חב"ר
בית דין אזורי לעבודה תל אביב - יפו
|
13630-12-14
12/01/2016
|
בפני השופטת:
שרה מאירי – אב"ד
|
| - נגד - |
תובעת:
מעיין ליבי (אפוטרופוס)
עו"ד אלי פישר
|
נתבעות:
1. קופת חולים מאוחדת ענת רופא
2. משרד הבריאות מתמחה מר תומר וייסמן
עו"ד ענת רופא
עו"ד מתמחה מר תומר וייסמן
|
| פסק דין |
1.בפנינו ערעור שהוגש ע"י הקטינה והוריה על החלטתה של ועדת הערר לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שרותי בריאות במדינת חוץ), התשנ"ח-1998 מ-23.6.14, שדחתה ברוב קולות, ערר שהגישו, בבקשתם להשתתפות קופת חולים מאוחדת ("הקופה") בהוצאות הניתוח שנערך לקטינה בארה"ב ("התקנות"; "הועדה").
הקטינה, ילידת אוגוסט 2010, נולדה עם ליקוי מובנה (רפלוקס וסיקו-אורטראלי דרגה 5 מצד שמאל). בעקבות ביקור הוועצות בחו"ל אותר הליקוי הנכון (רפלוקס של הכליות ectopic ureter; "הליקוי"), כליקוי מלידה (ליקוי שהרופאים בישראל לא אבחנו). משעסקינן בליקוי מלידה המצריך ניסיון ומומחיות מיוחדים, שאינם מצויים בישראל, או שהניסיון בהם מועט ודל – מצדיק הוא נסיעה וטיפול בחו"ל, שם הנסיון והמומחיות הראויים "ואין לדקדק במצבים מעין אלו אם נשקפת או לא נשקפת לחולה סכנת חיים".
משקיימת עדיפות מקצועית (מבחינת הנסיון/ההצלחה/הידע) – עמדת משרד הבריאות וכעולה מחוזר המנכ"ל היא שיש להצדיק הנסיעה לטיפול בחו"ל.
גם הסיכום הרפואי של רופא הקופה (ד"ר דימיטרי קוליקוב, מ-4.9.11) תומך בצדקת טענתם של המערערים.
אי גילוי הפגם המדויק-הנכון מוביל לתוצאה של אי טיפול כמתחייב.
צודקת דעת המיעוט בועדה.
דעת הרוב בועדה כמעט ואינה מתמודדת עם ההנמקה כי בישראל היה "מצב מתמשך של שביתת רופאים אימתנית, ממושכת, שסיומה לא נראה" באופק, משמצב הזיהומים אצל הקטינה נמשך, ללא כל הפסק כשהיא סובלת מחום, מכאבים ואי אפשר לנתחה במצב של זיהומים החוזרים ונשנים.
בפועל, אף גורם בקופה לא הציע וממילא גם לא אישר את פרוצדורת הנפרוסטומי בישראל ("הפרוצדורה"), ולכן לא היה מנוס למערערים מלפנות לחו"ל לפתרון רפואי.
המערערים מפנים למכתב המערער מ-15.6.11.
הטיפול שהוצע ע"י רופא הקופה (בתגובה מ-24.10.13, פרופ' עמי סידי) מוצה בישראל ונכשל כשלון חרוץ, ואחרי חודשיים של זיהומים ואשפוזים בארץ, היה אכן צורך בטיפול דחוף, בסוף יוני; כדעת המיעוט.
הקופה לא הציעה למערערים הפרוצדורה הטיפולית (Picc Line) בביתה, והקטינה נותרה מאושפזת בבי"ח 4 ימים בחדר בידוד, עד ששוחררה.
השביתה הסתיימה בחתימת הסכם קבוצי ב-25.8.11, חודשיים אחרי הניתוח בשיקאגו.
לכל הדעות התקיימו במקרה שלפנינו התנאים הקבועים בתקנות, ודאי עסקינן ב"נסיבות מיוחדות" המצדיקות שיפוי המערערים, כעתירתם.
2.הקופה בהגנתה עתרה לדחייה על הסף, משאין קיימת זכות ערעור על החלטת הועדה, אלא על המערערים להגיש תובענה.
ביה"ד לא ישים שיקול דעתו במקום שק"ד הועדה, אלא יקיים בקורת שיפוטית על החלטת הרשות, ולכל היותר, יחזיר הענין לועדה, אם נמצא פגם בהחלטתה.