בכל חייה.

תוצאת הטיפול הרביעי

46. המומחה מטעם התובעת, פרופ' שפיר, קבע בחוות דעתו שלאחר טיפול זה נותרה אישה צעירה עם כתמים בפנים עם עור פנים מכורכם שאינו חלק ונראה כמלוכלך בשל כתמים בגדלים וגוונים שונים, ואינו נראה רענן וצעיר. אמנם חל שיפור מסוים, הפיגמנטציות התבהרו במידת מה, אם בשל טיפולים מתקנים או בשל חלוף הזמן אך מרקם העור נשאר בלתי אחיד, נותרה צלקת ניכרת בלחי ימין, מדי פעם מופיעים פצעונים קשיי ריפוי.

המומחה עמד על כך, שהתובעת נאלצת להתאפר באיפור כבד, מצבה הנפשי התדרדר והיא עוסקת ברדיפה אחר פתרון לשיפור מראה פניה ושיקום חייה. נאלצת להימנע מחשיפה לשמש ולהתמרח יום ולילה במשחות שונות.

בגין מצב פניה עם צפי עגום לשיפור המליץ המומחה על נכות של שיעור 20% לפי סעיף 75 (2) ג' בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי.

47. המומחה מטעם הנתבעים, פרט בחוות דעתו שההחלמה המיידית לאחר הטיפול הרביעי הייתה תקינה אולם מן היום השמיני והלאה התפתחה תגובה אלרגית לקרם בו השתמשה בניגוד להמלצת הנתבע. התובעת פנתה לאחר מכן להתייעצות עם רופאי עור שונים, עברה טיפולים שונים ואף קיבלה טיפול במיאמי, אם כי המומחה לא מצא רישום ברור על הטיפול שניתן.

בזמן הבדיקה אצל מומחה הנתבעים התלוננה התובעת על מראה פניה, על הטיפולים שעברה אצל הנתבע והצורך המתמיד שלה להשתמש באיפור ולהימנע ככל הניתן מחשיפה לשמש. בבדיקה מצא המומחה שלתובעת צלקות אקנה שקועות בלחיים ובמצח.

המומחה קבע שבהשוואה לצילומים טרם הטיפולים נראה שחל שיפור משמעותי בעומק הצלקות אך הן לא חלפו לחלוטין, למרות טיפולים מרובים שעברה בידי הנתבע ולאחריו על ידי רופאים נוספים.

המומחה התייחס לכך, שמהלך הריפוי היה מעט ארוך יותר לאחר הטיפול הרביעי ובמהלך תקופת ההחלמה הופיעה תגובת יתר אלרגית לפי הנתבע למשחה ישנה אשר גרמה להתמשכותו של זמן ההחלמה. לאחר הטיפול הרביעי פנתה התובעת למטפלים אחרים ואולם למרות כל הטיפולים עדיין קיימים בפניה צלקות אקנה אם גם עדינות יותר.

המומחה קבע שהטיפולים בוצעו כמקובל וכנדרש והשיגו שיפור במראה הצלקות גם אם לא היעלמותן המוחלטת כפי שהוסבר לתובעת מראש.

מראה פניה של התובעת טוב מכפי שמופיע בצילומים טרם הטיפולים אצל הנתבע בכל מקרה לשיטתו אין ליחס את מראה פניה של התובעת לנתבע מאחר ועברה טיפולים מרובים נוספים.

המומחה קבע שלתובעת נכות אסטתית בשיעור של 10% בגין צלקות האקנה שבפניה על פי תקנות המוסד לביטוח לאומי, ללא כל אחריות של הנתבע.

48. על תוצאות טיפול הרביעי ניתן ללמוד בין היתר מתיעוד של התובעת ושל הנתבע בזמן אמת, מחילופי התכתבויות ביניהם, משיחות שהוקלטו על ידי התובעת כמו גם מעדויות המומחים ובעיקר מומחה התובעת שנאלץ לחזור בו בעדותו מן הקביעות שקבע בחוות הדעת.
49. במהלך ההתכתבויות של התובעת עם הנתבע שלחה התובעת לנתבע מספר תמונות בתכתובות ה- WhatsApp – כמו כן הנתבע צילם את התובעת בעת שביקרה במרפאתו ואף תיעד בכתב את מצבה, דבר המאפשר לעקוב אחר מצבה של התובעת. טענתו של הנתבע היא שהטיפול לא גרם נזק לתובעת, אלא נהפוך הוא שיפר את מצבה. מן התיעוד והעדויות עולה כדלקמן:

המצב לפני הטיפול הרביעי

תמונות ראשונות שהציג הנתבע, הן מחודש פברואר 2014, לפני הטיפול הרביעי בעת הביקור המקדים אצל הנתבע ובהן ניתן לראות בעור פניה צלקות שהוסבר ואף הוסכם על ידי התובעת שהן כתוצאה מפצעי בגרות.

למומחה התובעת הוצגה התמונה והמומחה נשאל מה הוא רואה והשיב: "אני רואה הרבה צלקות קטנות, בעומק בינוני. קשה מאוד להגדיר מה זה עומק בינוני, עומק ניכר, אבל צלקת שהן שקועות בהחלט. כאן זה בלחי הימנית... ואותו דבר בעצם גם פה, ריבוי צלקות וגם במצח... אני לא יודע מתי התחילה לסבול מזה, כשאני ראיתי אותה, היו לה צלקות וגם בתמונות, צלקות של אקנה, ופה זה אין עוררין על זה" (עמ' 48 שורה 17 ואילך).

תמונה שבוע לאחר הטיפול

הוצגה תמונה שצולמה בתאריך 18 ביוני 2014 על ידי התובעת ונשלחה לנתבע במסגרת ההתכתבות בין השניים – 7 ימים לאחר הטיפול, בתמונה זו יש לכאורה הטבה, הנתבע טען שהעור היה במהלך החלמה ועבר כיסוי בתאי אפיתל תוך כשבוע כפי שהיה בטיפולים הקודמים, כאשר המהלך הצפוי לאחר מכן היה התבהרות הדרגתית של האודם במהלך מספר שבועות.

מומחה התובעת נשאל אודות מצב העור בתמונה זו והשיב: "תראי, יש כאן אודם ניכר, קשה מאוד להגיד בלי ראייה ממש מקרוב ובהגדלה, האם יש כאן אפיתליזציה, אני מניח שהאזור שטופל עבר כיסוי בתאי עור, אפידרמיס" (שם, עמ' 48 שורה 22 ואילך). המומחה נשאל האם משמעות הדבר שהייתה התחדשות של תאי עור חדשים והשיב: "כן, כן זה קורה בדרך כלל אחרי קילוף" (שם, שם, שורה 26).

לאחר היום השביעי

מן התמונות שהוצגו עולה שלאחר היום השביעי, חלה החמרה. הסיבה להחמרה לטענת הנתבע הייתה, כאמור, שימוש במשחה ישנה בשם ביאפין בה התעקשה, לטענתו, התובעת להשתמש.

לאחר חלוף האלרגיה לכל המאוחר בתאריך 1/7/14 – כפי שכותבת התובעת במכתבה למשרד הבריאות נוצרו כתמי פיגמנטציה חומים בפניה של התובעת והנתבע נתן לתובעת טיפול מתאים להבהרת הכתמים.

הנתבע הסביר את שארע:  "עכשיו, לפי הריפוי את יכולה לדעת איזה סוג של נזק היה כאן. ופה רואים את זה. שאחרי שבוע, הכול מכוסה בתאים. זה לא מפריש יותר. אבל אחרי שבועיים פתאום יש הפרשה, יש הפרשה, יש פיברין, היא התנפחה פה, רואים את זה בתמונה. כל מה שהיא מתארת הוא נכון, אבל הוא תוצאה של האלרגיה, בגלל שהתגובה לביאפין העמיקה את הכווייה. היא הפכה מכווייה מבוקרת בדרגה קלה בינונית, היא הפכה לכווייה עמוקה יותר. וכל המהלך אחרי זה, והפיגמנטציה, וכל הסבל שלה, הם תוצאה של זה. וגם ברגע שהיא הפסיקה עם הביאפין, זה הכול נסוג בחזרה, וראיתי את זה בעבר עם הביאפין, לכן אני לא אוהב את התרופה הזאת. ולכן, ביקשתי ממנה לא להשתמש בה. גבירתי, אני לא יכולתי להביא שני שומרים ולכפות עליה את השימוש בביאפין. אתה יכול להסביר לבן אדם, לנסות לשכנע אותו, מה אני יכולתי לעשות?" (שם, עמ' 143, שורה 10 ואילך).

לענייננו חשוב לעת הזו תוצאות הטיפול בסופו של דבר, ומתגובות מומחה התובעת לתמונות שהוצגו לו, עולה שלאחר שהאלרגיה חלפה והחלה תקופת הריפוי הוא לא ראה הרעה לעומת צילומים קודמים והסביר "חלק מהאזורים הבהירו כבר, וזה ריפוי של כוויה או של קילוף שהוא כמו כוויה" (שם, עמ' 53 שורה 24 ואילך). המומחה נשאל האם זה ריפוי טבעי אחרי טיפול כזה, השיב: "בהחלט כן" (שם, שם שורה 27).

תמונה מתאריך 21/8/14

למומחה התובעת הוצגה תמונה מתאריך 21 באוגוסט 2014 והמומחה התבקש להסכים שעור הפנים שופר, המומחה השיב "יש פה שיפור, כן" (שם, עמ' 49 שורה 9). המומחה הצביע על חספוס בלחי השמאלית צמוד לאוזן, טען לגרעון של העור כשארית של כתם שהיה. יחד עם זאת המומחה שב ואישר גם לשאלת בית המשפט "יש שיפור, כן" (שם, עמ' 50 שורה 1 ואילך). 

התובעת אמנם ניסתה להתנגד בשלב זה להצגת התמונות, אולם הוברר שכל התמונות נשלחו לה קודם, היא לא העלתה כל התנגדות, כמו כן, הנתבע עצמו הציג את התמונות באמצעות מחשבו והוכיח את תאריכי התמונות שחלקן כאמור נשלחו על ידי התובעת בהודעות ה- WhatsApp ובמכתב למשרד הבריאות.

המומחה מטעם התובעת השיב שיש לו תמונות מתאריך ה- 3/8/14 ואולם אלה לא צורפו לחוות דעתו ולא ניתן היה להתרשם מהמצב כפי שתועד על ידו. המומחה נשאל והשיב שלא תמיד הוא מצרף תמונות.

המצב ביולי 2015

המומחה נשאל אם מצבה של התובעת כיום טוב יותר והשיב שחוות דעתו לא מתייחסת למצב של היום אלא למצב שהיה מיד לאחר הטיפול באוגוסט 2014 ולאחר שבדק אותה שוב ביולי 2015. המומחה נשאל האם ביולי 15 מצבה יותר טוב, והשיב: "ביולי 15 הוא היה קצת יותר טוב מהמצב שהגיעה אליו" (שם, עמ' 52 שורות 13 ואילך)  והסכים שהיה שיפור במצבה.

המומחה השיב שהיו פצעים פתוחים בהתחלה ושהעובדה שכל הפנים היו לאחר הטיפול אדומים מאוד, זועקים, הייתה שם תגובה דלקתית באזור, וזו תגובה שיכולה להיות אחרי קילוף (שם, שם, שורה 23 ואילך).

המומחה נשאל על מה שכתב בחוות דעתו שיש לתובעת צלקת בלחי הימנית והשיב שהיה פס צלקתי שלא הצליח לראות אותו בצילומים שהוצגו לו בבית המשפט. המומחה טען שבצילומים שלו רואים את הפס. התרתי לתובעת לגשת אל המומחה באולם בית המשפט על מנת שיוכל להתרשם והמומחה השיב שיש לתובעת פס צלקתי עדין מצד ימין. המומחה השיב שאינו יודע ממה הוא נגרם אבל הוא לא חושב שהיה לפני כן. המומחה טען שלא ראה את הפס הצלקתי בתמונות שלפני הטיפול ואולם הסביר שמדובר בתמונות שהעבירה לו התובעת ושלא צרף אותן לחוות דעתו (ראו: שם, עמ' 60, שורה 13 ואילך).

המומחה נשאל האם ניתן להעלים לחלוטין את הצלקות בטיפול מסוג זה, של פילינג בינוני, והמומחה השיב בשלילה והסביר שקשה מאוד להעלים את הצלקות האלה (שם, עמ' 65, שורה 14 ואילך).

המומחה מטעם התובעת שב ואישר בעדותו שלאחר הטיפול שהתובעת עברה חל שיפור במצב פניה, והשיב שחל שינוי מסויים שהוא שיפור. משכך, נשאל המומחה לגבי הנכות שקבע והסביר שכאשר הוא בדק את התובעת באוגוסט 2014 ויולי 2015, חודשיים לאחר הטיפול הרביעי ולאחר מכן, שנה לאחר הטיפול, היו לה כל מיני תופעות כמו פיגמנטציות כתגובה לטיפול והצלקת בלחי הימנית. המומחה נשאל איזו נכות היה נותר לתובעת קודם לטיפול הרביעי והשיב שעל הצלקות היה מעניק לתובעת 15 אחוזי נכות – המומחה התבקש להסביר את קביעתו על ידי ב"כ התובעת בחקירה חוזרת והשיב:  "לפני הטיפולים בכלל, הייתי מעריך את זה כ-15%. ועכשיו כ-20%. כי נוספו לה חספוסים מסוימים שיש לה, ואני הראיתי את זה על הצילום..." (שם, עמ' 66 שורה 22 ואילך).

דהיינו מומחה התובעת עצמו מסכים שהיה שיפור במצב פניה של התובעת סמוך לאחר הטיפולים, ובהתאם הפחית את הנכות שנתן לתובעת ל- 5% בשל צלקת כלשהי, שהמומחה לא הראה בצילומים שלא הייתה קיימת קודם ושהעיד שאינו יודע כיצד נגרמה.

50. גם אם נתעלם משיעור הנכות הגבוה מאוד שנתן המומחה מטעם התובעת מלכתחילה שעה ש- 20% נכות פלסטית זו הנכות המקסימלית האפשרית וניתנת במצבי קיצון שאינם מאפיינים את מצב פניה של התובעת, לאחר שמיעת עדותו של המומחה לא שוכנעתי שהטיפול הרביעי גרם לתובעת בטווח הארוך נזק אסתטי כלשהו.

המומחה מטעם התובעת אמנם התייחס לפיגמנטציות שלא ראה אף לא באולם בית המשפט, לצלקת עדינה כלשהי (שעה שבחוות דעתו הגדיר אותה כצלקת ניכרת), שלא ידע ממה נגרמה ואמנם טען שהוא לא הבחין בה בצילומים קודמים שהתובעת עצמה הציגה לו. יודגש שהצלקת לא נראתה בצילומים שהתובעת עצמה הציגה לאחר האירוע, התובעת בעצמה לא העלתה כל טענה בעניין צלקת והטענה בעניין זה נותרה לא ברורה ולא משכנעת.

לו רצה המומחה לטעון להחמרה כלשהי, היה צריך להוכיח זאת באופן משכנע ובין היתר באמצעות צילומים שצילם, צילומים שטען שהיו ברשותו בפרק זמן של חודשיים לאחר הטיפול ובפרק זמן של שנה לאחר מכן. נראה שבאולם בית המשפט בצר לו, כאשר נאלץ המומחה לחזור בו מקביעתו לעניין שיעור הנכות ניסה להתלות במה שאפשר כדי להצדיק קיומה של נכות כלשהי.

בנסיבות שהתבררו, אני מעדיפה את עדות מומחה הנתבע, שהסביר, שקודם לטיפולים וגם לאחריהם, לכל היותר סובלת התובעת מ-10% נכות בשל מצב פניה.

התובעת אמנם טענה שלאחר הטיפולים אצל הנתבע, קיבלה שורת טיפולים שהטיבה את מצבה, ואולם ההטבה במצב פניה ניכרת סמוך לאחר הטיפול, גם בביקור אצל הנתבע כפי שאישר גם המומחה מטעמה. הערכות של רופאים אחרים אינם בגדר ראיה להוכחת מצב שברפואה שאמור להיות מוכח באמצעות חוות דעת מומחה. כאמור, המומחה מטעם התובעת עצמו חזר בו מקביעותיו בנוגע לשיעור הנכות ואף הסכים שכאשר בדק את התובעת שנה לאחר הטיפול מצבה היה מעט טוב יותר, ומשכך, לא ניתן ליתן משקל לטענות התובעת בהקשר זה. כפי שכבר הובהר, התובעת הייתה משוכנעת שנגרם לה נזק, היא חיפשה מזור אצל רופאים שונים באופנים שונים כמו שחיפשה אצל הנתבע, ואולם החלק הארי של הפגיעה במראה פניה אפילו לדעת המומחה מטעמה נובע ממצבה הבסיסי ולא ניתן להטיל זאת לפתחו של הנתבע.

51. המסקנה היא שהטיפול הרביעי בסופו של דבר הטיב את מצב פניה של התובעת, וזאת לאחר תקופת החלמה ממושכת יותר מאשר חוותה התובעת בשלושת הטיפולים הראשונים.

על רקע האמור עד כאן, יש לבחון האם הוכחה רשלנות של הנתבע בטיפול בתובעת, שכן אפילו לא גרם הטיפול נזק צמית בתחום הפלסטי, ניכר שההחלמה הייתה ארוכה מן הרגיל, כפי שהסכים גם הנתבע, שבמהלכה, לפי הנטען, התובעת חוותה מצוקה נפשית הסתגרה ואף נותרה בה נכות נפשית.

האם הנתבע התרשל בטיפול בתובעת?

52. התובעת טוענת שהנתבע לא בדק את התאמתה לטיפול אינטינסיבי יותר שביצע, לא צפה את תוצאותיו ולא היה מספיק מנוסה בטכניקת הביצוע ולא הסביר לה מה צפוי בהמשך תהליך ההחלמה, כל אלו הובילו לנזקיה בתחום הפיזי ובתחום הנפשי.
53. דומה כי אין עוד מקום וצורך להכביר מילים על יסודותיה של עוולת הרשלנות - קיומה של חובת זהירות (מושגית וקונקרטית), הפרתה, קיומו של נזק וקשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק בהקשר של מתן טיפול רפואי לחולה.

בפסיקה עניפה ועקבית קבע בית המשפט העליון שקיימת חובת זהירות מושגית של רופא ומוסד רפואי כלפי חולה המצוי בטיפולו (ראה: ע"א 552/66 לויט נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (25/9/68); ע"א 744/76 שרתיאל ואח' נ' קפלר ואח' (21/7/77); ע"א 705/78 רן נ' מאוטנר (8/11/79)). יחד עם זאת האחריות המוטלת על רופא, אינה אחריות מוחלטת הנבחנת על פי התוצאה; על הרופא מוטלת חובה לנהוג במקצועיות ובמיומנות, תוך שקילת כל השיקולים הרלבנטיים בהתאם לידע הרפואי המקובל בעת הרלבנטית. המבחן אשר על פיו על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא, תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אין בו רשלנות אינו מבחן של "חכמים לאחר המעשה" אלא של הרופא הממוצע בשעת המעשה (ע"א 280/60 א. פדרו נ' חפץ פלדמן ואח' (25/10/61) והחובה המוטלת על-פי דיני הרשלנות, איננה לתוצאה אלא למאמץ, שכן דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על עקרון האחריות המוחלטת (ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרו (12/12/96)).

עוד נפסק שרופא שפעולותיו סבירות ומבוססות על הנורמות המקובלות בעולם הרפואה אינו יכול לחוב בגין פעולות אלו על יסוד דיני הרשלנות. בתחום הפלסטיקה בו מדובר בפרוצדורות רפואיות אלקטיביות, הדברים נבדקים ביתר שאת ואולם זאת בעיקר כאשר נדונה סוגיית ההסכמה מדעת, כאשר בעצם הטיפול עצמו ממילא נדרש המומחה לאמות מידה סבירות וטיפול מיומן.

54. בשים לב לאמור עד כאן, סבורני שלא עלה בידי התובעת להוכיח שהנתבע התרשל בטיפול שביצע בה. אין מחלוקת שהטיפול הרביעי היה אגרסיבי יותר מן הטיפולים האחרים ואולם לא הוכח, והמומחה מטעם התובעת לא כתב בחוות דעתו ולא טען בבית המשפט שהטיפול לא בוצע במיומנות סבירה, אלא לכל היותר ובהסתמך באופן מוחלט על דברי התובעת קבע שלא הושגה הסכמתה של התובעת לטיפול.

התובעת העלתה מספר טענות כלפי הנתבע שרובן ככולן לא נדונו בחוות דעת המומחה מטעמה אלא בהתאם לדבריה ומבלי לקבוע שהייתה סטייה מסטנדרט התנהלות סביר. אדון בקצרה בטענות אלה.

סוגיית ההרדמה בעת הטיפולים

55. התובעת טוענת בתוקף וכך גם מסרה למומחה מטעמה שהורדמה על ידי הנתבע במהלך הטיפולים אף שביקשה שלא יעשה כן. כמו כן, טוענת התובעת שהיא רשמה בהצהרת הבריאות שהיא רגישה לחומר ההרדמה, אולם הנתבע מחק את הרישום ופסל את העניין ועשה שימוש בחומר על אף שהיא רגישה לו. במכתבה למשרד הבריאות טענה התובעת שהתעוררה לאחר 30 דקות של הרדמה, ואם מדובר היה רק בטשטוש לא הייתה נרדמת.
56. מומחה התובעת רשם בחוות דעתו שעל אף הסיכונים שבביצוע הטשטוש, המצוינים בטופס ההסכמה מדעת, הטיפול בוצע במרפאת הנתבע ללא נוכחות רופא מרדים או רופא נוסף והתובעת לדבריה הורדמה בכל אחד מן הטיפולים, ישנה והתעוררה לאחר מספר שעות. בעדותו הסביר שהדבר נכתב בהסתמך על דברי התובעת.
57. מומחה הנתבע עמד על כך שכל הטיפולים בוצעו תחת הרגעה במרפאתו של המנתח. המרפאה היא מרפאה כירורגית רשומה כהלכה ומצוידת על פי התקנות לטיפולים והרגעה מסוג זה.
58. הנתבע שב והסביר שהטיפולים כולם היו תחת טשטוש, כמקובל והתובעת מעולם לא הורדמה. כמו כן הדגיש הנתבע שהתובעת מעולם לא העלתה טענה בשלושת הטיפולים הראשונים לגבי נושא ההרדמה. אשר לרגישות לחומר ההרדמה, הנתבע השיב שבמקרה של התובעת, הוא מחק את השורה וכתב על זה סימן שאלה משום שלא השתכנע לפי התיאור שלה שמדובר ברגישות יתר והיא לא פיתחה שום תגובה חריגה. מכל מקום, הדגיש הנתבע שאין שום קשר בין החומר לבין החלמה לאחר הטיפול בפנים. הנתבע שב והסביר: "אני רוצה רגע לעשות לך סדר. NSAID הוא לא חומר הרדמה. NSAID הוא לא חומר הרדמה. NSAID כולל בתוכו אקמול, ואופטלגין, ונורופן, ונקסין, וכל קבוצת התרופות הזאת. שכולם משתמשים בהן כל הזמן. אז אין הרבה חלופות לטפול בכאב חוץ מהקבוצה הזאת. וברגע שם הגברת קיבלה טיפול דומה לטיפולים הקודמים שלה, ותמיד אני ממליץ למטופלים שלי להשתמש אחרי זה במשככי כאבים מהקבוצה הזאת, משככי הכאבים הכי שכיחים בעולם, אז אין סיבה לא להמשיך ולעשות את זה ולכן, אין שום קשר סיבתי בין העור שלה התובעת, לבין שימוש ב-NSAID" (שם, עמ' 120, שורה 13 ואילך).

הנתבע הסביר שמדובר רק בטשטוש ולא בהרדמה "הרכיב העיקרי בהרגעה, הוא אמנזיה. אמנזיה הוא מצב שבו לא זוכרים את הפעולה. ובתפיסה האובייקטיבית שלה, היא כאילו עברה הרדמה כללית. אבל באופן מעשי, זה לא הרדמה כללית. זה, היא פשוט לא זוכרת מרגע שהיא שתה את הסירופ ועד שהיא התעוררה, היא פשוט לא זוכרת את הקטע הזה. אז עבורה, בתפיסה הסובייקטיבית שלה, זה הרדמה כללית. אבל היא ערה, היא לא מקבלת שום דבר, היא מדברת, היא מרגישה, היא פשוט עוברת את זה יותר נעים. אם מישהו עבר קולונוסקופיה, אז זה בדיוק אותו דבר. את עברת. טוב. זו דרך טיפול מקובלת, ומותרת, ועושים את זה במרפאות שיניים, ובקולונוסקופיה" (שם, עמ' 139 שורה 32 ואילך).

59. בהקשר זה אני מעדיפה את עדות הנתבע. לא שוכנעתי שהתובעת הורדמה על אף שהיא משוכנעת בכך. אין זאת אלא טענה נוספת של התובעת שנובעת משכנוע עצמי שאין לו ראיה במציאות ושאינה מתיישבת עם הראיות שהובאו. הדברים מקבלים משנה תוקף בשים לב לכך שהתובעת לא הביאה לעדות את חברתה ששהתה איתה במהלך הטיפול הרביעי ולוותה אותה לטיפולים האחרים ויכלה להעיד האם אכן התובעת הייתה רדומה מספר שעות, כפי שטענה בפני המומחה מטעמה, או 30 דקות כפי שטענה במכתבה למשרד הבריאות, או שבכלל הייתה תחת טשטוש.

הפסקת העישון

60. אין מחלוקת שהתובעת מעשנת, הדבר צוין גם בשאלון הבריאות שמילאה טרם תחילת הטיפולים ואין מחלוקת שלא התבקשה להפסיק לעשן על ידי הנתבע. התובע טוענת שעל הנתבע היה לוודא שתפסיק לעשן טרם הטיפול, שכן העישון מזיק להחלמה.
61. מומחה התובעת פרט בחוות דעתו שמקובל לדרוש ממועמדים לרבים מהניתוחים הפלסטיים להפסיק לעשן באופן מוחלט למספר שבועות ולא לחזור לעישון אלא לאחר הניתוח. העישון מעכב את תהליך ריפוי העור, והדבר נכון לאחר ניתוחים וכוויות בקילוף פנים, כמו שנעשה מדובר בכוויה וחשוב להימנע מעישון. בהקשר זה הפנה המומחה להמלצות שניתנו לתובעת על ידי רופאים אחרים ולתגובות רופאים באינטרנט. לטענת המומחה, הנתבע לא המליץ על הפסקת העישון ויתכן שחלק מן הסיבוכים שאירעו הם תוצאת ההשפעה ההרסנית של הניקוטין ושאר הרעלים שבעשן הסיגריות.

כאשר נשאל על הדברים במסגרת עדותו התייחס לדברים בצורה זהירה הרבה יותר, ועולה מדבריו שמדובר בעיקר בהמלצה להפסקת עישון שניתנת  בטיפולים דרסטיים, כמו ניתוחים.

כמו כן ניכר שעיקר האסמכתאות שלו הם מן האינטרנט, ובלשונו: "כשאתה נכנס לאינטרנט ומחפש עישון וקילוף עור אז אתה מקבל תשובות של הרבה רופאים שעוסקים בנושא, וכותבים שצריך לא, להפסיק לעשן, בדיוק כמו שאסור להיחשף לשמש, גם אסור להיחשף לעישון לפני הטיפול ואחרי הטיפול" (שם עמ' 63, שורה 12 ואילך). כאשר המומחה נשאל מדוע לא צרף לחוות הדעת מאמר עם תוקף מדעי שקשור לפילינג ולעישון השיב: "כי יש מעט מאד מאמרים על זה" (שם, עמ' 65 שורה 11) וכאשר נאמר לו שלא צירף אותם, השיב שלא מצא לנכון.

62. המומחה מטעם הנתבע, נשאל בעדותו האם העישון מעכב הליך של החלמה של טיפול בעור והשיב: "בקושי רב". המומחה הסביר: "...תראי, עישון פוגע בכלי הדם, וזה קורה בעיקר אצל אנשים מבוגרים שמעשנים הרבה שנים, וזה קורה בעיקר באזורים שבהם אספקת הדם לא משהו, כמו קצות הרגליים, אפילו קצות, בפנים אספקת הדם היא כל כך גדולה ועשירה, שקשה מאוד לפגוע בה.... ליתר ביטחון, כאשר הולכים לעשות טיפול, מנסים להימנע מכול אפשרות של סיבוך שהוא, למען האמת, את שואלת אותי באופן אישי, אני לא ביקשתי מאף אחד אחרי טיפול, לקראת טיפול פילינג לא לעשן. אני ביקשתי מכל אחד, ועמדתי על זה אחרי ניתוח של מתיחת פנים. שם אנחנו פוגעים באספקת הדם. אנחנו רוצים שמה שיישאר, יספיק לריפוי. פה פגיעה מאוד שטחית בכלי דם קטנטנים ... אם מישהו רוצה להיות יותר בטוח, ולבקש הפסקת עישון, אני חושב שזה בהחלט זכותו" (שם, עמ' 112 שורה 2 ואילך).
63. הנתבע הסביר בתצהירו, שלתובעת לא בוצע פילינג עמוק אלא פילינג בנוני, מקטעי ולכן הטענה שהיה צריך להורות לה על הפסקת העישון אינה רלוונטית. הנתבע לא נחקר על אמירה זו במסגרת עדותו.
64. בנסיבות העניין, נכון לקבוע שלא הוכח שקיימת התוויה ברורה שיש להורות על הפסקת עישון בביצוע טיפולי פנים מסוג זה. מומחה התובעת, כפי שהעיד בהגינותו לא מצא הרבה מאמרים בתחום ואת אלה שמצא לא מצא לנכון לצרף לחוות דעתו. המומחה הסתמך בעיקר על פרסומים ברשת האינטרנט ואלה אינם מהווים אסמכתא מדעית. יתירה מכך, לא שוכנעתי שההחלמה הממושכת לה נדרשה התובעת כתוצאה מן הטיפול הרביעי מקורה בכך שהיא מעשנת, בפרט כאשר הייתה תחילה הטבה ולאחר מכן הדרדרות, ואילו העישון היה לאורך כל הדרך ולו היה משפיע הרי שצריך היה לראות את השפעתו כבר בהתחלה.

השימוש במשחה ביאפין

65. כפי שפורט כבר לעיל, מהלך ההחלמה לאחר הטיפול הרביעי היה כזה שפניה של התובעת החלו בהחלמה ואולם החל מן היום השביעי, מצבה הורע, מה שאובחן על ידי הנתבע כאלרגיה משימוש במשחה ביאפין.

במסגרת טופס ההסכמה מדעת עליו חתמה התובעת לפני הטיפולים הראשונים, הוזהרה התובעת, בין היתר, מפני אפשרות של ".. רגישות יתר למשחות (אלרגיה)" שעשויה להאריך את משך ההחלמה.

66. אשר לשימוש במשחת הביאפין - אין מחלוקת שבשלושת הטיפולים הראשונים השתמשה התובעת במשחה ביאפין בהמלצת הנתבע. אין גם מחלוקת בעת הטיפול הרביעי המליץ הנתבע לתובעת על שימוש במשחה אחרת שנרכשת במרפאתו בעלות של 90 ₪. במכתבו למשרד הבריאות מציין הנתבע שהסביר לתובעת והזהיר אותה מפני היווצרות אלרגיה עקב השימוש במשחת הביאפין. התובעת לא הסכימה לעשות שימוש במשחה עליה המליץ הנתבע, והשתמשה במשחה ביאפין שהייתה בביתה.

בתלונתה למשרד הבריאות כותבת התובעת כדלקמן: "לפני שחרורי ד"ר כהן הציע שארכוש ממנו "קרם טיפולי משקם" שנרקח במרפאתו. הסברתי בתקיפות שכבר קניתי את הקרם שהמליץ לי עליו בטיפולים הקודמים (ביאפין) ושעבד מצויין ושאני לא מבינה למה אני עכשיו צריכה להוציא עוד כסף רק בגלל שעכשיו הוא מוכר קרם שיקומי. בתגובה לכך אמר "בסדר, את יכולה להשתמש בביאפין, למרות שאני ממליץ על הקרם שלי" החלטתי לא לקבל את המלצתו והוא לא התעקש".

על דברים אלו השיב הנתבע במכתבו למשרד הבריאות: "... המלצתי לפונה לרכוש קרם משקם המכיל אנטיביוטיקה וסטרואידים. הפונה סרבה בתקיפות ובתוקפנות לרכוש את הקרם ואמרה שתשמש בקרם ביאפין שיש ברשותה. הסברתי לפונה כי ידוע היום שביאפין עלול לגרום בטיפולים חוזרים לתגובה אלרגית. אולם היא פעלה בניגוד להמלצתי".

67. במסגרת תיעוד הטיפול הרביעי ומהלך ההחלמה לאחריו, כתב הנתבע ברשומה הרפואית, והתייחס מספר פעמים לסוגיה זו וייחס את ההתפתחות וההחמרה במהלך ההחלמה של התובעת לאלרגיה למשחה ביאפין.

לאחר מכן התייחסו השניים לדברים במסגרת ההתכתבות שלהם ובשיחות הטלפון שלהם. מתוך עדותו של הנתבע, כמו גם דבריו בשיחה המוקלטת עם התובעת, עולה שהוא אכן המליץ לתובעת על שימוש במשחה אחרת, אולם כאשר עמדה על דעתה לעשות שימוש במשחת ביאפין, לא אסר זאת עליה, אלא לאחר שהדברים אירעו.

68. מומחה התובעת השיב בעדותו שהוא לא מכיר טענה על אלרגיה כתוצאה משימוש במשחה ביאפין ולא ידע להסביר מדוע ארע מה שארע.

מומחה הנתבע הביא בחוות דעתו את דבריו של הנתבע בנושא, שמדובר באלרגיה כתוצאה משימוש במשחה ביאפין וקיבל עמדה זו.

69. הנתבע עצמו הסביר בעדותו, ארוכות, את גישתו לגבי מה שקרה לאחר הטיפול הרביעי, ממה נוצרה האלרגיה: "....תראי, זה קשה לדעת, וזה קורה, דרך אגב, רק בחשיפות חוזרות. כאשר, בשנת 2010 אני השתמשתי הרבה מאוד בביאפין, גם בכוויות בילדים, אני עבדתי בבית חולים לילדים, חשבנו שזה תרופה נהדרת. אבל אז ראינו, שבערך 1 ל-100 אנשים, מפתח תגובה אלרגית.... מפתח תגובה אלרגית לא נעימה, וגם בכמה מקרים של פילינג שעשיתי, ראיתי שדווקא ביאפין שהוא נראה אינוסנטי באופי שלו, מכיוון שהוא לא דורש מרשם רופא, דווקא אצלו התפתחה רגישות ופצעים, בדיוק מה שהיא מתארת. ולכן, ב-2014 שהיא באה, אמרתי לה, אני לא רוצה שתשתמשי בביאפין, אני רוצה, ומכרתי לה, והצעתי לה קרם שכולל סטרואידים במחיר עלות, ב-90 שקלים, והיא התעקשה לא לקחת אותו. זה קטן, 35 גרם" (שם 126, שורה 27 ואילך).

הנתבע המשיך והסביר: "תראי, זה לא מיד עשיתי את האבחנה שביאפין הוא הגורם לזה. אבל כשראיתי שמצבה, כשראיתי את התמונה הזאת, שמראה לי שביום השביעי הראש שלה מכוסה, ואחרי זה היא שולחת לי תמונות, ומצבה נהיה פחות טוב, כמו שהיא מתארת את זה, אז זה ברור לי שיש פה איזה שהוא גורם מתערב נוסף שגרם לזה שמצבה החמיר. יש טיפול א', אבל פה נכנס לי משהו אחר, ונוצרו לה פצעים, והיא התנפחה, היא מתארת את זה בצורה מאוד מדויקת. פצעים, ופיגמנטציה אחרי זה, והמהלך היה מאוד סוער, וכשיש, ואני הנחתי, שמדובר פה ברגישות יתר, לכן אמרתי לה להפסיק להשתמש בביאפין. ואמרתי לה לבוא אלי ולקבל את הקרם המשקם שיש בו סטרואידים, אבל היא קנתה גם כן משהו אחר, היא קנתה איזה שהוא קרם קוסמטי לטיפול בכוויות, שלא המלצתי עליו, היא לא, קשה מאוד היה לעבוד איתה, היא לא מקשיבה, היא מתעקשת על כל דבר, קשה לעבוד איתה. תקשיבי, צריך שניים בשביל טיפול רפואי. צריך להגיד את האמת, צריך להקשיב לרופא, זה מאוד קשה" (שם, עמ' 140, שורה 29 ואילך).

70. מן המקובץ עולה – הנתבע המליץ לתובעת על שימוש במשחה אחרת. התובעת לא קיבלה את המלצתו. הגם שהנתבע לא התעקש ולא אסר על התובעת שימוש במשחת הביאפין, הוא מסר לה את המלצתו הברורה, התובעת ביודעין, ובתקיפות כפי שהיא עצמה תארה, דחתה את ההמלצה. כאשר הסיבוך התרחש, ניסה הנתבע לתמוך בתובעת, לשוחח איתה ולהציע פתרונות טיפוליים.

לא ניכר שהנתבע התרשל גם בהיבט זה. אלרגיה בעקבות רגישות למשחות, או דלקת, כפי שאבחן זאת מומחה הנתבעת, היא דבר שהיה בגדר הסיכונים האפשריים מהטיפול שהתובעת הוזהרה בגינם הן בטופס ההסכמה מדעת עליו חתמה טרם תחילת הטיפולים והן במסגרת הפגישה המקדימה עם הנתבע. התרחשות אחד מן הסיכונים האפשריים לטיפול, אינה מצביעה על התרשלות בביצועו. מומחה התובעת לא הצביע בחוות דעתו על פעולה רשלנית שביצע הנתבע, אלא התרכז בסוגיית ההסכמה מדעת, בהסתמך על דברי התובעת ותיאורה.

סיכום ביניים בסוגיית ההתרשלות

71. מן המקובץ עד כאן עולה שלא הוכח שהנתבע התרשל בביצוע הטיפול הרביעי, על אף הארכת משך ההחלמה, לא הוכחה כל סטייה מסטנדרט התנהלות סביר –

• לא הוכח שעצם טיפול אגרסיבי יותר של מעבר פעמיים במכשיר הפיקסל מהווה סטייה מסטנדרט טיפולי סביר;
• לא הוכח ואף לא נטען על ידי מומחה התובעת שהנתבע ביצע את הטיפול באופן לא מיומן ושהטיפול שביצע לא היה סביר או לא התאים לעורה של התובעת;
• לא הוכח שהתובעת הורדמה הרדמה מלאה במהלך הטיפולים ומכל מקום לא הוכח קשר סיבתי בין הרדמה זו לבין תוצאות הטיפול;
• לא הוכח שקיימת התוויה ברורה לדרוש הפסקת עישון טרם טיפול מסוג זה ולא הוכח קשר סיבתי בין עישון ובין תוצאת הטיפול;
• הוכח שמשך ההחלמה נגרם מסיבוך שיכול לקרות שהוא ככל הנראה אלרגיה למשחה ביאפין או אלרגיה או זיהום מסיבה אחרת, דבר שיכול להתרחש;
• הוכח שמצב פניה של התובעת הוטב בתום ההחלמה שהייתה מעט ממושכת מן הצפוי עקב הסיבוך שארע.

שאלה נפרדת היא האם התקבלה הסכמתה מדעת של התובעת לטיפול שקיבלה. בסוגיה זו אדון עתה.

הסכמה מדעת לטיפול הרביעי

72. הלכה ידועה היא שעל הרופא חובה למסור למטופל כל מידע רפואי הדרוש לו לשם קבלת החלטה מושכלת הנוגעת לגופו ולחייו (ראו: ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו (4/3/97); ע"א 2600/09 מכבי שירותי בריאות נ' נ' ס' פסקה 9, והאסמכתאות שם (10.11.2013), ע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור רופא (5/3/12) להלן "עניין קדוש"). חובה זו עוגנה בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 (להלן: "חוק זכויות החולה") שכותרתו "הסכמה מדעת לטיפול רפואי", והיא כוללת גם את החובה למסור למטופל מידע באשר ל"סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי" (סעיף 13(ב)(4) לחוק זכויות החולה).

כפי שנקבע בעניין קדוש - "הדרישה ל"הסכמה מדעת" מקפלת בתוכה, אפוא, שני יסודות עיקריים: האחד, הגלום בתיבה "מדעת", נוגע לחובת גילוי המידע למטופל, חובה המוטלת על הרופא. על הרופא המטפל מוטלת החובה לשתף את המטופל בכל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע (decisive information); היסוד השני, הגלום בתיבת ה"הסכמה", נוגע לרצוניות ולחופשיות מתן ההסכמה על-ידי המטופל. יסוד זה נשען על זכותו של המטופל לאוטונומיה ולקבלת החלטות עצמאיות באשר לטיפול לו הוא זקוק (ע"א 9936/07 בן דוד נ' ד"ר ענטבי ([פורסם בנבו], 22.2.11)....".

בית המשפט העליון התייחס באופן נרחב לשאלת ההסכמה מדעת, בפרט כאשר מדובר בניתוח אלקטיבי. בע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה (11/6/02), שם נקבע כדלקמן: "ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח אלקטיבי - שאף בלעדיו ניתן לנהל אורח חיים רגיל - נכלל ברף העליון של חובת הגילוי, והוא כולל, נוסף על התייחסות לסיכויי ההצלחה, גם מתן אזהרה מפני הסיבוכים האפשריים, גם אם סיבוכים אלו נדירים. דרישה נרחבת זאת מתחייבת בייחוד בתקופתנו, שבה מתפתחת רפואה פרטית המציעה לציבור הרחב - אם בדרך ישירה באמצעות פרסומים, ואם בעקיפין, בהסתמך על מוניטין של רופא המקיים מרפאה פרטית - ניתוחים אלקטיביים למיניהם, כגון ניתוחים לשיפור הראייה באמצעות לייזר. ניתוחים אלו מיועדים לשפר את איכות החיים של המטופלים, אך מטבע הדברים יש בהם אף סיכונים, שאותם יש לגלות לחולים".

יתירה מזו, גם אם ישכנע התובע, שלא ניתנו לו ההסברים והפירוט הנדרש הרי שיש להתייחס לקשר הסיבתי בין אי מסירת המידע לבין ההחלטה לבצע את הטיפול ולהשיב על השאלה לו היה ניתן ההסבר הנדרש מצידם של הנתבעים, האם התובע היה בוחר להימנע מהטיפול הרפואי כפי שבוצע. לשאלת "סיבתיות ההחלטה" נקבע זה מכבר, בע"א 1997/10 עמית צורף נ' ד"ר דניאל רוזנבאום (13.02.2012) (להלן: "עניין צורף") (פיסקה 9, עמודים 12-13):

"בדיקת סוגיה זו אינה קלה, אך היא אפשרית, ומחויבת בשדה המשפט. זאת בדומה לסוגיות עובדתיות אחרות, אשר אינן דורשות מבית המשפט לקבוע מה היה, אלא מה היה קורה אילו. ... מצטרף אני לעמדת כבוד השופט ת' אור בעניין דעקה, שמבחן הקשר הסיבתי במעגל הראשון, דהיינו בין העדר הסכמה מדעת לבין החלטה לעבור פרוצדורה רפואית, הינו בעיקרו מבחן סובייקטיבי של המטופל בתיק הנידון. ממדים אובייקטיביים עשויים לסייע לבית המשפט לבחון את עמדתו הסובייקטיבית של המטופל. ברם, אין לשים את הדגש על המבחן האובייקטיבי, שאחרת יוכרע הדין לפי סטטיסטיקה או לפי אמת המידה של החולה הסביר, כאשר הקשר הסיבתי דורש בחינה קונקרטית של המקרה הנדון. נגזר מכך, כי נכון להעניק משקל להתרשמותה הסובייקטיבית של הערכאה המבררת מעמדת המטופל במהלך המשפט. לצד זאת, אין לשכוח כי הצהרת מטופל לאחר מעשה בגדרו נגרם לו נזק אינה משקפת בהכרח את עמדתו עובר לניתוח."

73. התובעת טענה שהנתבע לא מסר לה את כל המידע לגבי הטיפול הרביעי, שלא הסכימה לטיפול ולו היו נמסרים לה הדברים לא הייתה מבצעת את הטיפול.

כזכור, התובעת חתומה על טופס הסכמה מדעת שמפרט את הסיכונים, בטרם שלושת הטיפולים הראשונים שהיו רצופים. טרם הטיפול הרביעי, שנערך כשלוש שנים לאחר הטיפולים הקודמים לא נדרשה לחתום על טופס הסכמה מדעת חדש.

מומחה התובעת, טען שהטיפול הרביעי לא היה אותו טיפול. בתשובה לשאלה לפיה במצב עדין יוצאת קרינה של 50 קרני לייזר ובטיפול הבינוני הייתה עוד הקרנה של עוד 50 נקודות לייזר וזה אותו טיפול עם אותו ואט ואותו ראש פיקסל, השיב: "זה לא אותו טיפול וזה לא שיטחי. וגם נאמר לה שזה לא יהיה שיטחי. נאמר לה שזה טיפול שונה" (שם, עמ' 57 שורות 2 ואילך). ובהמשך: "... זה שהיא טיפלה, זה שהיא ביקשה אני מבין. אבל בהחלט היא הייתה צריכה לקבל את מלוא האינפורמציה מה זה אומר, מה שהיא רוצה. והסיבוכים של טיפול כזה, הם שונים לחלוטין מהטיפול של הפיקסל". (שם, שם, שורה 13 ואילך).

יצויין שמומחה התובעת לא הצביע על נתונים כלשהם המלמדים שטיפול כמו הטיפול הרביעי הוא טיפול בעל סיבוכים רבים יותר, שונים לחלוטין, כדבריו. לא הציג מאמר, לא הציג מחקר, ואף לא ניסיון טיפולי במקרים דומים. מומחה התובעת הודה שהוא כלל לא ביצע טיפולים מסוג זה.

74. הנתבע עצמו טען שהתובעת קיבלה את כל המידע הנדרש, וכי היא עצמה נמנעה מלחשוף לפניו בטרם הטיפול הראשון שהייתה מצויה באפיזודה דיכאונית ובטרם הטיפול הרביעי נמנעה מלציין את הטיפול הפסיכולוגי הממושך שקיבלה וחוסר התפקוד שתיארה בתקופה טרם הטיפול. הנתבע הוסיף שככל שהתובעת הייתה מוסרת לו את הנתונים הרלוונטיים, הרי שהיה נמנע מטיפול או מבקש חוות דעת מומחה פסיכיאטרי.

הנתבע טען, וכך גם עלה מן הרישום בזמן אמת, שהוסבר לתובעת שמדובר בטיפול אגרסיבי יותר וההחלמה עשויה להיות ארוכה יותר וכי הטיפול הרביעי לא היה טיפול שונה, אלא היו שני מעברים במקום מעבר אחד, מה שגרם לצמצום הרקמה בריאה.

אשר לשאלה מדוע לא הוחתמה התובעת שוב על טופס הסכמה מדעת, השיב שאין חובת כתב בטיפולים שאינם ניתוחיים, ואין חובה להשיג הסכמה בכתב, גם טיפול שטחי, גם טיפול בינוני וגם טיפול עמוק. ובלשונו: "אני הסברתי. ראשית, היה לי איתה דיון ארוך והסברים שניתנו בחודש פברואר חצי שנה, 6 חודשים לפני הטיפול עצמו. והסברתי לה שטיפול דרסטי זה אומר החלמה יותר ארוכה, יותר קשה, יותר הפרשות, יותר פוטנציאל לבעיות. הסברתי לה את זה. אבל היא, אני זוכר את המילים... אני הייתי זהיר מאוד, אני לא מיהרתי לעשות לה את הטיפול. דרך אגב, הטיפול גם היה אמור להיות באפריל, ואז היא אמרה שהיא נוסעת לתאילנד, ואז ביטלנו לה את הטיפול, ואמרנו, אם את נוסעת לתאילנד להשתזף, את לא יכולה, יש פה תקופת החלמה.... ביוני זה היה ברור שהיא לא הולכת להשתזף, והיא הולכת להיות בבית, זה היה ברור לה... זה ברור, זה הוסבר לה מראש, וידעה את זה, כבר בשלושת הטיפולים הקודמים... היא לא ידעה שאסור להיות בשמש, אה, היא לא ידעה שאסור להיות בשמש. זה הוסבר לה בתחילת הטיפול, זה הוסבר לה שוב בפברואר, היא רצתה לבוא באפריל ואני דחיתי את הטיפול הזה... (שם, עמ' 131 שורה 8 ואילך).

75. בהינתן מרחק של 3 שנים, בין הטיפולים ושעה שהטיפול הרביעי היה אמור להיות אגרסיבי יותר ומכאן גם תקופת ההחלמה עתידה להיות שונה, נראה שנכון היה עושה הנתבע אם היה מחתים את התובעת על טופס הסכמה מדעת נוסף, ואף מבקש ממנה עדכון בכתב לגבי מצבה הבריאותי, דבר שאולי היה מספק לנתבע מידע שהיה מאפשר לו לקבוע האם ליתן את הטיפול אם לאו וכן היה מאפשר לו לתעד באופן טוב יותר את מסירת המידע לתובעת ואת המידע שמסרה התובעת.

יחד עם זאת, מומחה התובעת לא הצביע על מקור נורמטיבי המחייב את הנתבע להחתים על טופס הסכמה מדעת בטיפול מתמשך מסוג זה גם אם הוא במעט שונה ולא הצביע על נוסח אחר של טופס הסכמה מדעת מזה שהוחתמה עליו התובעת, שלכאורה היו אמורים להיות בו קשת סיכונים נוספים.

סעיף 14 (א) לחוק זכויות החולה קובע שהסכמה מדעת יכול שתהיה בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות, למעט טיפולים שהם בתוספת הראשונה. טיפול מעין זה לא מופיע בתוספת הראשונה - לא מדובר בניתוח או בטיפול אחר המצריך החתמה על טופס בכתב והנתבע יכל לקבל את הסכמת התובעת בעל-פה. מעצם קיומה של פגישה מקדימה, התיעוד שנעשה באותה פגישה, כמו גם עדותו של הנתבע, ניתן לקבוע שהתקבלה הסכמת התובעת גם בלא להחתימה בשנית על טופס הסכמה מדעת בכתב.  

76. לא זו אף זו, גם אם תתקבל טענת התובעת שראוי היה שהנתבע היה מחתים אותה בשנית על טופס הסכמה מדעת במיוחד נוכח העובדה שהסיכונים בטיפול זה שהוא אגרסיבי יותר עשויים להיות מוגברים וכי נפלו ליקויים במידע שנמסר לה בעיקר בנוגע למשך תקופת ההחלמה האפשרי בשים לב למהות הטיפול ובמקרה שיתרחש סיבוך, עדיין יש לבחון האם מתקיים הקשר הסיבתי בין ליקויים אלה לבין החלטת התובעת לעבור את הטיפול.

בחינת הקשר הסיבתי בהקשר לאי מתן הסכמה מדעת והפרת חובת גילוי היא, למעשה, הערכת ההסתברות שהמטופל היה מסכים לטיפול או בוחר בדרך טיפול אחרת או נמנע מבצוע הטיפול כליל. התובע צריך להוכיח, על פי מאזן הסתברויות, שלא היה מסכים לטיפול אם היה נמסר לו המידע הדרוש. זהו מצב היפותטי וכבר נפסק שהוכחתו אינה פשוטה, לא תמיד רק שיקולים שבהגיון פועלים במקרה זה ועל בית המשפט לבחון את השאלה על פי שיקולים של שכל ישר ונסיון החיים (ראו: ע"א 2781/93 דעקה נ' בי"ח כרמל (29/8/99), להלן: "עניין דעקה").

לאור ההתרשמות מן התובעת, תפיסת המציאות שלה, אישיותה ואופן התנהלותה, ניתן לקבוע שגם אם הייתה נדרשת לחתום שוב על טופס הסכמה מדעת, והיה נאמר לה על ידי הנתבע שקיימת הסתברות להארכת תקופת ההחלמה לו יתרחש סיבוך, הדבר לא היה משנה את החלטתה לעבור את הטיפול.

התובעת הרי חתמה על טופס ברור הכולל את כל הסיכונים לרבות הסיכון של אלרגיה והארכת משך ההחלמה טרם שלושת הטיפולים הראשונים ואולם לא התייחסה כלל לטופס וטענה בתוקף שנאמר לה שאין כלל סיכונים בטיפול, חרף הטופס הברור עליו חתמה.  סביר שכך גם היה לו הייתה נדרשת התובעת לחתום שוב ולו היה נמסר מידע רחב יותר בנוגע למשך ההחלמה האפשרי. חתימה חוזרת על הטופס לא הייתה משנה את הסכמתה של התובעת לטיפול.

כפי שצוטט לעיל, התובעת עצמה אישרה בשיחת הטלפון, שהוסבר לה שמדובר בטיפול של פילינג בינוני, התובעת הייתה בפגישה מקדימה טרם הטיפול, פגישה שהשמיטה מתצהירה ומן המכתב למשרד הבריאות, כאשר בפגישה זו תועד שהוסבר לתובעת מהות הטיפול כמו גם תקופת ההחלמה שעשויה להיות ממושכת יותר, הגם שניכר שהנתבע לא הסביר לתובעת עד תום את שלבי ההחלמה ומה עלול להשתבש.

אכן הטיפול הסתבך אולם מדובר בסיכון שנמסר לתובעת מלכתחילה גם טרם שלושת הטיפולים הראשונים, התובעת ידעה על הסיכון והחליטה לעבור את הטיפולים, כך היה קורה גם בנוגע לטיפול הרביעי.

כמובן שלו היו התובעת והנתבע יודעים שהטיפול יסתבך ומה עתידה להיות תגובת התובעת לסיבוך, בוודאי שלא היה מבצעים את הטיפול ואולם לא זו הסוגיה העומדת לדיון. השאלה היא אם היה נמסר לתובעת מידע רחב יותר אודות משך ההחלמה האפשרי, כמו גם משמעות החמרה כתוצאה מאלרגיה הייתה בכל זאת מבצעת את הטיפול. סבורני שהתשובה לשאלה זו חיובית.

לא נעלם מעיני שבשיחות הפלאפון המוקלטות התובעת אומרת לנתבע שלו הייתה יודעת שזה עלול לקרות לא הייתה מבצעת את הטיפול, אלא שמדובר בשיחות מתוכננות מצד התובעת, מוקלטות מתוך כוונה ברורה לעשות בהן שימוש בהמשך, תוך שהתובעת מוסרת גרסה שתשרת אותה ואינני רואה לייחס משקל מכריע לדבריה בשיחות אלה.

מבחינת החתמת התובעת על הצהרת בריאות חדשה, הרי שבשים לב לעמדת התובעת גם במועד ניהול ההליך, שאין לה כל בעיה נפשית כאשר כך גם השיבה בתשובות לשאלון, בשים לב שנמנעה מלמסור אודות מצבה הנפשי גם למומחה מטעמה וגם למומחה הנתבעת ולמומחה בית המשפט הסבירה שאין לה כל בעיה נפשית ומשכך המידע שמסרה הוא מלא ומדויק, ממילא הייתה חוזרת על תשובותיה והייתה מונעת מן הנתבע את המידע, משכך גם בכך לא היה כדי לשנות.

בהסתמך על האמור לעיל ניתן לקבוע שלא קיים קשר סיבתי בין ליקוי במסירת המידע לתובעת בטרם הטיפול הרביעי לבין החלטתה לעבור את הטיפול.  אי ההחתמה על טופס נוסף בנסיבות בהן מדובר בטיפול שהוא חלק מסדרת טיפולים ולגבי טיפול שאין הכרח לעגן את ההסכמה לגביו בכתב אינה שוללת כשלעצמה את הסכמתה, ומכל מקום התובעת הייתה שבה וחותמת שבה ומסכימה לטיפול ואף הייתה נמנעת גם הפעם מלמסור את מלוא המידע בנוגע למצבה הנפשי.

לפיכך, נכון לבחון את הדברים אם בכלל במסגרת ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה.

פגיעה באוטונומיה

77. בהתאם לפסיקה, כאשר לא נמסר למטופל כל המידע הדרוש לפני הטיפול הרפואי, מחדל זה כשלעצמו עשוי להוות עילה להכרה בראש נזק של פגיעה באוטונומיה, ללא קשר לשאלת הנזק שנגרם כתוצאה מהטיפול וללא צורך בהוכחת קשר סיבתי בין העדר ההסכמה לטיפול ובין הנזק. הזכות לפיצוי נובעת מכך שביצוע פעולה רפואית בגופו של אדם בהעדר הסכמתה מודעת, הינה בבחינת פגיעה בכבודו ובזכותו לאוטונומיה. עצם הטיפול הרפואי, ללא הסכמה מדעת הוא התרשלות המזכה בפיצוי "במקרים מן הסוג העומד לדיון, יתבטא הנזק בעיקר בתגובתו הנפשית והרגשית של התובע לכך שנעשה בגופו טיפול רפואי ללא הסכמתו מדעת...בהערכת גובה הפיצוי בגין נזק זה, עשויה להיות חשיבות לחומרת ההפרה של החובה לקבל את הסכמתו המודעת של החולה בטרם בצוע הטיפול בו...המדובר בנזק אשר מעצם טיבו קיים בו היבט סובייקטיבי דומיננטי...מדובר בפגיעה בזכות יסוד, אשר מחייבת קביעת פיצוי הולם, להבדיל מפיצוי סמלי...". (ראו: עניין דעקה).

בית המשפט הוסיף ועמד בהרכב מורחב על עילת התביעה שעניינה פגיעה באוטונומיה, כעילה הנותנת ביטוי להכרה בזכות היסוד של כל אדם לכתוב את סיפור חייו ולהיות אדון לגורלו, הכל בשים לב לפגיעה בכל מקרה ומקרה (ראו: עא 1535/13 מדינת ישראל נ' ציפורה איבי (3/9/15) (להלן: "ענין איבי")).

78. בנסיבות העניין, המוקד של טענות התובעת וההתרחשות לאחר הטיפול הם בעיקרם בתגובה הנפשית והרגשית לטיפול שנעשה בה. ניכר שההחלמה שהתארכה הכניסה את התובעת למערבולת רגשית, שגרמה להחמרה במצבה הנפשי שהיה רגיש ממילא באותה תקופה. בהקשר זה בלבד, סבורני שעלה בידי התובעת להוכיח ליקוי מסויים במסירת המידע והכנתה לטיפול בעיקר בהיבטים של משך תקופת ההחלמה האפשרית ושלבי ההחלמה בהיתן סיכון שעשוי להתממש של אלרגיה, בין בשל התעקשותה לעשות שימוש במשחת הביאפין ובין מטעמים אחרים.

כאמור, חוסר ההכנה המספקת של התובעת גם לאפשרות של סיבוך או שיבוש במהלך ההחלמה גרמו לתובעת לתגובה נפשית קיצונית כאשר הסיכון התממש. הדברים נלמדים בין היתר מן ההתכתבות והשיחות בין התובעת לבין הנתבע. אכן במהלך השיחות מנסה הנתבע להרגיע את התובעת, לעודד אותה, ולהראות לה אופק להחלמה, ואולם בד בבד הוא מכה על חטא שיכול ולא הכין אותה באופן מספיק למה שעלול להתרחש.

כך, במהלך שיחת הטלפון עם התובעת, כאשר התובעת מטיחה בו שלא אמר על משך ההחלמה הצפויה, השיב: "כן, כן, תראי יכול להיות שלא הסברתי לך מספיק וגם לא ידעתי, האמת זה יותר ממה שחשבתי, כי גם את יודעת זה, אני עושה את זה, אני עושה מדי פעם, רוב האנשים אני עושה לה את הפיקסל השטחי, אבל יוצא מדי פעם. האמת העור שלך קצת מפתיע אותי, כי העור שלך זה עור כזה שהוא עבה, שהוא מגיב, בדרך כלל התהליך הוא הרבה יותר קל.." (עמ' 5 לתמליל, שורה 5 ואילך), בהמשך הנתבע, מציין שלא התעקש מספיק על כך שלא תעשה שימוש בקרם ביאפין והסביר לתובעת שזה עיכב את ההחלמה.  בהמשך השיחה מדבר הנתבע על בחורה אחרת שעברה את הטיפול ומסביר: "את האמת אותה הכנתי יותר טוב, כי הזהרתי אותה והראיתי לה תמונות והכל והיא באה עם חבר שלה, האמת הם עברו את זה, ממש, היא הייתה הולכת עם עיגולים והיה לה עיגולים מבהילים ועברה את זה..." (שם, עמ' 11).

גם אם הסיכוי להתממשות הסיכון היה קטן וגם אם הנתבע העריך שסביר שלא יתממש, עליו היה להכין את התובעת לאפשרות הגם שהיא רחוקה שהדבר יקרה, שההחלמה תתארך, דבר שיכול והיה מקל עליה את ההתמודדות עם הסיכון שהתממש.

חתימה חוזרת על טופס הסכמה מדעת, תוך עיגון מהות הטיפול, והדגשת הסיכונים, הייתה יכולה לסייע בכך, גם אם אינה נדרשת על פי הדין. באותו אופן, הצגת תמונות של מה שקורה כאשר מתרחש סיכון והסברת שלבי ההחלמה במקרה של סיבוך, יכלו גם הם לסייע. עמדה נחרצת יותר של המומחה בנוגע להמלצות הטיפוליות שלו, לרבות לעניין השימוש במשחת הביאפין, היו לפחות מונעים מן התובעת את התחושה  שלא נמסר לה כל המידע טרם הטיפול, כאשר הנזק שנותר לתובעת בסופו של דבר הוא בעיקרו נזק נפשי, אשר נגרם, בין היתר, כתוצאה מכך שהיא לא הייתה ערוכה להתממשות הסיכון ולטענתה לא נמסר לה המידע.

79. באשר לפיצוי שיש לפסוק בגין פגיעה באוטונומיה – סיכם בית המשפט בעניין איבי את ההלכות בנושא ועמד על כך, כי הפיצוי אמור להיות אינדיבידואלי בהתחשב בהפרה הקונקרטית ובנסיבותיה, כאשר יש לשקול את סוג המידע שלא נמסר לחולה לעומת זה שנמסר לו, היקפו ומשקלו הסגולי של המידע שלא נמסר לעומת זה שנמסר, עמדתו יחסו של החולה למסירת מידע רפואי הקשור בו ותוצאות הטיפול שבוצע.

לא למותר להעיר, כי יש הסבורים שמן הראוי להוסיף ולצמצם את תחומי הזכאות של הנפגע בגין פגיעה באוטונומיה ועמם נמנה כב' השופט י' עמית אשר ראה לדמות את ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה ל"סוס הפרא החדש של המשפט" שיש לרסנו (יצחק עמית "סוס הפרא של הפגיעה  באוטונומיה" ספר שטרסברג-כהן וכן ראו עמדתו של כב' השופט עמית בעניין קדוש). אולם גם לפי גישתו המצמצמת של כב' השופט עמית מקום שהוכחה פגיעה באוטונומיה, בלא קשר לפגיעה אחרת, יש לפסוק פיצוי (ראו עמדת כב' השופט עמית בעניין איבי). במקרה דנן, הוכחה לטעמי פגיעה באוטונומיה בלא קשר לפגיעה אחרת ומשכך יש לפסוק פיצוי.

80. בטרם החלטה בגובה הפיצוי, ראוי להתייחס לטענת הנתבע שהתובעת לא מסרה מידע מלא על מצבה והכשילה את קבלת ההחלטות מצידו אם לטפל בה וכיצד וכן יש להתייחס לנכות שנקבעה לתובעת על ידי מומחה בית המשפט בתחום הפסיכיאטריה. התנהלות התובעת ככל שמנעה מן הנתבע מידע חיוני, וקיומה של נכות בעקבות הטיפול, יש בהם כדי להשפיע על גובה הפיצוי שיינתן בשל פגיעה באוטונומיה.

מצבה הנפשי של התובעת טרם הטיפולים ובמהלכם

81. מהתיעוד הרפואי שהמציאה הנתבעת ניתן היה ללמוד שטרם הטיפול הראשון, התובעת אובחנה כלוקה באפיזודה דכאונית וטרם הטיפול הרביעי מצבה הנפשי היה לא פשוט ותואר כחוסר תפקוד בביתה.
82. מתוך המסמכים הרפואיים, התיעוד שצוטט בחוות הדעת, כמו גם דבריה של התובעת למומחים עלה שבשנת 2009 התובעת נפרדה מחבר על רקע בגידה של החבר, דבר שערער את מצבה הנפשי.

בתאריך 22/3/2010 קיים רישום בתיקה הרפואי של התובעת באבחנה של אפיזודה דכאונית  חודשיים אחרי פרידה מבן זוג, תמונה של דכאון, חוסר חשק והנאה בחיים, לא יוצאת, הפרעות שינה, מחשבות. נרשמה לתובעת התרופה רמוטיב. מומחה הנתבעת מסביר בחוות דעתו שמדובר בתכשיר מרשם ממקור צמחי נוגד דיכאון וחרדה הפועל על משק הסרוטונין.

עיון בתיק הרפואי מעלה שנרשמה התרופה רמוטיב, בתאריכים 22/3/10, 21/4/2010, 23/5/2010.

בתאריכים 28/9/2010-6/10/2010, 15/3/11-21/3/11 – התובעת הייתה בחופשת מחלה עקב כאבי בטן.

בתאריך 21/8/11 נרשם שוב אפיזודה דיכאונית, כרונית, וכן שוב תולעים, נרשמה בין היתר התרופה רמוטיב.

בתאריך 14/8/11 החלה התובעת טיפול פסיכולוגי בקליניקה הפסיכולוגית באוניברסיטת בר אילן. במסגרת שאלון פרטים אישיים, ציינה שהייתה בעבר בשתי פגישות עם פסיכולוגית פרטית בשנת 2010.

בטופס סיכום קבלה וסיכום ראיון מתאריך 15/8/11, צוין שפנתה לטיפול בקליניקה בשל תחושה שהיא סובלת מרגישות יתר, הבאה לידי ביטוי בהתמודדות עם משברים. חשה שהיא מגזימה בתגובותיה, תחושות עצב ודכדוך משתלטים עליה והיא מתקשה להתרומם. לאחר חוויה קשה במקום להסתכל קדימה ולשחרר היא מעדיפה לשקוע. התובעת מבקשת טיפול כדי להשתחרר מדפוסים אותם היא מעדיפה לזהות כהרסניים עבורה. בטופס צוין שלפני שנה וחצי נפרדה מבן זוג, כחודש לפני פנייתה לקליניקה נפרדה מבן זוג נוסף.

בתאריך 24/7/12 – לאחר סיכום טיפול של 30 מפגשים בין נובמבר 2011 ל- יולי 2012 -  אובחנה התובעת במי שמתאפיינת ברמת ארגון גבולית גבוהה עם קווים נרקסיסטיים (במונחי פגיעות נרקיסיסטית וגבולית, וכן היא עונה על קריטריונים להפרעת אישיות גבולית. הוסף שמופנם בקרבה מודל של יחסי אובייקט המאופיין במידה רבה של חשדנות וחוסר אמון.

בין דצמבר 2012 ועד יולי 2013 – הייתה התובעת ב- 22 פגישות נוספות, במהלכן עסק הטיפול סביב הפרעות בקשרים הבין אישיים – זוגיים. מצוין שקיים המשך צורך לטפל בנושא רגישותה והתנהגותה של התובעת במצבי לחץ ומשבר.

בין המועדים 24/10/13 ועד 28/5/14 הייתה התובעת ב- 24 טיפולים פסיכותרפיים נוספים. בסיכום הטיפול שתאריכו 24/8/14 נרשם שהתובעת חזרה מטיול ארוך עם חברתה הטובה במרכז אמריקה, עקב החזרה לשגרת חיים ועבודה אופפת אותה תחושת דיכאון אשר לא הייתה מוכרת למטפל מן העבר התובעת סיפרה למשל על שגרה שבה היא חוזרת יום יום מהעבודה וכמעט שאינה מתפקדת עד יום המחר. חוסר התפקוד התבטא בין השאר בהימנעות מביצוע פעולות בסיסיות כמו ניקוי צואת הכלב בסלון ביתה. המטפל פרש התנהגות כזו כנסיגה מסויימת במצב הרוח וביכולת התפקוד שלה בקשר. הוצע לתובעת לבדוק המשך טיפול בקליניקה ואולם היא סירבה משום כוונתה והרשמתה ללמודי NLP הכוללים טיפול רגשי בשיטה הנ"ל. כמו כן אובחן שבתקופה של השנה האחרונה סבלה התובעת גם מדיכאון לא ספציפי, הפרעת מצב רוח אפקטיבית לא ספציפית אשר השפיעו על תפקודה.

מתוך הטיפולים בקליניקה עלו פרטים שונים ביחס לתחלואה נפשית במשפחה, בין היתר אביה מתקיים מקצבת נכות נפשית, ואושפז פעמיים במחלקות פסיכיאטריות.

בתאריך 14/7/14 תועד על ידי מומחית בפסיכיאטריה – הפרעת חרדה כוללנית כרונית, תגובת חרדה ותסכול, הומלץ על ציפרלקס, וצוין שתחזור לטיפול פסיכולוגי שבעברה במשך 3 שנים. ביקורת בעוד חודש.

בתאריך 18/8/14 תועד – ללא שיפור במצב לא נטלה טיפול. מסרבת לטיפול קונבנציונלי מבקשת משהו טבעי, התובעת מבקשת משהו טבעי ניתן לה רמוטיב. מופנית לפסיכותרפיה

בתאריך 15/10/17 מצויין אפיזודה דכאונית, כרונית, התובעת הופנתה לפסיכיאטר מומחה. נרשם לה רמוטיב.

83. במסגרת הצהרת הבריאות שנחתמה בקליניקה של הנתבע בתאריך 14/6/2010 – נשאלה התובעת בין היתר, האם היא משתמשת בתרופות כלשהן, כולל שימוש קבוע בתרופות ללא מרשם כמו אספירין, תרופות נגד כאבים, תרופות לשינה, רוקטאן ותכשירים הומופטיים – התובעת דיווחה רק על תרופות נגד כאבים לאחר תאונת דרכים. התובעת לא דיווחה על השימוש ברמוטיב, למרות שמדובר בתרופת מרשם ולמרות שנרשמה לה באופן קבוע בשלושת החודשים שקדמו לביקור.

התובעת נשאלה "האם ידוע על בעיות נפשיות כמו ירידה במצב הרוח, התקפי חרדה או בעיות נפשיות אחרות"  והשיבה על שאלה זו בשלילה. כאמור, שלושה חודשים לפני כן, אובחנה התובעת כמי שלוקה באפיזודה דכאונית ונרשם לה מרשם לרמוטיב.

התובעת נשאלה על מחלות כרוניות במשפחה והשיבה על שאלה זו בשלילה, זאת למרות שאביה אושפז בבית חולים פסיכיאטרי ומקבל קצבת נכות בגין מצב נפשי.

התובעת נשאלה אם ידוע על בעיה רפואית אחרת שלא דווחה בשאלון והשיבה על שאלה זו בשלילה.

ניתן להתרשם שתשובותיה של התובעת לא היו מדויקות (בלשון המעטה) לכל אחת מן השאלות המפורטות. התובעת מנעה מן הנתבע מידע אודות מצבה הנפשי לאשורו עוד טרם תחילת הטיפולים והכשילה אותו בקבלת החלטה מושכלת האם לטפל בה ואיך. התובעת לא מסרה על בעיה נפשית כרונית במשפחה מצד אביה, לא מסרה שהיא נמצאת באפיזודה דכאונית ונרשמו לה תרופות מרשם, לא מסרה שהיא מצויה הלכה למעשה בחופשת מחלה ממושכת עקב כאבי בטן.

התובעת גם לא מסרה את המידע למומחה מטעמה ולמומחה הנתבעת שהתייחס לכך ארוכות בחוות דעתו. למומחה בית המשפט הסבירה התובעת את התנהלותה בכך שלא ראתה במצבה, בתרופות ובטיפולים שקיבלה משום מצב נפשי המחייב דיווח והמומחה עצמו הסביר שהדבר נובע מאופי אישיותה של התובעת שרואה השפלה גדולה בקבלת טיפול נפשי.

בכל הכבוד, קשה להסכים עם התנהלות התובעת, אפילו חווה התובעת השפלה מחשיפת מצבה הנפשי. לנתבע כלכל רופא מסוגו אין דרך אחרת לקבל את המידע אלא מפי המטופל. התובעת שללה בהתנהגותה את האפשרות של הנתבע, לקבל החלטה מושכלת בנוגע למצבה ולאופן הטיפול. לא נעלם מעיני שהמומחה מטעם בית המשפט הביע הערכתו שלו הייתה מתבקש אישור של פסיכיאטר לטיפול בפניה של התובעת הוא היה נותן אותו, יחד עם זאת לא מן הנמנע שפסיכיאטר שהיה מעיין בחומר היה מזהיר מפני תגובת התובעת לו יתרחש סיבוך, או שהיה מנחה את הנתבע כיצד להסביר לתובעת את קשת הסיכונים. מכל מקום, שיקול הדעת הסופי היה בידי הנתבע, והתובעת, שטוענת לפגיעה באוטונומיה שלה, הלכה למעשה פגעה באוטונומיה של הנתבע וביכולתו לקבל החלטה מושכלת כיצד לטפל בה על סמך מלוא המידע.

בהקשר זה אין אלא להביא את דברי המומחה מטעם התובעת, פרופ' שפיר: "אם מישהי נמצאת בטיפול פסיכולוגי, תראי, אני לא פסיכולוג ואני לא עובר על טפסים כפי שכאן בתיק הזה יש, טופס שלם של הערכה נפשית, אני לא מסוגל לנתח את מה שנכתב בטופס הזה, ומה זה אומר לגבי מצבה הנפשי של האישה. אז אם עולה בדיבורים איתה, שהיא נמצאת בטיפול נפשי, בהחלט אני אדרוש לקבל חוות דעת מאוד מפורטת, אני אדבר גם עם הפסיכולוג, או פסיכיאטר, ונקבל החלטה משותפת, אם בא בחשבון לנתח או לא" (שם, עמ' 58 שורה 1 ואילך).

הנתבע הסביר את הדברים בעדותו, אגב הדברים שאמר בשיחה המוקלטת לפיהם אינו עושה פילינג "כזה עמוק": "מה שהתכוונתי כזה עמוק, יותר עמוק מהרגיל, זה לא אומר שעשיתי לה פילינג עמוק. כזה עמוק יותר, והכוונה הייתה שהלכתי איתה צעד אחד יותר, נתתי מנה כפולה, מתוך היכרות שלה מנה כפולה, פעמים פיקסל, מתוך היכרות שלה והתנהלות שלה, ומה שידעתי עליה, ואמרתי היא תוכל לעמוד בזה, ותיהנה מזה, אבל לא ידעתי שהיא לא תסכים לקחת את הקרם שהמלצתי לה, ולא ידעתי שהיא תפתח תגובה רגשית כזאת קשה. לא יכולתי לצפות את זה, לכן אני אומר, אני לא עושה,... ואני יודע שאני עושה את זה לאנשים ממושמעים, ויש להם בסיס רגשי יציב, ואם הייתי יודע שזה הפלטפורמה הרגשית שלה, לא הייתי מטפל בה. היא הכשילה אותי... השאלון מתייחס לבעיות רגשיות בצורה הכי כללית שיש, והתשובה שלה אינה אמת. אם הייתי יודע, לא הייתי מטפל בה. לא הייתי מטפל בה, היא הכשילה אותי.... אני שולח, כמו שפרופסור שפיר אמר, אני שולח אותם לבירור. בוודאי. הרי אסור במקצוע שלנו הוא לא צורך רפואי, הוא צורך רגשי. אתה יוצא עם המטופל לאיזה שהוא מסע, מסע רגשי, איזו שהוא צורך נפשי....תני לי לדבר. אתה יוצא איתו לאיזה שהוא מסע רגשי, ופילינג הוא סוג של מסע, ובסוף המסע הזה, אתה רוצה שהוא ירגיש טוב עם עצמו. כשאתה יוצא עם פלטפורמה נפשית שהיא רעועה, הרפסודה הזאת תטבע בדרך, וזה מה שקרה פה" (שם, עמ' 134, שורה 16 ואילך).

להתנהלותה של התובעת אמור להיות משקל שעה שבאים לבחון את גובה הפיצוי.

84. בטרם פסיקת הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה, יש לבחון עוד שני היבטים – האחד השפעת הטיפול על מצבה הנפשי של התובעת ובנוסף יש להתייחס בקצרה לנזקים הנוספים שנגרמו לה אם בכלל.

השפעת הטיפול על מצבה הנפשי של התובעת

85. התובעת צרפה לתביעתה חוות דעת בתחום הפסיכיאטריה מטעם ד"ר דותן קידר. בחוות דעתו עמד ד"ר קידר על כך שבעקבות האירוע המדובר מתארת התובעת ירידה תפקודית ניכרת, היא הפסיקה לעבוד, והסתגרה בביתה, החלה להתמקד במציאת טיפול רפואי, תוך שהיא מזניחה כל אספקט אחר בחייה. נאלצה לסיים קשר זוגי, ירדה במשקלה ואף מסרה את כלבה. כאשר חשה שמצבה מחמיר פנתה לראשונה בחייה לבדיקה פסיכיאטרית, הומלץ לה על טיפול תרופתי כימי אך היא סרבה לקחת ולקחה טיפול צמחי כמו כן סרבה לטיפול פסיכולוגי ואף ניסתה טיפול כזה שלא צלח.

המומחה סקר את מצבה של התובעת, אבחן את מצבה כהפרעת הסתגלות והעריך את נכותה בשיעור של 20% לצמיתות.

כמפורט כבר לעיל, התובעת מסרה למומחה מטעמה מידע חלקי וזאת בלשון המעטה, כאשר לא חשפה בפני המומחה מטעמה שבעת הטיפול הרביעי עצמו הייתה בטיפול פסיכולוגי ממושך עקב עזיבת החבר, תוך שהתובעת מתארת את מצבה בטיפולים אלה וקשייה להתמודד, לרבות מצבים הם לא ניקתה את צרכי הכלב מרצפת הבית.

86. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של ד"ר ברוך. ד"ר ברוך סקר את מצבה של התובעת לפני הטיפול ולאחריו. המומחה סקר בהרחבה את התיעוד הרפואי אודות מצבה נפשי של התובעת החל משנת 2009 ואחריו, כאשר בשנים 2010 – 2011 מתוארת אפיזודה דכאונית. כאשר התובעת קיבלה שלוש שנים טיפול בקליניקה באוניברסיטת בר אילן וסמוך לטיפול הרפואי מפסיקה את הטיפול תוך אבחנה של קושי בתפקוד. כן ציין המומחה את אבחנת מצבה של התובעת לאחר הטיפול בתאריך 14/7/14 כהפרעת חרדה כוללת. אף שמדובר בפרק זמן לאחר הטיפול, אין מילה באבחנה על הטיפול ועל מצב פניה של התובעת, אלא מתועדת תגובת חרדה ותסכול ואף צוין שתחזור לטיפול שעברה במשך כשלוש שנים. כחודש לאחר מכן תועד שמדובר באותן אבחנות ותלונות, ללא שיפור במצב, תוך שהתובעת מוכנה ליטול טיפול טבעי בלבד. כן מפנה המומחה לתיעוד מתאריך 15/10/17, לפיו קיימת בתיקה הרפואי אבחנה של דכאון כרוני מרשם לתרופה רמוטיב וכן מפרט מסמכים רפואיים רבים המתעדים תלונות גופניות שונות של התובעת.

התובעת מסרה למומח שאין כל רקע נפשי במשפחה, דא עקא שמתוך החומר הרפואי, עלה שאביה מתקיים מקצבת נכות נפשית ואושפז מספר פעמים במחלקות פסיכיאטריות.

רק לאחר שעומתה התובעת עם המסמכים הרפואיים הקיימים, השיבה שלאחר הפרידה מהבחור שבגד בה הלכה לטיפול בבר אילן.

התובעת נשאלה על ידי המומחה מדוע לא ציינה את העובדה שהייתה בדכאון כאשר הגיעה לד"ר כהן, ונטלה טיפול תרופתי ברמוטיב והשיבה שלא זה נראה היה לה רלוונטי כי הם לא כדורים פסיכיאטריים אלא כדורים טבעיים והשיבה שהיא לא רושמת באף טופס על הפרעות במצב הרוח, היא לא אומרת שיש לה בעיות, היא עברה משבר.

בנוגע למצבה לאחר הטיפול תארה התובעת למומחה שהתרכזה בעצמה ברחמים עצמיים, הלכה לרופאים, טסה למומחית בארצות הברית, שאמרה לה לעשות סדרת טיפולים אבל עשתה טיפול אחד, וחזרה לתפקד רק כשחלמה חלום שאמא שלה בוכה עליה בסלון.

התובעת התלוננה בפני המומחה על מצב העור וכן על חוסר תפקוד והעדר מוטיבציה, ציינה שלא יכלה לחזור לעבודתה, החלה לעבוד בתיווך, יש לה זוגיות אבל זה לא מתרומם לשום מקום. לא מוכנה לקחת כדורים אבל המצב לא טוב כל הזמן, קצרת סבלנות.

בעת גיבוש חוות דעתו התייחס המומחה לכך, שקיימת תחלואה נפשית במשפחתה של התובעת, לכך שבחודש מרץ 2010 צוינה לראשונה ברשומה אבחנה של אפיזודה דכאונית ועקב חוזר רצונה לקחת תרופות קיבלה תרופת מרשם ממקור צמחי, אשר נרכשה למשך 3 חודשים. שלושה חודשים לאחר מכן פנתה לטיפול אצל הנתבע, ולא מסרה על מצבה הנפשי. כן ציין המומחה שבעת הטיפול הראשון אצל הנתבע התובעת הייתה בחופשת מחלה למשך חודש עקב כאבי בטן, לאחר מכן טופלה ב- 76 טיפולים פסיכותרפיים באוניברסיטת בר-אילן, דבר שלא מסרה מיוזמתה, כאשר הטיפול הנפשי הסתיים בכך שהתובעת תארה חוסר תפקוד.

המומחה תאר את מצבה הרפואי של התובעת לאחר הטיפול אצל הנתבע וציין שתלונותיה הנוכחיות בתחום הנפשי מתרכזות בהפרעה בקשרים הזוגיים שאינם שונים במהותם ועצמתם מהתכנים עליהם הלינה במהלך שלוש שנות הטיפול שעברה קודם לטיפול, תלונות בנושא התפקוד החברתי עקב התרחקות מאנשים שאכזבו אותה, וחוסר אמון בסיסי. כך גם הסתמנות אפקטיבית וחרדתית היו מנת חלק בעבר. התובעת לא מטופלת נפשית ולא תרופתית.

בנסיבות אלה, העריך המומחה שלאחר הטיפול הייתה כנראה החמרה זמנית בהסתמנות הנפשית הבסיסית של התובעת אך לאחר מספר חודשים, עד שנה, חזרה התובעת למצבה הנפשי התפקודי הבסיסי, ולנוכח זאת הוא מעריך שלא חלה בעקבות הטיפול החמרה במצבה הנפשי הבסיסי של התובעת ועליה להמשיך את הטיפול, כפי שהמליצו המטפלים ללא כל קשר לטיפול הפלסטי של הנתבע. המומחה קבע שבעקבות הטיפול של הנתבע, לא חלה החמרה במצבה הנפשי הבסיסי של התובעת.

87. המומחה מטעם בית המשפט פרופ' יחיאל לבקוביץ, סקר את מצבה הרפואי של התובעת ובדק את התובעת. המומחה ציין בחוות דעתו תורשה של הפרעות נפשיות ותעד שהתובעת מסרה שאביה סובל מדכאון (דבר שהתובעת לא פרטה בטופס הצהרת הבריאות ולא מסרה למומחה הנתבעת אלא לאחר שהדברים נחשפו). התובעת שללה בפני המומחה תחלואה נפשית קודמת, וטענה שלא פגשה פסיכיאטרים לפני האירוע, וכי תרופות צמחיות נרשמו לה על ידי רופאת המשפחה. המומחה סקר את הטיפולים שקיבלה התובעת באוניברסיטת בר אילן, ואת מצבה של התובעת לאחר התאונה. המומחה הפנה למסמכים לאחר התאונה המלמדים על דכאון, הפרעת חרדה כללית, תחושות אשמה ופספוס בחייה.

המומחה הסכים עם פרופ' ברוך מומחה הנתבעים, שהתובעת סובלת מהפרעת הסתגלות מעורבת עם חרדה, דבר שגרם לה לפגיעה קלה בתחום הבינאישי והחברתי והוסיף שבבדיקתו התרשם מסבירות גבוהה מקיום סימפטומים נפשיים טרם האירוע המדובר וסבירות גבוהה להפרעה נפשית, דבר הנלמד בין היתר מהטיפול הממושך בקליניקה בבר אילן. המומחה התרשם שהפרעת ההסתגלות ממנה סובלת התובעת נמצאת כעת ברמיסיה כמעט מלאה, עם הפרעה קלה בלבד בתפקוד הנפשי והחברתי, הגבלה בכושר העבודה בשל המצב הנפשי הינה קלה. המומחה קבע 20% נכות זמניים מתאריך 11/6/14 ועד ליום 11/6/15, מחצית בגין עברה הנפשי. לאחר מכן קבע 10% נכות נפשית מהם יש לנכות מחצית בשל מצב נפשי קודם לאירוע, ומכאן  5% נכות בגין הטיפול. המומחה המליץ על טיפול פסיכולוגי פסיכותרפי שיכול להנתן במערכת הבריאות הציבורית.

88. הנתבעים לא השלימו עם קביעות המומחה וזימנו אותו לחקירה. בחקירתו אישר המומחה את עברה של התובעת בתחום הפסיכיאטריה. המומחה נשאל מה ניתן היה לצפות שהתובעת תרשום בטופס הצהרת הבריאות, והשיב שתכתוב שהיא הייתה בטיפול פסיכולוגי. המומחה סרב להשיב על הטענה שהתובעת לא מסרה למומחה מטעמה על טיפולי העבר וציין שאצלו התייחסה לדברים והוא התרשם מאמינותה. המומחה הסביר שבגלל מבנה האישיות הנרקיסיסטי של התובעת היא כל חווה כל דבר כמו טיפול, שיחה, כמו לקיחת תרופה, כפגיעה חמורה והשפלה אישיותית ומשכך גם כאשר באה אליו הסבירה שלא סבלה מהפרעות נפשיות אבל הייתה בטיפול. תגובה שמאפיינת אנשים עם הפרעת אישיות.

המומחה אישר שבטיפולים הנפשיים שקיבלה התובעת לאחר האירוע, הטיפול הפלסטי בפנים לא עלה אבל מצד שני רק לאחר הטיפול בפניה היא פונה לפסיכיאטר בפעם הראשונה עם תלונה על תחושת חרדה ותסכול ומכאן שיש שינוי במצבה הנפשי (שם, עמ' 18, שורה 34 ואילך). המומחה שב והשיב שהוא סבור שהיה שינוי לאחר הטיפול הפלסטי וכאשר נשאל מדוע חילק חצי חצי, השיב שהוא סבור שהיה שינוי של התגברות, שכן התובעת מתארת שהיא מתעוררת עם התקף חרדה (שם, עמ' 21 שורה 16 ואילך).

המומחה הסכים שהחוויה שהתובעת חווה את התוצאה של הטיפול, נובעת מאישיותה הנוקשה (שם, עמ' 21, שורה 34 ואילך). המומחה הוסיף והסביר שאנשים עם מבנה אישיות כמו של התובעת החוויה של הפגיעה הגופנית היא קריטית ומשמעותית (שם, עמ' 23, שורה 29 ואילך).

המומחה הסכים, שהמסמכים הרפואיים לאחר הטיפול הפלסטי העוסקים במצבה הנפשי של התובעת לא מפורטים  ולא מפנים לתוצאת הטיפול וקיים קושי לקבוע שמצבה נובע מן הטיפול (שם, עמ' 24 שורה 16 ואילך). כאשר עומת המומחה עם התלונות של התובעת לאחר האירוע בפני הפסיכולוג שנגעו לעניינים אחרים, השיב: "אני משאיר לבית המשפט לקבוע איזה תלונות עדיפות. אני כתבתי מאוד ברור, יש הגבלה בכושר העבודה, בשל המצב הנפשי שהיא קלה. 5% בגין האירוע. היא אדם שיכול לעבוד" (שם עמ' 27 שורה 29 ואילך).

המומחה עומת עם כך שהתובעת פתחה עסק להשקעות ותיווך ונשאל האם יכול להיות שהיא עזבה את העבודה כיוון שמיצתה את עצמה, והשיב שאיננו מומחה לראות את תפקודה בעבודה, לא קיבל את דו"חות המעסיק ואולם לדעתו יש הגבלה קלה בכושר העבודה, שכן יהא לה יותר קשה לתפקד. המומחה הסביר שהיא יכולה לעבוד, היא תצליח בעבודתה אבל לא תצליח באותה מידה כמו שהייתה יכולה אם לא הייתה את ההפרעה בהיבט הנפשי. המומחה השיב שהכוונה ברמיסיה כמעט מלאה היא שהיא חזרה כמעט למצב של החלמה (שם עמ' 31, שורה 23).

89. הנתבעים טוענים שהתובעת הטעתה את המומחה מטעם בית המשפט במכוון, מסרה לו נתונים שקריים, ונתונים אלה גרמו לכך שהמומחה העניק לתובעת נכות. לטענת הנתבעים מאז 5/11/14 ועד שנת 2017 לא פנתה התובעת לטיפול וכאשר פנתה לראשונה בשנת 2017 לטיפול נפשי, מטרת הטיפול כפי שנכתבה הייתה לעבוד על הקושי במערכת יחסים עם גברים ולנסות ליצור קשרים מאוזנים ובריאים יותר. התובעת כלל לא התלוננה על הטיפול נשוא התביעה למרות שחלפו 3 שנים ממנו.

לשיטת הנתבעים, המומחה מטעם בית המשפט אינו מפרט בחוות דעתו ואינו מצביע מה הנזק הפיזי שנגרם לתובעת. כדי שיגרם נזק נפשי, צריך המומחה להצביע במפורש מה המעשה שגרם לנזק נפשי. המומחה לא יכל להצביע על מסמך אחד בגדרו התלוננה התובעת בפני פסיכולוג או פסיכיאטר על הפגיעה הנפשית כתוצאה מן האירוע. המומחה התבסס על נתונים שקריים שמסרה לו התובעת במסמך שמלאה בכתב שעה שהלכה למעשה לא נגרמה לתובעת הפרעה בתחום התעסוקתי והבינאישי.

לשיטת הנתבעים, כאשר הוכח שהתשתית העובדתית עליה הסתמך המומחה אינה מהימנה בית המשפט רשאי שלא לסמוך על חוות דעתו ואכן אין לאמצה, בין לגבי נכות צמיתה ובין לגבי נכות זמנית.

90. התובעת מבחינתה מבקשת לאמץ את חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט.
91. כפי שנפסק לא פעם, חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם בית המשפט לא מחייבת את בית המשפט, שהוא הפוסק האחרון בעניין זה. אולם, הכלל הוא, כי בית המשפט לא יסטה ממסקנותיו של המומחה הרפואי אלא בהתקיים נסיבות מיוחדות ונימוקים משכנעים (ראה לדוגמא ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא (4/2/2002); ע"א 9598/05 פלוני נ' חברת ביטוח "המגן" בע"מ, פסקה 7 (28.3.2007); ע"א 293/88 ניימן יצחק נ' מוניטי רבי (31/12/88)). במקרה דנן, כפי שהשיב המומחה מטעם בית המשפט בהגינותו, המקרה מורכב. אישיותה של התובעת ומצבה טרם הטיפול, ללא ספק השפיעו על תגובותיה לטיפול. המומחה הסכים שהתובעת תארה את תגובותיה בהאדרה ואולם עמד על כך שמן המסמכים והדברים שמסרה לו התובעת חל שינוי המצדיק קביעת נכות.

אכן התובעת מסרה לבית המשפט ולמומחה דברים שנמצאו כלא מדוייקים, ואפילו סתרה את טענותיה שלה בחלק מן המקרים. ניתן גם היה להתרשם שהתובעת יצאה למלחמת חורמה בנתבע ובעור פניה, מתוך תחושה שנפגעה, תחושה שגם הכתיבה את פעולותיה ובין היתר, את החלטתה שלא לשוב לעבודה, ללכת לרופאים שונים ולקבל טיפולים שונים. יחד עם זאת כפי שהתובעת עצמה העידה על עצמה, וכפי שעלה מן המסמכים הרפואיים, היא נכנסה לטיפול במצב נפשי רעוע ומבלי לעדכן את הנתבע.

מומחה הנתבעים עצמו קובע שלאחר הטיפול הייתה החמרה זמנית נפשית במצבה של התובעת, מכאן שלא ברורה טענת הנתבעים בניגוד למומחה מטעמם שגם החמרה זמנית נפשית לא הייתה.

בחנתי את תשובות המומחה מטעם בית המשפט והגם שסבורני שקיים קושי לקבל את חוות דעתו עד תום נחה דעתי שקביעתו לפיה הייתה ונותרה החמרה מסויימת במצב הנפשי של התובעת עומדת בעינה. יחד עם זאת, אינני סבורה שכימות ההחמרה ב- 5 אחוז נכות מתיישב עם חומרת מצבה של התובעת קודם לטיפול ולאחריו, כאשר התובעת לא התלוננה ולו פעם אחת בפני גורם מקצועי בתחום הנפש על תוצאות הטיפול והנזק הנפשי שנגרם הימנו, אלא חוזרת על תלונות העבר בנוגע לקשרים זוגיים ואחרים. יחד עם זאת, תוצאות הטיפול בטווח המיידי, על רקע מצבה הנפשי הרגיש, הכניסו את התובעת למערבולת רגשית והכתיבו את תגובתה הקיצונית. חשוב להוסיף שלאחר הטיפול התובעת לא הייתה בטיפול נפשי, בניגוד לטיפול נפשי בעבר במשך כשלוש שנים, גם עובדה זו מצביעה שההחמרה ככל שהייתה מדודה ומתונה. בנסיבות העניין, נראה שלטווח הארוך, חלוקה של שני שליש מן הנכות לעברה הרפואי ושליש לטיפול, מאוזנת יותר ומתיישבת עם הנתונים.

בשים לב לאופי הפיצוי שנפסק בתיק זה, נראה שאין צורך לבצע כימות מדויק וקביעה זו שהתובעת נותרה עם השפעות פסיכיאטריות, תשמש לאומדן הפיצוי.

בטרם קביעת הפיצוי אתייחס לנזקים אחרים שנגרמו לתובעת, אם בכלל.

נזקים אחרים שנגרמו לתובעת

92. התובעת טענה לשלל נזקים שנגרמו לה ובראש ובראשונה אובדן עבודתה ונזקים כבדים של הפסדי שכר לאחר הטיפול ולאחר מכן.
93. מהעדויות שהובאו, הסתבר שאמנם התובעת לא הלכה לעבודתה לאחר הטיפול במשך חודשים ארוכים ואולם עבדה בביתה וקיבלה שכר מלא. התובעת לא קיבלה אישורי אי כושר עבודה מגורם כלשהו והמעביד לא דרש אישורים כאלה, אלא הסכים שהתובעת תעבוד מביתה. אשר לפיטוריה של התובעת, הסתמנו חוסר התאמות בעדויות בהקשר זה. התובעת טענה באופן סתמי שבחודש יוני 2015 פוטרה.

בתצהיר מעבידה של התובעת נרשם שהתובעת עבדה בניהול, תיאום ובקרת חוזים, חשבונות והתקשרויות מיום 20/5/2008 ועד ליום 21/6/2015, עברה טיפול בפניה שגרם לה להיעדר מהעבודה ממושכות. המעביד ציין שהמשיכו להעסיקה במשך כל התקופה והתובעת עבדה מן הבית עד שהיא הודיעה שהיא שוקלת מעבר למיאמי לטפל בפניה, ולכן סוכם על פיטוריה.

בפרוטוקול השימוע נכתבו הדברים באופן מעט שונה, ואולם המעביד הסביר שהוא כתב את הדברים בתצהירו בהתאם לזיכרונו.

המעביד הסביר התובעת פוטרה כאשר טענה שבכוונתה לעבור למיאמי על מנת לטפל בפניה ולא היה ברור מתי תחזור. בפועל הסתבר במהלך הדיון שהתובעת קיבלה אך טיפול אחד במיאמי. המעביד השיב שבתקופה בה התובעת עבדה מן הבית קיבלה שכר מלא והסביר: "בגלל ההיעדרות הזה, זה שלא היה מועד לחזרתה למשרד, ובתיאום איתה, כשהיא הבינה שכבר החברה לא יכולה להמשיך להעסיק אותה בתנאים האלו, סוכם על סיום עבודתה בחברה" (שם, עמ' 42, שורה 30 ואילך). המעביד השיב שלא ראה אישורי אי כושר ולא ביקש כאלה סמך על דבריה.

אין בחומר הרפואי, בחוות הדעת הפסיכיאטרית, ובוודאי שלא בחוות הדעת בתחום הרפואה הפלסטית כל אסמכתא המאפשרת לקבוע שהייתה הצדקה לכך שהתובעת לא תצא מביתה ולא תלך לעבודתה. מה גם שמחקירת התובעת עלה שהיא יצאה מן הבית בהתאם לצרכים שונים ולרופאים. כפי שתואר לעיל, כבר באוגוסט 2014, חודשיים לאחר האירוע מצב פניה היה טוב יותר טרם הטיפול. גם נניח שבתקופה הזו מצבה הנפשי הורע, ובהתאם לתפיסתה הסובייקטיבית נראתה לעצמה במצב לא טוב, הרי שלפי המומחה מטעם בית המשפט הייתה לה נכות בשיעור 20%, כאשר רק 10% קשורים לטיפול בפניה.

בנסיבות אלה, ספק אם קיים קשר סיבתי ברור בין הטיפול לבין היעדרות לתקופה של 8 חודשים. מכל מקום, התובעת קיבלה שכר מלא בכל התקופה ופוטרה רק כאשר הודיעה שבכוונתה לעבור למיאמי לטענתה לטיפול פנים בלא שנקבה בתקופת חזרה ברורה. לבסוף עברה שם רק טיפול אחד.  מכל מקום, כפי שעלה מסיכום הטיפול הנפשי באוניברסיטת בר אילן, גם קודם לטיפול אצל הנתבע התובעת התקשתה לתפקד לאחר שחזרה מן העבודה ובכלל והרושם המתקבל הוא שהתובעת ניצלה את האירוע כולו, את פסק הזמן שלקחה מן העבודה על מנת לחולל שינוי בחייה. פיטוריה היו בהסכמה ובמטרה לאפשר לה לקבל דמי אבטלה.

התובעת אישרה בעדותה, שמכתב הפיטורין היה כדי לעזור לה לקבל דמי אבטלה (שם, עמ' 86, שורות 17,16) ואכן ניכר שהתובעת גמרה אומר בדעתה לעזוב את העבודה, לנסוע למיאמי ולנסות דרך חדשה. אין יסוד לקבוע בשום פנים, שהתובעת לא יכלה לחזור לעבודתה בשל מצב פניה או מצבה הנפשי. התובעת בחרה שלא לעשות כן.

בהמשך, התובעת פתחה עסק לתיווך ועסק להשקעות והיא עובדת כיום כעצמאית. הנתבעים הגישו דו"ח חוקר המתאר את שיחתו עם התובעת ודברים שאמרה התובעת תוך שהיא מאדירה את עבודתה הנוכחית ומסבירה שעזבה את עבודתה הקודמת שנמאס לה ולא יכלה להתקדם עוד. התובעת הסבירה בעדותה שהיא מתארת כך את הדברים כדי לא לומר שפוטרה. יכול שכך, אבל ניכר שהתובעת בהחלט עובדת בעבודה החלופית ואף למומחה בית המשפט מסרה שהיא אוהבת את עבודת התיווך.

לענייננו, רלוונטי שיכול שגם אם בטיפול היה טריגר מסוים שהוביל לעזיבת העבודה, ניכר שלא היה זה הטריגר היחיד ומצבה של התובעת הנפשי של התובעת שלא קשור לטיפול השפיע במידה דומה ואף רבה יותר ומכל מקום, הטיפול ותוצאותיו לא שללו מן התובעת את יכולת החזרה לעבודה זו או יכולת העבודה בכל מקצוע אחר.

על רמת האדרה של התובעת והדרמטיזיציה של התובעת מתוצאות הטיפול, ניתן להסיק גם מכך שבמסגרת ההתכתבות עם הנתבע, כתבה שהיא בחורה שגם אם יש לה חצ'קון בפנים היא לא יוצאת מהבית. התובעת אשרה זאת בחקירתה והשיבה שהיא הכי סובייקטיבית שיש כי אלו הפנים שלה (שם, עמ' 93, שורה 24 ואילך). תגובה בלתי פורפוציונלית מסוג זה, אינה יכולה לעמוד לפתחו של הנתבע, וגם בהקשר זה ניכרת ההשפעה של דפוסי אישיותה של התובעת על פעולותיה והחלטותיה ללא קשר לטיפול.

הווה אומר, אכן חלו שינויים בעבודתה של התובעת לאחר הטיפול, ואולם אלה נבעו מטעמים משולבים וכרוכים גם במצבה הנפשי של התובעת שלא קשור לטיפול ויכול גם וברצונה לעשות שינוי ללא כל קשר לטיפול.  

94. דבר נוסף שראוי לשקול לצורך אומדן הפיצוי, הוא סכומי כסף שהוציאה התובעת על טיפולים נוספים. קיים קושי מתקשה לראות קשר סיבתי בהקשר זה, כאשר המומחה מטעם התובעת עצמו התרשם מהטבה לאחר הטיפול, כבר בחודש אוגוסט 2014. התובעת אמנם פיתחה סוג של אובססיה למצב פניה, ונקטה בטיפולים רבים, שעלו לה ממון לא מועט, אך הדבר נובע בין היתר מן המצב הבסיסי של פניה, שגם לפי המומחה מטעמה אינו בהכרח בר שינוי. יצויין שמומחה התובעת לא היה בקיא בטיפולים שעברה התובעת לאחר הטיפול אצל הנתבע, לא אישר אותם, לא קבע שהיו הכרחיים ולא קבע שהטיבו את מצבה (ראו, שם, עמ' 59, שורה 18 ואילך). עיון במסמכים הרפואיים שצרפה התובעת מעלה שהדברים שם נכתבו בעיקר מפיה, וכי עיקר הבעיה היא המצב הבסיסי של פניה ולאו דווקא תוצאת הטיפול.
95. כמפורט כבר לעיל, הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה אמור להיות אינדיבידואלי בהתחשב בהפרה הקונקרטית ובנסיבותיה, כאשר יש לשקול את סוג המידע שלא נמסר לחולה לעומת זה שנמסר לו, היקפו ומשקלו הסגולי של המידע שלא נמסר לעומת זה שנמסר, עמדתו יחסו של החולה למסירת מידע רפואי הקשור בו ותוצאות הטיפול שבוצע.

אחר כל האמור לעיל, כאשר מובאים בחשבון כל הנתונים הרלוונטיים לפסיקת הפיצוי סבורני שהפיצוי הראוי בגין פגיעה באוטונומיה בתיק זה אמור להיות משמעותי יחסית ועומד על סכם של 110,000 ₪. במסגרת השיקולים, התחשבתי, בין היתר, בחלקה של התובעת בכך שלא חשפה את מצבה הנפשי לאשורו בפני הנתבע, דבר שהיה יכול להשפיע על עצם מתן הטיפול או על סוג הטיפול, ומאידך בחסר במידע מצד הנתבע אודות תקופת ההחלמה האפשרית לאחר הטיפול הרביעי, אופן ההחלמה והעדר עמדה נחרצת של הנתבע בנוגע לשימוש במשחה ביאפין. כן התחשבתי במצב הפיזי של התובעת לאחר הטיפול ובעיקר בתגובה הקשה של התובעת  שנבעה, בין היתר, מכך שלא הוכנה באופן מספיק למשך ההחלמה ואופיה, ככל שיגרם סיבוך ובחותם הנפשי שהותיר בה הטיפול.

סוף דבר

96. אחר כל האמור לעיל, אני קובעת שלא עלה בידי התובעת להוכיח שהנתבע התרשל בטיפול בה, גם לא עלה בידה להוכיח שלא ניתנה הסכמתה לטיפול מדעת, יחד עם זאת, עלה בידה להוכיח פגיעה באוטונומיה עקב חסר במידע אודות משך ההחלמה ואופייה בכלל וככל שיסתבך הטיפול בפרט.

קביעה זו, ניתנת בשים לב לכך ששעה שמדובר בטיפול אסתטי אלקטיבי, חובת הרופא המטפל להקפיד שבעתיים על המידע שנמסר למטופל, לדאוג לתעד ולברר את מצבו של המטופל בטרם תחילת הטיפול, להבהיר למטופל את משך ההחלמה, את הסיכונים הצפויים ואת האפשרות שסיכונים אלה יתרחשו.

גם אם הטיפול מבוצע במיומנות ראויה, עדיין הפרת הזכות של המטופל למלוא המידע, תוך פגיעה בזכותו לאוטונומיה כשלעצמה ברת פיצוי. כך במקרה דנן, במיוחד שעה שהתובעת נותרה עם פגיעה נפשית שתלווה אותה כל חייה.

97. סוף דבר - הנתבעים ישלמו לתובעת סך של 110,000 ₪ בתוספת הוצאות חוות הדעת של המומחה מטעמה ושכר עדותו, בתוספת שכר טרחת המומחה מטעם בית המשפט, החזר האגרה ששולמה הכל בצירוף הצמדה ממועד התשלום. כן ישלמו שכר טרחה בשיעור של 23.4% מהסכום שנפסק.

זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 60 ימים.

ניתן היום,  כ"ז כסלו תשפ"ג, 21 דצמבר 2022, בהעדר הצדדים.