ביטול חיוב המערערת (הפניקס הישראלי) בריבית מיוחדת ובפיצויים בגין עגמת נפש

השופט יצחק ענבר:

1.         לפנינו ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בתל-אביב (כב' השופט הבכיר א' קסירר), אשר ניתן ביום 10/7/11 בת.א 58950/06, שבו התקבלה תביעת המשיב לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה על בסיס פוליסת ביטוח חיים.

ההליך בבית משפט קמא

2.       המשיב, יליד 1960, עסק בעבודות שיפוץ מבנים אותן ביצע במו ידיו וכהגדרתו -  " שיפוצים אמנותיים".

המשיב בוטח אצל המערערת בפוליסה לביטוח חיים, הכוללת ביטוח אובדן כושר מעבודה ושחרור מתשלום הפרמיות לתקופת אי הכושר.

המשיב טען כי איבד את כושר  עבודתו בעיסוקו הנ"ל, מהמועד בו נפגע בתאונת עבודה ביום 2/5/01, עת נחבל בידו הדומיננטית (יד ימין).

האירוע הוכר כתאונת עבודה ולמשיב נקבעה נכות צמיתה בשיעור של 27% בהתאם לסעיף 41 (10) ב' לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956.

המערערת העבירה למשיב תשלומים על חשבון הפיצוי החודשי ושחרור מתשלום הפרמיות, הנכללים בפוליסה עד ליום 31/8/03, כאשר ממועד זה חדלה מתשלום.

על רקע האמור לעיל הגיש המשיב לבית משפט קמא את תביעתו.

במוקד הדיון עמדה הגדרת המונח: " אי-כושר עבודה מוחלט", על שני ראשיה, הנכללת בסעיף 1 לנספח 360 לפוליסת " שחרור באובדן כושר - פרמיה משתנה":

המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה - לענין נספח זה בלבד - אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק, כמפורט בהצעה, עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, זאת - למשך תקופה העולה על שלושה חודשים, או שישה חודשים (להלן "התקופה"), כנקוב בדף פרטי הביטוח.

אם לא היתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי הכושר, ייחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או פגיעה בגופו, יהיה המבוטח מרותק לביתו.

3.         בפסק דינו קבע בית משפט קמא את הממצאים העובדתיים העיקריים שלהלן:

א.         השכלתו הפורמאלית של המשיב דלה ואינה כוללת אלא 8 שנות לימוד וקורס בקבלנות בניין בהיקף של 250 שעות. 

ב.         עובר לתאונה עסק המשיב במו ידיו בשיפוצים. המדובר היה בעבודות יוצאות דופן ששולבו בהן אלמנטים אמנותיים ושהתאפיינו ברמת גימור גבוהה. העסק נוהל באמצעות חברה, אשר המשיב היה רשום כבעליה ומנהלה.

ג.          במסמכי ההתקשרות שבין הצדדים, לרבות הצעת הביטוח ואישור קבלתה על ידי המערערת, סווגו מקצועו של המשיב ועיסוקו כ" קבלן שיפוצים (עובד בעצמו)", כאשר בגין סווגו של המשיב כ" עובד בעצמו" גבתה ממנו המערערת תוספת של 25% לפרמיה. הדגשת העובדה שהפוליסה מכסה את המשיב כקבלן שיפוצים ה" עובד בעצמו" להבדיל מקבלן שיפוצים גרידא, וגביית פרמיה מוגדלת, כמו גם הסבריו של סוכן הביטוח מר עוז, גרמו למשיב לסבור, שהפוליסה עתידה לכסות כל מקרה שבו לא יהא מסוגל להוסיף וליישם את "חכמת ידיו".

ד.         על פי עדויותיהם של המומחים הרפואיים מטעם שני הצדדים, לאחר התאונה אין המשיב כשיר לבצע בידיו עבודות פיסיות מכל סוג. לפיכך, אין המשיב כשיר לבצע את העבודות אשר נהג לבצע בעצמו עובר לתאונה.

ה.         החברה, שעודנה נמצאת בבעלות המשיב, מוסיפה לפעול גם אחרי התאונה. אולם, היא אינה עוסקת עוד בביצוע שיפוצים עם מימד אמנותי באמצעות המשיב, אלא בעבודות שיפוצים "רגילות" המבוצעות על ידי עובדים של החברה, כאשר המשיב מצידו אינו מבצע עבודות פיזיות כלשהן, ונוכח השכלתו הפורמאלית הדלה אף אינו מנהלה.

4.         על רקע תשתית עובדתית זו נפנה בית משפט קמא לבחון, האם ניתן לראות במשיב כ" בלתי כשיר מוחלט לעבודה", כמשמעותו של מונח זה בפוליסה.