תביעה נגד ביטוח לאומי בשאלת הקשר בין דחק נפשי לאירוע מוחי

מבוא

1. לפנינו תביעת התובע, רופא ילדים במקצועו, יליד 1950, אשר במועד הרלבנטי עבד במרפאת קופ"ח כללית, להכיר באירוע מוחי בו לקה ביום 25.4.17 (להלן – האירוע המוחי) כפגיעה בעבודה.

2. לטענת התובע האירוע המוחי נגרם כתוצאה מאירוע חריג בעבודה ביום 23.4.17, בשעה 14:00 או בסמוך לכך, אשר במהלכו התרגז התובע באופן חריג, חש דחק נפשי וסערת רגשות וצעק בצורה לא אופיינית על מזכירת המרפאה (להלן – האירוע החריג). קצפו של התובע יצא עת הסתבר לו, באמצע יום עבודה עמוס במיוחד, כי הינו רופא יחיד במרפאה, אשר ככלל מתופעלת באמצעות שני רופאים וכי לא עודכן מבעוד מועד, בניגוד למקובל במרפאה, במקרים בהם לא נמצא רופא מחליף.

3. התובע הגיש לנתבע תביעה להכרה באירוע המוחי כפגיעה בעבודה. התביעה נדחתה. על החלטה זו נסובה התביעה שבפנינו.

   השתלשלות ההליך המשפטי

4. ביום 28.3.19 התקיים דיון הוכחות, בפני מותב בראשות כב' השופטת פריימן. במהלך הדיון נחקרו התובע, ביתו, הגב' עדי אדלה גב, עדה מטעמו, המטופלת גב' סוזאן שלו ועדה מטעם הנתבע, מזכירת המרפאה בתקופה הרלבנטית, גב' סחר מבארכה.

5. ביום 10.10.19 התקיים דיון נוסף, אחריו הגיעו הצדדים להסכמות בנוגע למינוי מומחה מטעם בית הדין, על יסוד העובדות שלהלן:

   • התובע הינו יליד 1950, רופא ילדים במקצועו, בעל וותק של 40 שנות עבודה. בתקופה הרלוונטית היה הנ"ל מועסק בתור רופא משפחה במרפאה של קופת חולים כללית.

     לדברי התובע הוא אדם רגוע.

   • התובע עישן כחפיסת סיגריות ביום, מגיל 17 עד לגיל 39.

   • ביום 23.4.17, יום א' בשבוע (להלן: "יום האירוע"), עבד התובע במרפאה של קופת חולים כללית.

   • מדובר במרפאה בה מקבלים שני רופאים, אחד מהם הוא התובע. בדרך כלל במידה שאחד הרופאים נעדר, על הצוות המנהלי לדאוג לכך שיהיה רופא מחליף (להלן: "הרופא המחליף"). יצוין, כי באותם הימים בהם לא מתייצב רופא מחליף – דואג צוות מנהלי של המרפאה לעדכן את התובע או את עמיתו לעבודה מראש (ביום חמישי של שבוע קודם) על כך שצפוי הרופא לעבוד לבד, על מנת שיוכל להיערך בהקדם.

   • התובע התייצב לעבודה ביום האירוע בשעה 12:00 והחל לקבל את המטופלים במרפאה בהיותו רופא יחיד, מבלי לדעת כי הרופא המחליף לא הגיע.

     בסביבות השעה 14:00 התובע הרגיש כי יש לחץ במרפאה וכי הוא נותן מענה למטופלים שאינם שייכים לו והתקשר למזכירת המרפאה על מנת לברר מה קורה עם הרופא המחליף. המזכירה הודיעה לתובע כי הרופא אינו מגיע וכי הדבר היה ידוע לה כבר מיום חמישי.

     התובע הרגיש מושפל ושמזלזלים בו והתעצבן מאוד על כך שלא קיבל הודעה מראש שהרופא המחליף אינו מגיע, אחרת היה נערך בהתאם נפשית ופיזית.

     התובע יצא מחדרו, ניגש למזכירה וצעק עליה כי הדבר אינו מקובל עליו. תגובת התובע בצעקות הייתה חריגה ויוצאת דופן.

     המזכירה ביקשה מהתובע להירגע ולא להתעצבן. התובע חזר לחדרו והמשיך בעבודתו, אולם עדיין חש לא רגוע ועצבני.

     התובע סיים את יום עבודתו בשעה 19:00 וחזר לביתו.

   • בבוקר יום המחרת, 24.4.17, התייצב התובע לעבודה, עבד 5-6 שעות וחזר לביתו.

     באותו יום היה התובע לא רגוע ולא הצליח להירדם.

   • בשעה 21:00 לערך יצא התובע להליכה קצרה יחד עם אשתו לכיוון ביתו של בנם, במרחק של כקילומטר. התובע עצר בביתו של בנם כ- 15-20 דקות והיות והרגיש לא טוב, וחזר הביתה ברגל.

   • בסמוך לכניסתו הביתה, הרגיש התובע חולשה והפרעות בדיבור, שחלפו.

   • ביום 25.4.17 בשעות הבוקר המוקדמות בסביבות 05:30 בבוקר הופיעו אצל התובע סימנים של אירוע מוחי. אשת התובע הזעיקה אמבולנס אשר פינה את התובע לבית החולים.

6. ביום 24.11.19 מונתה מומחית מטעם בית הדין, פרופ' ויויאן דרורי (להלן – פרופ' דרורי או המומחית הראשונה).

7. ביום 15.3.20 ניתנה חוו"ד של פרופ' דרורי. בחוות דעתה קבעה המומחית כי התובע לקה ביום 25.4.17 באוטם מוחי אסכמי וכי אין קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הליקוי האמור, בין השאר, מהטעם הבא:

   על סמך הנתונים של מר פלוני בתיקו הרפואי, הסיכון המחושב שלו לפתח אירוע מוחי במהלך 10 השנים הבאות עמד בחודש אפריל 2017 על 5.7% - נמוך יותר בהשוואה לאוכלוסיית גברים ממוצעת בגילו שהינה בעלת סיכון ממוצע של 11%.

   נושא הדחק הנפשי כגורם לאירוע מוחי נבדק בצורה חלקית בלבד בספרות הרפואית. מספר המאמרים אפידמיולוגים בנושא (2014 koton et al neurology 2004, mostofsky et al, eur heart journal) בדקו את הקשר בין אירוע מוחי ואירועי דחק נפשי חד במהלך השעות שקדמו לאירוע ומצאו שחוויות רגשיות שליליות וכעס דווחו באחוזים גבוהים בשעתיים שקדמו להופעת אוטמים מוחיים, לכן נראה שיש לאירועים מסוג זה תפקיד כזרז להופעת אוטם מוחי. מחקרים אלה באו לידי ביטוי גם בחוות דעתו של פרופ' רכס לבית הדין הארצי לעבודה במקרה יהושוע לב (208/09), שהפך לאסכולה מקובלת בנושא. אצל מר פלוני האוטם המוחי הופיע יום וחצי לאחר הוויכוח כאירוע חריג, לכן דעתי הוא לא היווה זרז להופעת האוטם המוחי במקרה זה. כנראה הזרז העיקרי להופעת האוטם המוחי במקרה זה הוא הפסקת אספירין מספר ימים לפני האירוע.

8. ביום 8.9.20 הועברו למומחית פרופ' דרורי שאלות הבהרה. להלן תפורטנה כסדרן השאלות שהועברו והתשובות שהושבו על ידי פרופ' דרורי:

   • ש. האם דחק נפשי גורם לעליה בלחץ דם?

     ת. כן אבל רק לזמן קצר בעת האירוע של דחק. במקרה שלפנינו האירוע המוחי חל במהלך שנת הלילה בזמן זה לא היה לתובע דחק נפשי אקוטי.

   • ש. האם אירוע מוחי וכן אירוע מוחי חולף קשורים בקשר ישיר לעלייה בלחץ הדם? האם עולה מהתיעוד הרפואי כי לתובע עלה לחץ דם? מתי והאם זה כתוצאה מהאירוע המתואר בעובדות? האם התובע סבל מיתר לחץ דם טרם האירוע? נא לפרט תשובתך. ת. על פי המסמכים שהוצגו לי, התובע לא סבל מיתר לחץ דם טרם האירוע. בהגעת מד"א אליו, זמן קצר לפני האירוע, נמדד לחץ דם 140/80 שהוא לחץ דם בגבול העליון של ערך תקין, בהתחשב בכך שהאירוע עצמו גורם לעקה נפשית משמעותית ולרוב מעלה לחץ דם. במסמכי חדר המיון לא צוין ערך של מדידת לחץ דם. בקבלתו למחלקה, בשעה 11:42 נרשם לחץ דם דומה – 140/79, לכן אין במסמכים שום עדות שהתובע סבל מעליה בלחץ הדם טרם האירוע המוחי.

   • ש. האם דחק נפשי מהסוג שחווה התובע יכול לשמש כגורם הדק ביצירת אירוע איסכמי/וסקולרי?

     ת. כן אבל תופעה זו הינה משמעותית בשעתיים הראשונות לאחר האירוע גורם הדחק, והיא פוחתת במהירות בהמשך, כאשר שנת לילה תורמת באופן משמעותי לירידת ההשפעה של דחק על הופעת אוטם מוחי. ראה הסבר שלי בגוף חוות הדעת וחוות דעתו של פרופסור רכס לבית הדין הארצי לעבודה.

   • ש. האם האירוע המוחי החולף שעבר התובע ביום 24.4.2017 הינו תולדה של האירוע החריג מיום 23.4.2017?

     ת. גם אירוע חולף זה חל יותר מ 24 שעות לאחר האירוע החריג בעבודה, לכן השפעתו על הופעת אוטם מוחי אפסית. כמו כן, אי אפשר להתעלם מהעובדה שהתובע הפסיק טיפול באספירין מספר ימים לפני האירועים אלה. להפסקת טיפול באספירין יש תפקיד ניכר בהיווצרות אוטם מוחי בהתקיים גורמי סיכון למחלות כלי דם של המוח (השמנת יתר, יתר שומנים בדם, עישון).

   • ש. האם יש קשר בין האירוע המוחי החולף שחווה התובע לבין האוטם המוחי שהתפתח לאחר מכן? אם כן פרטי במה מתבטא הקשר. אם לא, נא פרטי ונמקי מדוע. ת. האירוע הראשון החולף, היווה למעשה סימן שקיימת נטייה להיווצרות אוטם מוחי. אילו היה התובע פונה לחדר מיון לאחר אירוע זה, יתכן שהטיפול באספירין היה מחודש והאוטם המשמעותי למחרת היה נמנע.

   • ש. בחווה"ד את מציינת שקיימים מחשבונים שונים שפותחו לחישוב הסיכון לפתח אירוע מוחי. נא צייני באיזה מחשבון השתמשת?

     ת. כל המחשבונים נותנים תוצאות דומות כי מתבססים על אותו בסיס נתונים. השתמשתי באתר www.zunis.org.risk refs.htm.

   • ש. אנא פרטי במדויק את הנתונים שהזנת למחשבון שעל פיהם התקבלה התוצאה בחווה"ד. האם הוכנס במחשבון הפרמטר של נטילת האספירין ו/או אי נטילתו.

     ת. נטילת האספירין כמו גם משקל, לא כלולים בפרמטרים שעליהם בנוי המחשבון.

   • ש. האם אי נטילת אספירין באדם עם סיכון לפתח אירוע מוחי מביאה בהכרח לתוצאה של אירוע מוחי?

     ת. אי נטילת אספירין מעלה את הסיכון לפתח אוטם מוחי ב 30%.

   • ש. האם הרקע התחלואתי בתובע הינו כשלעצמו זרז משני או עיקרי להתפתחות אירוע מוחי?

     ת. מבלי להתייחס להפסקת האספירין, הרקע של התובע אינו מהווה סיכון גבוה להופעת אוטם מוחי, אם כי יש לו גורמי סיכון, כמפורט לעיל ובחוות הדעת.

   • ש. האם לולא השימוש במחשבון היית מגיעה לאותה מסקנה סופית אליה הגעת? נא לנמק תשובתך.

     ת. כן. המחשבון עוזר לכמת את הסיכון אבל משקף למעשה את הידע הקליני על השפעת גורמי סיכון על הסיכון לפתח אוטם מוחי. הגורמים הנוספים של התובע שלא כלולים בנוסחת המחשבון הינם עודף משקל, הפסקת אספירין, ובמידה פחותה גם תסמונת דום נשימתי בשינה.

   • ש. מהו פרק הזמן בין הפסקת נטילת האספירין להופעת האוטם אשר על פי הספרות עלול להביא להופעת האוטם, תוך התייחסות לפרק הזמן בעניינו נא הפני לספרות בעניין זה.

     ת. המאמר המדעי הרלוונטי ביותר לשאלה הוא: maulaz et al effect of discontinuing asoirin therapy on the risk of brain ischemic stroke arch neurol 2005.

     במאמר זה טווח הזמן בין הפסקת האספירין והופעת אוטם מוחי היה 3-25 יום. מר פלוני הפסיק אספירין 5 ימים לפני הופעת האוטם המוחי, או 4 ימים לפני הופעת האוטם החולף.  

   • ש. בחוו"ד ציינת כי "כנראה הזרז העיקרי להופעת האוטם הוא הפסקת אספירין", האם ישנם זרזים נוספים מלבד הפסקת האספירין? אם לא, מדוע ציינת העיקרי ולא היחידי? נא נמקי תשובתך ופרטי את הזרזים הנוספים ככל שקיימים.

     ת. ייתכן שהייתה השפעה פחותה כזרז גם לטיפול במשלשלים כהכנה לקולונוסקופיה, אבל לא ברור מהמסמכים האם התובע רק הספיק ליטול אל הטיפול או סבל באמת משלשול והאם היה איבוד נוזלים בעקבות השלשול, שיכול גם לתרום למצב של צמיגות יתר של הדם. על פי בדיקות הדם שבוצעו בחדר המיון לא נראה שסבל מהתייבשות.

   • ש. האם האספירין שנטל התובע היה בבחינת חומת המגן היחידה למניעת אירוע מוחי? אם לא מדוע?

     ת. אספירין מונע חלקית את הופעת אוטמים מוחיים ואירועים לבבים בבעלי גורמי סיכון. לצערנו אין לרפואה "חומת מגן" מפני מחלות אלה.

   • ש. מדוע אין להסיק דווקא על רקע הסיכון הנמוך, על פי המחשבון, כפי שתיארת בחוות דעתך, כי מסתברת יותר המסקנה שהאירוע החריג השפיע – באמצעות המכניזם המתואר עפ"י פרופ' רכס בענין לב – על מועד הופעת האוטם המוחי, מאשר המסקנה ההפוכה?

     ת. לדעתי הסיבה העיקרית לכך שהשפעת האירוע בעבודה הינה נמוכה היא הזמן הרב שחלף בין אירוע הדחק בעבודה והאוטם – יותר מ 24 שעות, כולל שינה של שני לילות. גם פרופ' רכס בחוות דעתו מתייחס באופן מפורט לאורך הזמן בין האירועים ולהשפעת שינת הלילה.

   • ש. האם עצבנות מתמשכת לאחר האירוע החריג יכולה להאריך את תקופת ה period hazard ועד כמה?

     ת. עצבנות מתמשכת לא נחשבת לאירוע נקודתי של הדחק.

   • ש. האם את מסכימה ששנת לילה מורידה את עצמת הדחק במידה וזו היתה קיימת? ת. כן ראה תשובתי לעיל.

   • ש. האם עצבנות מתמשכת מורידה או מעלה את עצמת הדחק?

     ת. מדובר בשתי תופעות נפרדות.

   • ש. מהי מסגרת הזמן של הופעת סימנים קליניים שמתפתחים בהדרגה ומובילים לאוטם מוחי? האם קיימים סימנים כאלה בענייננו?

     ת. סימנים של אוטם מוחי לא מופיעים בהדרגה, אלא בפתאומיות, לא היו לתובע למיטב ידיעתי סימנים של אוטם מוחי לפני ערב 24.4.2017.

   • בחוו"ד ציינת בפרק של "ברקע" "טופל על ידי cartia למניעה ראשונית של אירועים קרדיו – וסקולריים לפחות משנת 1999".

     **ש. האם תוכלי להפנות למסמך רפואי ממנו עולה כי התובע קיבל הנחייה רפואית ליטול את התרופה הנ"ל לצורך מניעה של אירוע קרדיו – וסקולרי כבר בשנת 1998?

     ת. ברישומי קופת חולים כללית בביקור מתאריך 23.2.99 (עמוד 159 במסמך בשם "קופת חולים כללית כללי נוירולוגי") נרשמה לראשונה התרופה מיקרופירין שהינה אספירין. היות והתובע הינו רופא, נראה שמדובר ברישום עצמי ולא נרשמה הסיבה לרישום התרופה.

     **ש. בהתאם לתיקו הרפואי של התובע, האם היתה הנחיה / הפניה לתובע לקבל טיפול מניעתי לאירועים קרדיו – וסקולריים?

     ת. לצערי רוב הרישומים בתיק הינם מצומצמים למדי, כנראה בעיקר מפני שמדובר ברישום עצמי. סיבת נטילת האספירין לא רשומה בבירור, אבל הסיבה היחידה לטיפול.

     ** בהתאם לתיקו הרפואי של התובע, האם היה לתובע מעברו, מלבד האירוע נשוא התיק דנן, אירוע קרדיו וסקולרי שחייב את נטילת האספירין?

     ת. לא.

     ** ש. האם נטילת CARTIA היא אך ורק לצורך מניעה של אירוע קרדיו וסקולרי או בהחלט יתכן כי הוא נלקח לצורך מניעתי, ככל שזה נוגע לסרטן המעי הגס?

     ת. אין הנחיה מדעית לטפל באספירין לאורך זמן כטיפול מניעתי לסרטן המעי גס. אבל השאלות האחרונות הינן חסרות משמעות. אין ספק שהתובע טופל באספירין, שהוא פעיל על מניעת אירועים קרדיו וסקולריים, ללא קשר לסיבה שעבורה הוא נרשם, ואין ספק שטיפול זה הופסק 4-5 ימים לפני האוטם המוחי.

9. ביום 30.12.20 הגיש התובע לתיק בית הדין חוו"ד של מומחית מטעמו, ד"ר עידית ורבר מיום 1.12.20 (להלן – חוו"ד ד"ר ורבר). בחוות דעתה קבעה ד"ר ורבר כי "קיים קשר סיבתי ברור וחד משמעי בין האירוע החריג בעבודה מיום 23.4.17 לבין האירוע המוחי הנדון". ד"ר ורבר התייחסה בחוו"ד לחוו"ד פרופ' דרורי, תוך שציינה כי לדידה מסקנותיה של פרופ' דרורי שגויות, בין השאר, מהטעמים הבאים:

   "על פי עובדות המקרה שלפנינו ארוע הדחק הנפשי אומנם החל ביום 23.4.2017 בשעה 14 בהתפרצות של צעקות, ואולם הוא נמשך למעשה גם ביממה שאחריו "המשיך בעבודתו אך עדיין חש לא רגוע... למחרת ב 24.4.2017 ... המשיך להיות לא רגוע ולא הצליח להירדם". מדובר אם כן באירוע חריג שתחילתו אמנם ביום 23.4.2017 ואולם הוא בבחינת אירוע עקה "מתגלגל" שנמשך על פני שעות ארוכות וגם למחרת היום (על פי עובדות המקרה המוסמכות) ובוודאי שלא הסתיים בשעה 14 ברגע תחילתו.. על כן הופעת התסמינים הראשונים בערב ה 24.4.2017 חולשה והפרעות בדיבור חולפות – בהחלט עונות להגדרה של סמיכות אירועים בתוך פרק הזמן של 24 שעות, לפיכך קביעותיה ומסקנותיה של פרופ' דרורי בחוות דעתה אינן עולות בקנה אחד עם האסכולה המקובלת בבית הדין לעבודה התומכת מלכתחילה בקשר סיבתי בין סטרס לאירוע מוחי. עם סמיכות של 24 שעות ובתלות הדוקה בנסיבות המקרה. מעבר לכך, חשוב לציין כי בעבודות גדולות שפורסמו בספרות (guiraud et al 2-13) הוכח קיומו של קשר סיבתי בין דחק נפשי חד והופעת אירוע מוחי גם מספר ימים ועד שבוע אחרי החשיפה לסטרס. בנוסף יש לציין פסיקות בבתי הדין לעבודה בארץ אשר בהן נקבע קיומו של קשר סיבתי בין אירוע דחק נפשי להופעה שבין מוחי בסמיכות שעולה על פרק זמן של 24 שעות. (ב"ל 18327-07-17 חביב מל"ל משנת 2017).

   בתשובותיה לשאלות ההבהרה קבעה פרופ' דרורי כי דחק נפשי גורם לעליה בלחץ הדם רק לזמן קצר בעת אירוע של דחק. וכי האירוע המוחי חל במהלך שנת הלילה "בזמן זה לא היה לתובע דחק נפשי אקוטי". לא ברור מה הביא אותה למסקנה שגויה זו. צויין במפורש בעובדות המוסכמות כי התובע היה לא רגוע והתקשה להירדם דבר שבהחלט מעיד על מצב של דחק נפשי. תיאור זה ממחיש ומדגיש את רמת העקה הנפשית המתמשכת בו היה נתון בעקבות האירוע החריג בעבודתו. לפיכך העובדה שהלך לישון כשהיה טרוד ונושא עימו רגשות שליליים מאז האירוע החריג מבטלת את השפעתה המיטיבה הדרמטית לכאורה של שנת הלילה, כפי שנטען על ידי ד"ר דרורי. כמו כן חשוב להדגיש כי שינה הינה תהליך מוחי אקטיבי אשר משמש לצורך עיבוד מידע ואינה בבחינת "כיבוי" של המוח. לפיכך, גם אם הצליח התובע להירדם על אף היותו טרוד ולא רגוע, קרוב לוודאי שאיכות שנתו לא היתה טובה והשפעתה לא היתה "מיטיבה".

   לענין סוגית פרק הזמן בין תחילת האירוע החריג, לבין תסמיני האירוע המוחי והקשר הסיבתי; מסקנותיה של פרופ' דרורי עליהן הסתמכה בחוות דעתה מתבססות על תיאור חלקי של עובדות המקרה המוסכמות ואינן מביאות בחשבון את שעות הסטרס הארוכות שחווה התובע בביתו ובעבודתו במהלך היממה שאחרי התפרצות הצעקות ביום 23.4.2017. כ"כ תמוהה ולא ברורה קביעתה של פרופ' דרורי כי האירוע החולף 24.4.2017 אירע יותר מ 24 שעות לאחר האירוע החריג בעבודה ולכן השפעתו על הופעת אוטם מוחי הינו אפסית. בהמשך היא אף סותרת את עצמה ומודה כי אירוע ה TIA שחווה ד"ר פלוני "בישר" את תחילת היווצרות השבץ המוחי, שמספר שעות לאחר מכן התבטא קלינית במלוא תסמיניו. המסקנה הברורה המתבקשת היא שהיות ואירוע ה TIA שיש לו משמעות גדולה בהיווצרות האוטם המוחי, אירע תוך כדי תקופת דחק מתועדת ומפורטת של היממה בהמשך, שהינה המשכו הישיר של הדחק שנחווה בעבודה ב 23.4.2017. הרי שקים קשר סיבתי ישיר חזק ובלתי ניתן להכחשה בין האירוע החריג בעבודה והשבץ המוחי.

   באשר לטענת הפסקת הטיפול באספירין מספר ימים לפני אירועים אלה ולתפקידה הניכר בהיווצרות אוטם מוחי בהתקיים גורמי סיכון למחלות כלי דם של המוח – גם קביעה זו הינה שגויה ומטעה, מתן אספירין למניעה ראשונית היה שנוי במחלוקת מזה שנים. המאמר עליו הסתמכה פרופ' דרורי בענין זה מ 2005 כבר אינו רלוונטי. תוצאות של שני מחקרי ענק עדכניים מ 2019-20 חשפו כי נטילת אספירין מדי יום אינה מונעת התקפי לב, או שבץ מוחי באנשים בסיכון נמוך עד בנוני. (פרופ' דרורי עצמה ציינה בחוות דעתה כי ד"ר פלוני היה בסיכון נמוך להיארעות שבץ מוחי). מסקנת המחברים במאמר המטאנליזה המצ"ב משנת 2020 היתה חד משמעית: primary stroke prevention our meta-analysis reports no benefit of aspirin for" ולפיכך הפסקת האספירין כלל לא קשורה להופעת האוטם המוחי במקרה זה.

   לאור כל האמור לעיל, המסקנה הברורה היא כי קיים קשר סיבתי ברור וחד משמעי בין אירוע החריג בעבודה מיום 23.4.2017 לבין האירוע המוחי הנדון." 

10. אל המומחית פרופ' דרורי הועברה חוו"ד ד"ר ורבר מטעם התובע והיא נדרשה להשיב על השאלה האם יש בחוות דעתה של ד"ר ורבר כדי לשנות מחוות דעתה. ביום 8.8.21 נתנה פרופ' דרורי חוו"ד משלימה במסגרתה שבה על מסקנתה בחוות דעתה המקורית, תוך שהיא מציינת את הדברים הבאים:

    "נטען שהיות והתובע ציין שהמשיך להיות עצבני למחרת היום בו התרחש האירוע החריג, יש לראות באירוע כאירוע "מתגלגל" ואז האוטם המוחי החולף בתאריך 24.4.2017 התרחש בתוך מסגרת של 24 שעות לאחר האירוע החריג. טענה זו היא בעייתית ונתונה לפרשנות של בית המשפט. התובע עבד למחרת כרגיל, יום עבודה מלא, כנראה ללא דופי, ולאחר סיום העבודה ביצע הליכה, שהיא פעולה מרגיעה. לכן בענייני הטענה של אירוע מתגלגל אינה קבילה, אבל משאירה הגדרה זאת להחלטת בית המשפט.

    נטען שהשפעת עקה נפשית על הופעת אוטם מוחי יכולה להיות ארוכה יותר מ 24 שעות אפילו עד שבוע ויותר. טענה זו נסמכת על שני מאמרים:

    guiraud et al 2013 מדובר בשאלון שהועבר לכ – 250 חולים בימים הראשונים לאחר הופעת אוטם מוחי. החולים נשאלו על סוגים שונים של אירועים חריגים שהתרחשו במהלך החודש האחרון שקדם לאוטם המוחי, בהשוואה לאירועים חריגים שהתרחשו במהלך החודש האחרון שקדם לאוטם המוחי, בהשוואה לאירועים חריגים שהתרחשו בתקופה של 2-6 חודשים לפני כן. בסקירה זו נמצא סטטיסטית קשר בין הופעת אוטם מוחי ואירועים חריגים קשים מאוד עבור החולה (אבל במשפחה הקרובה, אירוע בריאותי חמור, כמו גילוי סרטן, הפלה, לידה שקטה בחולה עצמו או במשפחה הקרובה ביותר), אך לא נמצא קשר כזה ביחס לאירועים חריגים אחרים, לציין שכן החולים נשאלו על אירועים חריגים בעבודה, כמו שינוי תפקיד, שינוי משמעותי בתנאי העבודה, פיטורין, פרישה, סגירת מקום העבודה וכדומה. לכן יש להסיק שרק אירוע חריג בעל משמעות ניכרת ביותר עבור האדם יכולה להוות אירוע חריג הנמשך לאורך ימים ואף שבועות, לדעתי, האירוע המתואר לא משתווה במשמעותו לאירועים להם מתייחס מאמר זה.

    Sharma et al 2015 מדובר במאמר דומה לנ"ל, בו הועבר שאלון ל 290 חולים עם אוטם מוחי ונשאלו לגבי אירועים חריגים שקדמו להופעת האוטם. בדומה למאמר הקודם, האירועים החריגים שצוינו היו קשים, כמו מוות או בעייה בריאותית קשה במשפחה הקרובה, בעיה כלכלית חמורה, ויכוח קשה במשפחה, כמו תהליך גירושין, או ויכוח קשה בעבודה, עם פוטנציאל להוביל לפיטורין. במאמר נקבע ש 10% מהחולים חוו אירועים חריגים מסוג זה בחודש שקדם לאוטם המוחי, אבל היות ולא היתה קבוצת ביקורת, לא ניתן להשוות אחוז זה לאחוז אירועים חריגים דומים באוכלוסייה שלא פיתחה אוטם מוחי. המחברים עצמם ציינו THIS study does not aim to establish the potential triggers as risk FACTOR FOR STROKE ONSET AS IT DOES NOT HAVE NON STROKE CONTROLS בתרגום שלי : "מטרת עבודה זו איננה לקבוע זרזים אפשריים כגורמי סיכון להופעת אוטם מוחי, מפני שלא נבדקו בקרות ללא אוטם".

    לכן שני מאמרים אלה הם מעניינים ברמה האקדמית, אך אינם תורמים לדיון שלפנינו. ד"ר ורבר טוענת שאספירין הוכח כלא מונע אירועים מוחיים בבעלי סיכון נמוך. לכן הפסקת התרופה היא חסרת משמעות. גם על טענה זו אני חולקת: אין קשר ישיר ובלתי אמצעי בין ההשפעה של התרופה על מניעת אוטם, לבין השפעת הפסקתה, לאחר נטילת האספירין לאורך זמן הוכח שהסיכון לפתח אוטם מוחי או לבבני עולה משמעותית בימים ראשונים לאחר הפסקת התרופה (ראה דיון בחוות דעתי)."

11. אל הפרופ' דרורי הועברו שאלות הבהרה נוספות, עליהן השיבה ביום 16.1.22. להלן תפורטנה השאלות והתשובות כסדרן:

12. ש. האם קביעתך כי הליכה היא פעולה מרגיעה הינה קביעה רפואית ואם כן האם נכונה היא בכל מקרה. תשומת ליבך כי בעובדות לא נרשם כי ההליכה היתה מרגיעה או שהתובע היה רגוע בזמן ההליכה. האם לנוכח תשובתך לשאלה לעיל ולנוכח העובדה כי נקבע שבאותו היום התובע היה לא רגוע ולא הצליח להירשם יש מקום לשינוי מסקנותייך בשאלת הקשר הסיבתי בעניננו? אנא נמקי תשובתך.

    ת. ההליכה שתוארה במסמכים – בערב, עם אשתו, כדי לבקר את בתו נראית על פניו כפעולה שנעשתה מתוך בחירה ונעימה. אין במסמכים שום רמז על כך שהפעולה של ההליכה היתה טעונה עקה נפשית נוספת. הטענה שבלילה התובע היה לא רגוע ולא הצליח להירדם מתקשרת לנושא של אירוע מתגלגל. על טענה זו כבר עניתי בתאריך 08.08.21.

13. ש. בסעיף ג' בסיפא לחוו"ד קבעת כך: "אין קשר ישיר ובלתי אמצעי בין ההשפעה של התרופה על מניעת האוטם. לבין השפעת הספקתה. לאחר נטילת האספירין לאורך זמן הוכח שהסיכון לפתח אוטם מוחי או לבבי עולה משמעותית בימים הראשונים לאחר הפסקת התרופה". האם בקביעתך זו הנך מסתמכת על המאמר של 2005 ARCH NEUROL המצויין בתשובה 11 לחוו"ד מיום 10.9.2020? אם לא, נא להפנות לספרות הרפואית עליה הסתמכת בקביעתך זו, והאם ספרות זו הינה עדכנית יותר מאשר הספרות עליה נסמכה ד"ר ורבר בחוו"ד?

    ת. הסתמכתי על המאמר שהוזכר משנת 2005 מדובר במאמר שבדק שאלה שונה לחלוטין מהמאמר שצוטט על ידי ד"ר ורבר. המאמר של maulaz et al משנת 2005 מתייחס באופן ספציפי להשפעת הפסקת אספירין; לעומת זאת המאמר שמצוטט על ידי ד"ר ורבר (JUSGE ET AL INT J STROKE 2020 ) מתייחס לחוסר ההשפעה של נטילת אספירין ממושכת למניעת אירועים מוחיים כפי שכבר הסברתי בעבר גם תרופה שאינה עוזרת, יכולה לגרום לתופעות לא רצויות בעת הפסקתה. בחיפוש ספרות נוסף, מצאתי עוד שני מאמרים רלוונטים לשאלה.

    LORDKIPANIDZE M. ET AL POSSIBILITY OF A REBOUND PHENOMENON FOLLOWING ANTIPLATELET THERAPY WITHDRAWAL` A LOOK AT THE CLINICAL AND PHARMACOLOGICAL EVIDENCE PHARMACOL THER 2009. המאמר מסכם את המנגנונים הפרמקולוגיים שמובילים לתופעה של REBOUND (תגובה הפוכה מוגזמת) בסמוך להפסקת אספירין ותרופות דומות, עם סיכוי מוגבר לאירועים של קרישויות יתר.

    WEIMAR c et al discontinunation of antiplatelet study medication and risk of recurrent stroke and cardiovascular events/ results fron the profess study cerebrovasc dis 2013 מדובר בסריקה נרחבת שבוצעה על ידי קבוצת חוקרים מאד מומחית שעקבה אחרי מעל 15,000 חולים שטופלו על ידי אספירין ותרופות דומות, מתוכם כ 5000 הפסיקו את התרופה מסיבות שונות. תוך 30 יום לאחר הפסקת התרופה 2% יותר החולים שהפסיקו את התרופה חוו אירוע מוחי. אוטם שריר הלב או מוות בגלל האירוע מוחי לבבי בהשוואה לחולים שלא הפסיקו את הטיפול. מסקנת המאמר: הפסקת תרופות המונעות צימות טסיות, כמו אספירין, לאחר אוטם מוחי מומלצת רק כאשר הסיכון לדימום באופן ברור גובר על הסיכון לאירועים קרדיו וסקולריים.

    ש. האם מאז מאמרך הנ"ל, לא חלו שינויים במחקרים או בספרות הרפואית או בכלל או בנושא הנ"ל, נא תשובתך המפורטת.

    ת. לא מצאתי ספרות נוספת עדכנית יותר מהנ"ל בנושא.

    ש. ד"ר ורבר הציגה בחוו"ד מאמר המטאנליזה משנת 2020 הנוגע לסוגייה זו. האם התעלמותך מהמאמר והמצוין מלמד שהנך מסכימה למעשה לאמור בו. אם לא, נא הסברך.

    ת. ראה תשובתי בסעיף א' של השאלה המאמר המצוטט על ידי ד"ר ורבר דן בשאלה מחקרית שונה ולא רלוונטית לדיון.

    הערה מבקשת לציין מאמר נוסף שהתפרסם לאחרונה בנושא:

    SMYTH A ET AL ANGER OR EMOTIONAL UPSET AND HEAVY PHYSICAL EXERTION AS TRIGGER OF STROKE THE INTERSTROKE STUDY EUR HEART J 2021

    מדובר במחקר ענק על מעל 13,000 מקרים של חולים שחוו אוטם מוחי שנשאלו לגבי אירועים מלווים עצבנות והתרגשות משמעותית חדה במהלך השעה האחרונה לפני האוטם המוחי בהשוואה לאותה שעה יום קודם לאירוע. הסיכוי לאוטם מוחי עלה באופן מובהק מבחינה סטטיסטית בחולים שחוו עצבנות או התרגשות חדה בשעה שקדמה לאירוע אך לא ביום לפני כן. גם מאמר זה בעצם מראה שההשפעה של עקה נפשית על הופעת אוטם הינה קצרה ולא נשמרת יותר מ 24 שעות.

14. לאחר העברת התיק לטיפול ראשת מותב זה, הגיש התובע בקשה למינוי מומחה אחר או נוסף. הנתבע התנגד לבקשה. בהחלטה מיום מ12.4.22, אשר טעמיה מהווים חלק בלתי נפרד מפסק דין זה, נפסק שיש מקום למינוי מומחה נוסף. עיקר ההנמקות שעמדו ביסוד ההחלטה הן, כדלקמן:

    • מחוו"ד פרופ' דרורי ומהמענה לשאלות ההבהרה עלה שהיא מחזיקה באסכולה רפואית לפיה השפעת הארוע החריג מוגבלת לכל היותר ל 24 שעות ממועד האירוע החריג ועד להופעת האירוע המוחי. מע"ע (ארצי) 26183-11-20 המוסד לביטוח לאומי – אבי מושינזון (5.3.21) (להלן – פרשת מושינזון), עולה שקיימת לכאורה גם אסכולה רפואית אחרת, אשר ניתנה על יסוד מחקרים רפואיים עדכניים ומצבו הרפואי של התובע באותו הליך, לפיה תיתכן אפשרות שיחלפו למעלה מ 24 שעות בין מופע הארוע החריג לבין הארוע המוחי. יובהר כי גם מחוו"ד ד"ר ורבר עלה שקיימת אסכולה כאמור. בהתאם להלכה הפסוקה, נסיבות כגון דא עשויות להצדיק מינוי מומחה רפואי נוסף (ע"ע (ארצי) 22859-05-19 שלמה חיומי- המוסד לביטוח לאומי (7.1.20)). בעניינו נמצא כי קיומן של שתי האסכולות בנוגע לפרק הזמן שעשוי לחלוף בין האירוע החריג לאירוע המוחי בצירוף העובדה שהמומחית פרופ' דרורי ככל הנראה מחזיקה באסכולה המחמירה יותר – מצדיקה מינוי מומחה נוסף.

    • כמו כן, נפסק כי מספר קביעות של המומחית פרופ' דרורי מהוות חריגה מסויימת מהעובדות המוסכמות. כך למשל ביחס לקביעת המומחית (תשובה לשאלה 14 במענה לשאלות הבהרה מיום 10.9.20) כי התובע ישן שני לילות, באופן שלא בהכרח מתיישב עם סעיף ו' לעובדות המוסכמות בו צויין כי ביום 24.4.17 "התובע לא היה רגוע ולא הצליח להרדם". כך גם מאחר ולא עולה מהעובדות כי התובע היה רגוע בעת שיצא להליכה עם רעייתו וכך ביחס לקביעת המומחית פרופ' דרורי כי האירוע המוחי חל במהלך שנת הלילה (תשובה לשאלה 1 במענה לשאלות הבהרה מיום 10.9.20) - קביעה שלכאורה אינה עולה בקנה אחד עם סעיף ח' לעובדות המוסכמות המציין כי בסמוך לכניסתו הביתה חש התובע חולשה והפרעות בדיבור שחלפו. גם חריגה זו הצדיקה מינוי מומחה נוסף, על מנת לבחון את השפעת השינה על קרות האירוע, בשים לב לקביעת המומחית מחד גיסא כי שנת לילה מורידה את עוצמת הדחק ומאידך גיסא קביעתה כי התובע ישן שני לילות.

15. ביום 12.4.22 מונה ע"י בית הדין מומחה נוסף, ד"ר אוסמה בשארה (להלן – ד"ר בשארה או המומחה השני). ד"ר באשרה קבע בחוו"ד מיום 4.5.22 כי קיים קשר סיבתי בין האירוע המוחי מיום 25.4.17 לבין האירוע החריג מיום 23.4.17. ד"ר בשארה קבע כי האירוע החריג היווה טריגר שגרם או הקדים את התרחשות האירוע המוחי. עוד נקבע כי התובע היה מאוזן מבחינה רפואית (בהתייחס לגורמי הסיכון שלו – יתר לחץ דם ושומנים בדם) וכי הפסקת האספירין מספר ימים לפני האירוע לא היוותה כל סיכון.

16. ביום 27.7.22 נעתר בית הדין לבקשת הנתבע להעברת שאלות הבהרה לד"ר בשארה. להלן תפורטנה כסדרן השאלות והתשובות שהשיב ד"ר בשארה:

    • שאלה 1: מהו לדעתך פרק הזמן המירבי המאפשר הכרה בקשר סיבתי של גרימה בין אירוע סטרס נפשי בעבודה לבין התרחשות אירוע מוחי אסכמי?

      המומחה השיב: בדרך כלל מבדילים ברפואה בין CHRONIC STRESS ACUTE STRESS קיומו של הסטרס מעל חודש, אז מדובר במצב כרוני. אצל מר פלוני פרק הזמן בין התרחשות של אירוע הסטרס בעבודה לבין התרחשות אירוע מוחי האסכימי היה פחות מיומיים.

    • שאלה 2: מהן הסימוכין בספרות הרפואית ובידע הרפואי המקובל, עליהם מבוססת תשובתך לשאלה הראשונה?

      המומחה השיב: בספרות הרפואית יש מידע רב על הקשר הסיבתי להרבה מחלות רפואיות כולל אירוע מוחי אסכימי ולא אסכימי. תראה תחת EVIDENCE OF PERCEIVED PSYCHOSOCIAL STRESS AS RISK FACTOR FOR STROKE IN ADULT NEULOL 15,233 2015.

    • שאלה 3: בחוו"ד דעתך ציינת כי "בתאריך 23.4.17 בזמן עבודתו במרפאה של קופ"ח כללית כעס והתרגז מאוד מסיבות אירגוניות במרפאה, בלילה לא הרגיש טוב ולא הצליח לישון. למחרת בעבודה..".

      אבקש להפנות לעובדות שבסעיפים 3(ה) ו3(ו) להחלטת המינוי מיום 12.4.22 שם צויין כי ביום האירוע (23.4.17) התובע שחש לא רגוע ועצבני, סיים את עבודתו בשעה 19:00 וחזר לביתו. לא נקבע בעובדות כי בלילה שבין 23.4.17 ל 24.4.17 הרגיש התובע לא טוב ולא הצליח לישון. כן נקבע בעובדות כי התובע היה לא רגוע ביום 24.4.17 ולא הצליח להירדם. גם בחוו"ד ד"ר ורבנר מטעם התובע לא צויין כי בלילה שלאחר האירוע לא הצליח התובע להירדם.

      האם עשויה קביעתך בענין קיומו של קשר סיבתי להשתנות בשים לב לנתון הנ"ל מהעובדות.

      המומחה השיב: נכון, התכוונתי שהתובע לא הצליח להירדם והמשיך להיות לא רגוע בתאריך 24.4.2017. העובדה שמר פלוני המשיך להרגיש בסטרס גם למחורת ועד הופעתה של TIA בערב של 24.5.2017 והאירוע מוחי בבוקר של 25.4.2017. זה בוודאי לא משנה קביעת בעניין קיומו של קשר סיבתי אלה אפילו תומך בזה.

    • שאלות 4:

      א. האם נכון כי שנת לילה עשויה להחליש את קיומו של קשר סיבתי? המומחה השיב על שאלה זו בשלילה.

      ב. בהתחשב בעובדות הספציפיות בעניינו של התובע (המומחה מופנה שוב לכל העובדות המפורטות בסעיף 3 להחלטת המינוי מיום 12.4.22 ובמיוחד לעובדות ה'-ט') - האם יש בתשובה לשאלה א' כדי לשנות את מסקנות חוות דעתך? גם על שאלה זו השיב המומחה בשלילה.

17. הנתבע הגיש בקשה למינוי מומחה אחר או נוסף, תחת המומחה ד"ר בשארה. התובע התנגד לבקשה. ביום 17.11.22 ניתנה החלטה הדוחה את הבקשה, תוך שנקבע כי לא קמה הצדקה למינוי מומחה נוסף, שלישי במספר, על מנת לבחון את סוגיית הקשר הסיבתי. מפאת חשיבות ההחלטה יצוטטו להלן עיקרי טעמיה:

    "לטענת הנתבע המומחה סטה מהעובדות שהועברו אליו, עת קבע שבלילה שבין 23.4.17 ל 24.4.17 התובע "לא הרגיש טוב ולא הצליח לישון". אין הצדקה בשל כך למנות מומחה אחר או נוסף, שכן בשאלות ההבהרה שהועברו למומחה, המומחה הופנה לענין זה וציין [תשובה לשאלה 3] "נכון, התכוונתי שהתובע לא הצליח להירדם והמשיך להיות לא רגוע בתאריך 24.4.17. העובדה שמר פלוני המשיך להיות בסטרס גם למחרת ועד להופעתה של TIA בערב של 24.4.17 והאירוע המוחי בבוקר של 25.4.17, זה בוודאי לא משנה קביעה בענין קיומו של קשר סיבתי, אלא אפילו תומך בזה". משמומחה הבהיר את כוונתו וציין שמסקנתו איננה נשענת על עובדה החורגת מהעובדות שהועברו אליו ואף מתחזקת לאור העובדות המדוייקות שהועברו אליו, אין מקום להורות על מינוי מומחה אחר או נוסף בעטיו של נימוק זה.

    כך גם אין לקבל את טענת הנתבע לפיה המומחה לא השיב על שאלה 4(א) לשאלות ההבהרה. המומחה השיב על השאלה בשלילה, עת נשאל "האם נכון כי שנת לילה עשויה להחליש קיומו של קשר סיבתי". אכן, מדובר בתשובה לקונית, ברם התשובה ברורה. ככל שהנתבע מבקש כי נימוקי התשובה יורחבו סלולה בפניו הדרך לבקש להעביר אל המומחה שאלת הבהרה נוספת. אין בכך כדי להצדיק מינוי מומחה נוסף.

    כך גם ניתן להבין מתשובה 1 לשאלות ההבהרה שהועברו למומחה כי לדעתו פרק זמן בן פחות מיומיים מאפשר קביעת קשר סיבתי בין אירוע סטרס נפשי בעבודה לבין התרחשות אירוע מוחי. לא ניתן לקבל את טענת הנתבע לפיה מסקנת המומחה חורגת מהאסכולה המקובלת שאומצה בעב"ל 208/09 יהושע לב – המוסד לביטוח לאומי, בין השאר, לאור הקבוע בעב"ל 26183-11-20 המוסד לביטוח לאומי – אבי מושינזון (5.3.21)".

18. ביום 20.12.22 נעתר בית הדין לבקשת הנתבע להעביר למומחה ד"ר בשארה שאלת הבהרה נוספת כדלקמן:

    בחוות דעתך מיום 4.9.22, במענה לשאלת הבהרה 4(א) קבעת כי שנת לילה איננה עשויה להחליש את קיומו של קשר סיבתי ובמענה לשאלת הבהרה 4(ב) קבעת כי אין בעובדות הספציפיות של המקרה כדי לשנות את מסקנותיך.

    אבקש להפנותך לקביעות שבחוות דעת של פרופ' רכס מיום 16.3.10 שניתנה במסגרת פסק דין עב"ל (ארצי) 208/09 יהושע לב – המוסד לביטוח לאומי (13.2.11), אשר קביעתו אומצה בשעתו על ידי בית הדין הארצי לענין אירוע מוחי. על פי קביעתו של פרופ' רכס באותו הליך שנת לילה מחלישה את השפעת הדחק. פרופ' רכס קבע את הדברים תוך שציין כי פרק זמן של כ 24 שעות הוא פרק זמן סביר לטעמו לקביעת קשר סיבתי בין אירוע חריג בעבודה לבין הופעת אירוע מוחי (כאמור, תוך קביעה כי שנת לילה עשויה להחליש קיומו של קשר סיבתי).

    על מנת להשלים את התמונה נציין כי קיים פסק דין חדש יותר, אשר אימץ חוות דעת אחרת, בעב"ל (ארצי) 26183-11-20 מושינזון-המוסד לביטוח לאומי (5.3.21). בפסק דין זה אומצה חוות דעתו של ד"ר ארנון קרני, אשר קבע כי קיימים מחקרים עדכניים המדווחים על פרקי זמן העולים על 24 שעות בין הופעת האירוע החריג בעבודה לבין האירוע המוחי ומשכך לשיטתו "גבול חד של 24 שעות אינו חד משמעי". באותה פרשה (ועל רקע נסיבותיו האישיות של אותו תובע) קבע ד"ר קרני קיומו של קשר סיבתי בין אירוע חריג בעבודה שהתרחש כחמישה ימים לפני המועד בו לקה התובע באירוע מוחי.

    על יסוד האמור, אנא נמק את תשובתך לשאלת הבהרה 4(א) והסבר מדוע לשיטתך שנת לילה אינה מחלישה קיומו של קשר סיבתי. לאור תשובתך לשאלה זו – אנא הבהר האם יש בה כדי לשנות את מסקנות חוות דעתך.

19. המומחה השיב על השאלה באופן הבא: "לא, כידוע שינה זה דבר פיזיולוגי שהגוף זקוק אליו לתקן ולחדש את עצמו. סטרס יכול להפריע לישון אך לא מונע את זה. לסירוגין שאנו רואים נטייה הפוכה של הגוף לסטרס עם יתר שינה. אצל מר פלוני כנראה היה עייף מספיק שגרם לו לשינת לילה. לפי דעתי זה לא מחליש קיומו של קשר סיבתי. לכן אין כדי לשנות את מסקנות חוות דעתי".

20. הצדדים הגישו סיכומים מטעמם. במסגרת סיכומי עותר הנתבע לדחיית התביעה ולחילופין למינוי מומחה אחר או נוסף.

    עיקר טענות התובע

21. בפרשת מושינזון הכיר בית הדין הארצי בקיומה של אפשרות לקביעת קשר סיבתי בנסיבות בהן חלפו למעלה מ 24 שעות בין אירוע חריג לבין אירוע מוחי, על בסיס מחקרים עדכניים ונתונים אישיים של כל מבוטח. באותה פרשה הוכר קשר סיבתי בחלוף 5 ימים מהאירוע החריג. כך גם בעב"ל (ארצי) 20716-02-21 קלוד סגיב – המוסד לביטוח לאומי (20.7.22) (להלן – פרשת סגיב) נקבע קשר סיבתי בחלוף כ 7 ימים מהאירוע בעבודה ונפסק כי "ענין לב אמנם שיקף את האסכולה הנוהגת נכון לאותה תקופה, אך מובן כי אין משמעות הדבר כי כל חוות דעת עדכנית של מומחה המתמנה על ידי בית הדין חייבת להתאים עצמה אליה".

22. לטענת התובע יש להעדיף בעניינו של חוו"ד של ד"ר בשארה, אשר מתיישבת עם חוו"ד ד"ר ורבר מטעמו של התובע, על פני חוו"ד של פרופ' דרורי, ש"דוגלת בגישה מחמירה ביותר, אשר מנוגדת להלכה העדכנת בתחום ואשר ניתנה תוך סטייה מהעובדות המוסכמות ושללה קש"ס".

23. נטען כי חוו"ד ד"ר בשארה עניינית ומנומקת, ניתנה על יסוד מלוא העובדות תוך הסתמכות על ספרות עדכנית ותוך שהוא מודע לפסיקות בתי הדין בנושא, לרבות הקביעה בפרשת לב ובפרשת מושינזון. תשובתו של ד"ר בשארה ביחס להשפעת השינה על האירוע מתיישבת עם קביעת המומחה ד"ר ורבר, כפי שניתנה בהליך שבפניו וכן כפי שניתנה בפרשת סגיב ואומצה על ידי בית הדין הארצי.

24. חוו"ד ד"ר בשארה נתמכת גם בחוו"ד ד"ר ורבר, אשר למרות שאינה חוו"ד מטעם מומחה בית הדין, היא חוו"ד מפורטת, מנומקת ומבוססת, הנשענת על הספרות העדכנית בתחום.

25. בנסיבות אלה, ומשקיימות שתי חוות דעת נוגדות נטען כי על בית הדין לפסוק בהתאם לחוו"ד המטיבה עם המבוטח. בעניינו הדברים נכונים מקל וחומר שעה שלצד חוו"ד ד"ר בשארה ניצבת גם חוו"ד ד"ר ורבר המתכתבת עימה.

    עיקר טענות הנתבע

26. יש מקום להעדיף את חוו"ד המנומקת של המומחית הראשונה פרופ' דרורי, על פני חוו"ד של המומחה השני, ד"ר בשארה. ועל יסוד אותה חוו"ד לדחות את התביעה במלואה.

27. נטען כי חוו"ד פרופ' דרורי היא מנומקת לעילא ומפורטת כדבעי ומסקנתה מתיישבת עם האסכולה המקובלת שאומצה על ידי בית הדין הארצי בעב"ל 208/09 יהושע לב – המוסד לביטוח לאומי (13.2.13) (להלן – פרשת לב), אשר מהווה את ההלכה המשפטית המחייבת. עוד נטען כי פרופ' דרורי לא שוללת באופן קטגורי וגורף אפשרות של קשר סיבתי, אלא הגיע למסקנה על יסוד ניתוח העובדות הקונקרטיות בהליך זה. לא נפל כל פגם בחוות דעתה של פרופ' דרורי.

28. ביחס לחוו"ד ד"ר בשארה נטען כי אינה מציגה תמונה קלינית מלאה וכי ד"ר בשארה לא השיב על השאלות שהוצגו בפניו, סטה מהעובדות שנקבעו בהחלטת המינוי וממילא קביעתו אינה עולה בקנה אחד עם האסכולה המקובלת שאומצה על ידי בית הדין הארצי לעבודה בפרשת לב, הן ביחס לפרק הזמן הסביר שעשוי לחלוף בין אירוע הדחק הנפשי לבין סימני האוטם (עד 24 שעות) והן ביחס לקביעה כי שנת לילה עשויה להחליש את קיומו של הקשר הסיבתי.

29. בהקשר זה מוסיף הנתבע וטוען כי על מנת שדעה תגיע למעמד של "אסכולה רפואית" היא צריכה להיות מקובלת כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד ונשענת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, אפילו הן סבירות (עב"ל (ארצי) 672/08 חיים וייצמן – המוסד לביטוח לאומי (21.6.09)). נטען כי עצם ההכרה בתיקים אחרים בקיומו של קשר סיבתי אינה מלמדת על אסכולה רפואית מיטיבה.

30. מוסיף הנתבע וטוען כי הקביעה בפרשת מושינזון אינה מסייעת לתובע. ההיפך הוא הנכון מהטעם שקביעה זו מחזקת את מסקנתה של המומחית הראשונה, פרופ' דרורי דווקא. בנסיבות המקרה שבפנינו "לא נקבע על ידי בית הדין כי התובע המשיך לחשוש ולהיות במתח נוכח 'התמשכות האיום' וחוסר וודאות תעסוקתית. במקרה של התובע מדובר במקרה ספציפי וחד, שחלף ולא השאיר את התובע בחששות מפני עתידו התעסוקתי".

31. ביחס לחוו"ד ד"ר ורבר טוען הנתבע כי היא חורגת מהעובדות, נוכח קביעתה שמדובר ב"אירוע מתגלגל" וכי קביעה זו עולה כדי ניסיון למקצה שיפורים פסול. כך או כך, מדובר במומחית שלא מונתה על ידי בית הדין ומשכך אינה בעלת מעמד אובייקטיבי.

32. עוד טוען הנתבע כי חוו"ד פרופ' דרורי וחוו"ד ד"ר בשארה אינן חוות דעת שוות משקל שכן חוו"ד פרופ' דרורי מפורטת ומנומקת באופן ניכר בהשוואה לחוו"ד ד"ר בשארה, וכי הכלל בדבר העדפת חוות הדעת המיטיבה אינו כלל מוחלט (בר"ע (ארצי) 34426-05-18 המוסד לביטוח לאומי – דמרי רות, עב"ל (ארצי) 61433-06-21 נתן כהן – המוסד לביטוח לאומי (1.3.22)).

33. לחילופין טוען הנתבע כי מתקיימות נסיבות חריגות המצדיקות מינוי מומחה שלישי. בנסיבות ענייננו נותרו ספקות ביחס לקביעותיו של המומחה השני, לאור הפגמים שנפלו בחוו"ד ד"ר בשארה ומשכך יש מקום, לכל הפחות, למינוי מומחה שלישי.

    דיון והכרעה

34. לאחר ששקלנו את הדברים הגענו לכלל מסקנה שיש מקום לקבל את התביעה, על יסוד חוות דעתו של ד"ר בשארה, אשר קבע כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האירוע המוחי בו לקה התובע. ננמק.

35. בהתאם להלכה פסוקה ומושרשת "ככלל, כאשר קיימת מחלוקת בין מומחים יועצים רפואיים שהתמנו על-ידי בית-הדין, בשאלת הקשר הסיבתי, יכריע בית-הדין על-פי עקרונות פירוש חקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי, שלפיהם פועל הספק לטובת המבוטח" (עב"ל (ארצי) 213/98 וימן – המוסד לביטוח לאומי (6.1.03), עב"ל (ארצי) 39612-11-12 המוסד לביטוח לאומי – מלניק (11.11.13)). בהתאם יבכר בית הדין לאמץ את חוות הדעת שהיא לטובת המבוטח (עב"ל (ארצי) 106/07 גלס – המוסד לביטוח לאומי (20.5.07)).

36. אכן, במקרים בהם חוות הדעת אינן שוות משקל יתכן שבית הדין יעדיף את חוות הדעת שאינה מטיבה עם המבוטח (בר"ע (ארצי) 34426-05-18 דמיר רות – המוסד לביטוח לאומי (23.1.19), עב"ל (ארצי) 26487-09-17 פלונית – המוסד לביטוח לאומי (11.12.18), ברם בענייננו לא זה הוא מצב הדברים ואין מקום לקבוע כי יש ליתן משקל יתר לחוות הדעת של המומחית הראשונה פרופ' דרורי. מטעמים אלה מצאנו לאמץ את חוות דעתו של המומחה השני, ד"ר בשארה.

37. מצאנו את חוו"ד של ד"ר בשארה ברורה. ד"ר בשארה הבהיר שבנסיבות הענין קיים קשר סיבתי בין האירוע המוחי לבין האירוע בעבודה וכן הסביר כי אין בשנת הלילה כדי לשמוט את הקרקע תחת קביעה זו.

38. לא ניתן לקבל את טענת הנתבע לפיה חוות דעת ד"ר בשארה לכאורה אינה מתיישבת עם ההלכה הפסוקה. מחוו"ד ד"ר בשארה עולה כי ניתן לקבוע קשר סיבתי גם בנסיבות בהן חולף פרק זמן העולה על 24 שעות בין האירוע החריג לבין האירוע המוחי. בפרשת מושינזון בית הדין הארצי הכיר באופן מפורש באפשרות האמורה, תוך שקבע לענין "האסכולה המקובלת" את הדברים הבאים:

    "אשר לטענת ה"אסכולה המקובלת" - בפס"ד לב אכן אומצה חוות דעתו העקרונית של פרופ' רכס, בדבר קשר סיבתי אפשרי בין דחק נפשי לבין אירוע מוחי, תוך שצוין שפרק זמן סביר לצורך כך הוא עד 24 שעות. עם זאת אין בכך כדי לקבוע קשר סיבתי אוטומטי בכל מקרה ומובן שעדיין יש צורך בחוות דעת מומחה המנתחת את המקרה בהתאם לנסיבותיו האישיות, הרפואיות והעובדתיות של המבוטח. אף אין בכך כדי למנוע הכרה בקשר סיבתי במקרה נתון בו חלפו יותר מ-24 שעות בין האירוע החריג לבין האירוע המוחי, ככל שהמומחה הרפואי האובייקטיבי שמונה על ידי בית הדין מנמק ומסביר זאת, כפי שעשה ד"ר קרני במקרה שלפנינו, הן על בסיס מחקרים עדכניים והן על בסיס נתוניו האישיים של המשיב והעדרם של גורמי סיכון אישיים כלשהם. בית הדין האזורי שוכנע שיש לסמוך על חוות דעתו של המומחה האובייקטיבי שמונה על ידו, ולא מצאנו כי הובאה הצדקה להתערב בשיקול דעתו בקשר לכך."

39. קביעה זו בדבר האסכולה שעוסקת בפרק הזמן שחלף בין קרות האירוע החריג בעבודה לבין התפתחות תסמיני האוטם חזרה גם בפרשת סגיב, בה נפסק כי "ענין לב אמנם שיקף את האסכולה הנוהגת נכון לאותה תקופה, אך מובן כי אין משמעות הדבר כי כל חוות דעת עדכנית של מומחה המתמנה על ידי בית הדין חייבת להתאים עצמה אליה".

40. בהקשר של פרק הזמן שחלף מהאירוע החריג בעבודה ועד הופעת תסמיני אירוע מוחי נציין עוד כי התובע חש בערב ה 24.4.17 חולשה והפרעות דיבור חולפות, כעולה ממסמכים רפואיים (ענין שהוסכם גם על ידי פרופ' דרורי). תסמינים אלה התגלו כיממה לאחר האירוע החריג.

41. עוד אין לקבל את טענת הנתבע לפיה חוו"ד ד"ר באשרה חרגה, לכאורה, מהעובדות. ד"ר באשרה השיב לשאלת הבהרה בהקשר זה, תיקן את הטעות שנפלה והסביר כי אין בכך כדי לשנות את מסקנתו. ההיפך הוא הנכון – מסקנתו חוזקה בתשובותיו לשאלות ההבהרה.

42. חוו"ד ד"ר בשארה נתמכת גם בחוו"ד ד"ר ורבר. אכן, לא ניתן לייחס לחוו"ד ד"ר ורבר, שהינה מומחית מטעמו של התובע, משקל זהה לזה שמיוחס לחוו"ד המומחים שמונו על ידי בית הדין. יחד עם זאת, חוו"ד ד"ר ורבר היא מפורטת, מנומקת לעילא ומתייחסת ברחל בתך הקטנה למסקנות פרופ' דרורי ויש מקום לייחס לה משקל מסויים, גם אם לא מלא. הדברים מקבלים משנה תוקף שעה שניתנה לפרופ' דרורי ההזדמנות להתייחס לחוו"ד ד"ר ורבר.

43. בניגוד לטענת הנתבע, לא ניתן לקבוע שחוות דעתה של ד"ר ורבר חורגת מהעובדות שנקבעו. מסקנה זו כבר נקבעה על ידי השופטת פריימן, בהחלטה מיום 1.6.21 ואין לנו אלא להסכים עימה ולצטט את הדברים כלשונם: "מומחית התובע אינה קובעת אירוע חריג מתגלגל כי אם אירוע עקה מתגלגל- מבחינת תחושתו הסובייקטיבית של התובע להשקפתה. כמו כן מפרשת היא את התסמינים שהופיעו בתובע ביום 24.4.17 כמעידים על אירוע מוחי חולף TIA שיש לו משמעות בהיווצרות האוטם המוחי ביום 25.4.17. המדובר בניתוח ומסקנות רפואיות ולא בחריגה מעובדות המקרה". מסקנה זו נשענת, בין היתר, על המצויין בסעיף ו' לעובדות המתייחס ליום 24.4.17 ביחס אליו נקבע "באותו יום היה התובע לא רגוע ולא הצליח להירדם".

44. כך גם מצאנו לדחות את טענת הנתבע לפיה לא ניתן לראות בחוו"ד פרופ' דרורי ובחוו"ד ד"ר בשארה כשתי חוות דעת המייצגות אסכולות שונות.

45. כאמור, מחוו"ד ד"ר בשארה עולה במפורש כי הוא נכון להכיר בקשר סיבתי בין אירוע חריג לבין אירוע מוחי גם בחלוף פרק זמן של למעלה מ 24 שעות. פרופ' דרורי, לעומת זאת, אוחזת בבירור באסכולה שמכירה בקשר כאמור רק ככל שלא חלפו למעלה מ 24 שעות בין האירוע החריג לאירוע המוחי.

46. פרופ' דרורי עצמה ציינה בחוות דעתה כי מדובר באסכולה ובלשונה "..חוות דעתו של פרופ' רכס לבית הדין הארצי לעבודה במקרה יהושוע לב (208/09), שהפך לאסכולה מקובלת בנושא".

47. מחוות דעתה של פרופ' דרורי עולה כי היא דוחה קיומו של קשר סיבתי בעיקר לאור חלוף הזמן. כך בסבב ראשון של שאלות הבהרה השיבה פרופ' דרורי כי "גם אירוע חולף זה חל יותר מ 24 שעות לאחר האירוע החריג בעבודה, לכן השפעתו על הופעת אוטם מוחי אפסית". מנוסח זה עולה שלילה גורפת של אפשרות להכיר בקשר סיבתי בשל חלוף פרק זמן העולה על 24 שעות.

48. כך גם ביחס לסוגיה של השפעת שנת לילה על הדחק הנפשי וקרות האירוע. ד"ר בשארה ציין במפורש במענה לשאלות הבהרה כי שנת לילה אינה מחלישה קיומו של קשר סיבתי והסביר במילותיו "כידוע שינה זה דבר פיזיולוגי שהגוף זקוק אליו לתקן ולחדש את עצמו. סטרס יכול להפריע לישון אך לא מונע את זה. לסירוגין שאנו רואים נטייה הפוכה של הגוף לסטרס עם יתר שינה. אצל מר פלוני כנראה היה עייף מספיק שגרם לו לשינת לילה. לפי דעתי זה לא מחליש קיומו של קשר סיבתי. לכן אין כדי לשנות את מסקנות חוות דעתי".

49. עמדה זו של ד"ר בשארה מתיישבת גם עם מסקנתה של ד"ר ורבר אשר קבעה "צויין במפורש בעובדות המוסכמות כי התובע היה לא רגוע והתקשה להירדם דבר שבהחלט מעיד על מצב של דחק נפשי. תיאור זה ממחיש ומדגיש את רמת העקה הנפשית המתמשכת בו היה נתון בעקבות האירוע החריג בעבודתו. לפיכך העובדה שהלך לישון כשהיה טרוד ונושא עימו רגשות שליליים מאז האירוע החריג מבטלת את השפעתה המיטיבה הדרמטית לכאורה של שנת הלילה, כפי שנטען על ידי ד"ר דרורי. כמו כן חשוב להדגיש כי שינה הינה תהליך מוחי אקטיבי אשר משמש לצורך עיבוד מידע ואינה בבחינת "כיבוי" של המוח. לפיכך, גם אם הצליח התובע להירדם על אף היותו טרוד ולא רגוע, קרוב לוודאי שאיכות שנתו לא היתה טובה והשפעתה לא היתה "מיטיבה".

50. פרופ' דרורי, לעומת זאת, הביעה עמדה אחרת, עת השיבה בתשובה לשאלה 14 (יד) לסבב ראשון של שאלות הבהרה "לדעתי הסיבה העיקרית לכך שהשפעת האירוע בעבודה הינה נמוכה היא הזמן הרב שחלף בין אירוע הדחק בעבודה והאוטם – יותר מ 24 שעות, כולל שינה של שני לילות. גם פרופ' רכס בחוות דעתו מתייחס באופן מפורט לאורך הזמן בין האירועים ולהשפעת שינת הלילה."

51. מטעמים אלה סבורים אנו כי עמדו בפנינו שתי חוות דעת המציגות אסכולות שונות – מחד גיסא חוות דעתה של פרופ' דרורי, אשר החזיקה באסכולה הגורסת כי קשר סיבתי יכול להתקיים ככל שחלף פרק זמן של עד כ 24 מהאירוע החריג ועד האירוע המוחי וכן גורסת כי שנת לילה מחלישה קיומו של קשר סיבתי. מאידך גיסא נצבת חוות דעתו של ד"ר בשארה שקבע כי קשר סיבתי יכול להתקיים גם בנסיבות בהן חלף פרק זמן ארוך יותר מ 24 שעות בין האירוע החריג לאירוע המוחי וכי שנת לילה אינה מחלישה בהכרח את הקשר הסיבתי. בחוו"ד של ד"ר בשארה תמכה, כאמור, גם חו"ד ד"ר ורבר, הגם שלא ניתן לקבוע שהיא בעלת משקל מלא, נוכח היותה חוו"ד מטעם התובע.

52. אשר לחוו"ד פרופ' דרורי – אכן מדובר בחוו"ד ארוכה, מפורטת ומנומקת. יחד עם זאת, מצאנו בחוו"ד האמורה מספר קשיים, שיפורטו להלן:

53. כך למשל ביחס לקביעת המומחית (תשובה לשאלה 14 במענה לשאלות הבהרה מיום 10.9.20) כי התובע ישן שני לילות, באופן שלא בהכרח מתיישב עם סעיף ו' לעובדות המוסכמות בו צויין כי ביום 24.4.17 "התובע לא היה רגוע ולא הצליח להירדם".

54. כך גם מאחר ולא עולה מהעובדות כי התובע היה רגוע בעת שיצא להליכה עם רעייתו.

55. בנוסף ממענה לשאלות הבהרה עולה כי פרופ' דרורי רואה באירוע החריג כאירוע שאין לו כל השפעה מתמשכת על העקה שחש התובע לאחר יום האירוע החריג. בשל כך גם ציינה פרופ' דרורי, להמחשת הענין, כי "התובע עבד למחרת כרגיל, יום עבודה מלא, כנראה ללא דופי". הנחה זו, אשר נלמדת בבירור מחוו"ד ומהמענה לשאלות הבהרה, אינה מתיישבת עם הקביעה כי ביום 24.4.17 "היה התובע לא רגוע ולא הצליח להירדם".

56. כך גם ביחס לקביעת פרופ' דרורי כי האירוע המוחי חל במהלך שנת הלילה (תשובה לשאלה 1 במענה לשאלות הבהרה מיום 10.9.20) - קביעה שלכאורה אינה עולה בקנה אחד עם סעיף ח' לעובדות המוסכמות המציין כי בסמוך לכניסתו הביתה חש התובע חולשה והפרעות בדיבור שחלפו.

57. נוכח קשיים אלה בחוו"ד פרופ' דרורי ומאחר שעלה כי פרופ' דרורי אוחזת באסכולה מחמירה יותר, ביחס לזו בה אוחז ד"ר בשארה, מצאנו מקום להעדיף את חוו"ד ד"ר בשארה, אשר נתמכה גם בחוו"ד של ד"ר ורבר.

58. אשר לבקשת הנתבע למנות מומחה אחר/נוסף – בקשה זו כבר נבחנה והוכרעה בהחלטה מיום 17.11.22, אשר נימוקיה מהווים חלק בלתי נפרד מפסק דין זה ועיקריה מצוטטים לעיל. אין מקום לחרוג מהחלטה זו בהעדר נסיבות חדשות המצדיקות זאת.

59. כללם של דברים – על יסוד חוות דעתו של המומחה השני ד"ר בשארה התביעה מתקבלת, כך שנקבע כי האירוע המוחי שלקה בו התובע הוא פגיעה בעבודה.

60. בהתחשב בכלל נסיבות הענין, לרבות הימשכות ההליכים והיקף הבקשות – הנתבע יישא בהוצאות התובע בסך 8,000 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 ימים ממועד המצאת פסק הדין.

     

     

     

     

     

     

     

    ניתן היום, כ' ניסן תשפ"ג, (11 אפריל 2023), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

     

     

    מר תאופיק חלבי, נציג ציבור, עובדים		כרמית פלד, שופטת אב"ד