ביה"ד הארצי לעבודה חייב את מכבי לשאת במימון הוצאות ניתוח שנערך בארה"ב לקטין

השופטת ורדה וירט-ליבנה

1.         בערעור שבפנינו מבקש המערער, קטין יליד 20.10.1997 (באמצעות הוריו) החזר הוצאות עבור ניתוח שבוצע בו בחו"ל פחות מחודש מיום לידתו, ביום 13.11.97, זאת מכוח סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן גם החוק או חוק ביטוח בריאות ממלכתי) ותקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), תשנ"ה-1995 (להלן גם התקנות). לחילופין דורש המערער שיפוי עבור הוצאות הניתוח מכוח חברותו בביטוחים המשלימים, "מכבי מגן" ו"קרן מכבי", המשיבות 3 ו-4 בערעור שבפנינו.

            בית הדין האזורי בירושלים (הנשיאה, כתוארה דאז, רונית רוזנפלד ונציגי הציבור גב' אסתר ברימן ומר משה מרבך; עב 1329/99), בסיומו של ההליך, דחה את תביעתו של המערער משהגיע למסקנה כי במועד הרלוונטי (המועד בו התעורר הצורך הדחוף לנתח את המערער) הייתה אפשרות סבירה לנתח את המערער בישראל לפי הוראות תקנה 3(א)(1) לתקנות, והותיר על כנה את החלטת ועדת הערר במשרד הבריאות בעניינו של המערער שקבעה כי אין לממן את הוצאות הניתוח בחו"ל מהקופה הציבורית. מכאן הערעור שבפנינו.

            מטבע הדברים, במרבית התביעות שעניינן חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובמיוחד כאשר מדובר בקטינים, נסיבות המקרה הינן מצערות. כך הדבר גם במקרה דנן.

            עיקר עובדות המקרה:

2.         המערער נולד בבית החולים "הדסה" עין כרם בירושלים ביום 20.10.97 כשהוא פג וסובל ממספר מומים. אחד מהמומים היה מום נדיר ומסכן חיים אשר גרם לחיבור בין קנה הנשימה לבין הוושט והיה צורך בתיקונו באופן מיידי באמצעות ניתוח דחוף אשר עד לאותה עת לא בוצע בארץ.

            מייד כשהתברר הצורך בניתוח, פנו ההורים למספר רופאים בכירים אשר המליצו בפניהם להטיס את המערער ללא דיחוי לד"ר קוטון בסינסינטי אשר בארה"ב, רופא שמתמחה בביצוע הניתוח הספציפי הנדרש. הרב בנימין פישר, יו"ר האגודה ההתנדבותית "מגן לחולה" (להלן גם הרב פישר) סייע להורים בתיווך מול בית החולים בסינסינטי. על סמך המלצות שקיבלו מרופאים שטיפלו במערער, גמלה בלבם של ההורים ההחלטה להטיס את הפעוט לניתוח בחו"ל אצל ד"ר קוטון. לטענת ב"כ המערער, ההעדפה של ההורים הייתה כי הניתוח יבוצע בארץ, אך משהדבר לא היה ניתן, החליטו להטיס את הפעוט לארה"ב ולבקש מקופת החולים את המימון עבור הטסת המערער וביצוע הניתוח.

3.         בין הרופאים שההורים התייעצו עמם היו פרופ' מידד שילר, מנהל מחלקת כירורגית ילדים בבית החולים הדסה עין כרם, אשר העביר להורים מכתב עם גילוי המום בו לקה המערער בו נכתב:

" נולד עם... פגם מאוד מסובך המצריך הנשמה מלאכותית עד לתיקונו הכירורגי. למיטב ידיעתי לא בוצע ניתוח כזה במדינתנו ולדעתי יש לאפשר לילד את הניתוח הטוב ביותר - בסינסינטי ארה"ב".

כן הציגו ההורים מכתב מאת פרופ' קלמן גויטין, מנהל המחלקה לטיפול נמרץ ילדים בהדסה עין כרם מיום 3.11.97 המיועד לסמנכ"ל משרד הבריאות, בו נאמר:

"...ניתוח הקנה, ובעיקר בגיל זה, הוא מסובך ביותר ולמיטב ידיעתי לא בוצע עדיין בארץ בעיקר בגלל נדירות המום (170 מקרים בלבד מתוארים בספרות הרפואית). ד"ר קוטון, מביה"ח לילדים בסינסינטי ביצע מספר גדול יחסית של ניתוחים אלה וממילא הבקי ביותר בביצועם. ברור שהצלחת ביצוע ניתוח כה מסובך תלויה בניסיון המנתח ומכאן שסיכויי הילד לעבור הניתוח בהצלחה הם הטובים ביותר בידיו. לכן הייתי ממליץ שהילד ינותח בסינסינטי".

כן הוצג מסמך מאת ד"ר חיים שפרינגר, מומחה למחלות ריאה ילדים בבית החולים הדסה עין כרם בו נכתב:

"...המום ניתן לתיקון ניתוחי מסובך. עד כמה שידוע לי, לא נותח אף מקרה (מילה חסרה - ו.ו.ל) בארץ. ד"ר Cotton בסיניסינטי בארה"ב הינו המומחה העולמי מס' 1 שמטפל במומים אלה. לעניות דעתי יש לשלוח בדחיפות את התינוק לניתוח בארה"ב שינותח ע"י ד"ר Cotton ".

4.         הרב פישר מסר בתצהירו, שהוגש לבית הדין האזורי, כי במסגרת מאמציו לסייע למשפחה במציאת רופא מנתח עבור בנם, הוא פנה לפרופ' וינוגרד אשר מסר לו כי הוא אינו מסוגל לנתח מקרה זה בשל היעדר ניסיון ובשל מורכבותו, ותשובה דומה הוא קיבל גם מפרופ' פיינמסר.

ההורים פנו ל"מכבי שירותי בריאות" (המשיבה 1 בערעור שבפנינו, להלן גם מכבי) בבקשה לממן את הניתוח ואת הטסתו של המערער. מכבי דחתה את הבקשה במכתב מיום 4.11.97 מאת ד"ר נורדן בו נכתב כך:

"1. על פי חוק הבריאות קופת החולים מנועות מלהשתתף בהוצאות ניתוח בחו"ל כאשר הניתוח ניתן לביצוע בארץ.

2.   בהתייעצות עם מומחים בתחום הובהר לנו שאכן המקרה נדיר, אך הניתוח יכול להתבצע בארץ ופרופ' וינוגרד מבי"ח אסף הרופא, הסכים לקבל את התינוק לבצוע הניתוח.

3.   במידה וקיימים ספקות, מכבי תהיה מוכנה לממן הבאתו לשם ביצוע ניתוח בארץ ושכר טרחתו של ד"ר שטרן - המומחה שעובד עם ד"ר קוטון בסינסינטי, וגם לזאת פרופ' וינוגרד מוכן".

על פי טענת ב"כ המערער, נאמר להורים קודם לכן כי פרופ' וינוגרד לא היה מוכן לבצע את הניתוח, והוכח כי היה בכוונתו לנסוע לחו"ל באותו מועד ולכן הוא לא היה צפוי להיות זמין לבצע את הניתוח.