אלמנת המנוח משה אילן סויסה ז"ל וילדי המנוח נ' המוסד לביטוח לאומי

מבוא והשתלשלות ההליך המשפטי

1. מר משה אילן סויסה ז"ל (להלן – המנוח) עתר להכיר בסרטן העור (מסוג מלנומה) בו לקה כנובע מתנאי עבודתו. במהלך ניהול ההליך, למרבה הצער, הלך המנוח לעולמו. יורשיו נכנסו בנעליו לצורך ניהול הליך זה.

2. בהסכמת הצדדים מונה פרופ' ארנון דב כהן, מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין, בתחום רפואת העור (להלן – המומחה הראשון), לבחינת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודת המנוח והמחלה ממנה סבל, וזאת על יסוד העובדות המוסכמות שלהלן:

   • המנוח יליד 1975, תושב כרמיאל, נשוי ואב ל-4.

     המנוח היה בעל גוון עור בהיר ועיניים חומות.

   • המנוח שימש כשחקן ו/או מאמן בקבוצות כדורגל עירוניות שונות בתקופות הבאות:

     1. 01.08.1996 –31.05.1997 – מכבי עכו (10 חודשים).

     2. 01.01.1997 – 31.01.1997 – מועדון כ. עירוני נ. עלית (1 חודש).

     3. 01.08.1997 – 30.09.1998 – מועדון כדורגל הכוח רמת גן (14 חודשים).

     4. 01.11.1998 – 30.11.1998 – מועדון כדורגל הכוח רמת גן (1 חודש).

     5. 01.08.1999 – 30.09.1999 – מכבי עכו (2 חודשים).

     6. 01.10.1999 – 31.05.2000 – הפועל עכו (8 חודשים).

     7. 01.08.2000 – 31.12.2000 – עמותת כדורגל 2000 הפועל עכו (5

        חודשים).

     8. 01.04.2000 – 30.04.2000 – עמותת כדורגל 2000 הפועל עכו (1 חודש).

     9. 01.08.2000 – 30.11.2001 – עמותת כדורגל 2000 הפועל עכו (4

        חודשים).

     10. 01.08.2002 – 31.10.2002 – עמותת כדורגל 2000 הפועל עכו (3

         חודשים).

     11. 01.11.2002 – 31.12.2002 – מכבי עכו (2 חודשים).

     12. 01.01.2003 – 31.05.2002 – מכבי קריית אתא (5 חודשים).

     13. 01.10.2004 – 28.02.2005 – מועדון לקידום הספורט מכבי נהריה (5

         חודשים).

     14. 01.03.2005 – 30.04.2005 – עמותת ספורט שלומי שפרעם (2 חודשים).

     15. 01.09.2006 – 31.12.2006 – התאגדות לתרבות גופנית הפועל, עפולה (4

         חודשים).

     16. 01.10.2012 – 31.10.2012 – נשר כרמיאל לכדורגל (1 חודש).

     17. 01.05.2015 – 30.06.2015 – העמותה לקידום פעילות קהילתית, כפר

         ורדים (2 חודשים).

     18. 01.05.2015 – 30.06.2015 – העמותה לקידום כדורגל, טבריה (4

         חודשים).

     19. 01.01.2017 – 31.05.2017 – העמותה לקידום כדורגל, טבריה (5

         חודשים).

     20. 01.08.2017 – 31.05.2018 – העמותה לקידום כדורגל, טבריה (10

         חודשים).

     21. 01.08.2017 – 30.04.2019 – העמותה לקידום כדורגל, טבריה (9

         חודשים).

     22. 01.08.2019 – 31.12.2019 – עמותת כדורגל הפועל מגדל העמק (5

         חודשים).

   • במועדונים הנ"ל עבד המנוח במשרה חלקית משתנה, שישה ימים בשבוע (5 ימי אימונים ומשחק בימי שישי).

   • האימונים במועדונים התקיימו מדי יום במגרשים או בחופי הים, תלוי בעונה.

   • באימונים שהתקיימו במגרשים לבש המנוח חולצות רשת ומכנסיים קצרים.

   • באימונים שהתקיימו בחופי הים התאמן המנוח בלי חולצה. אימונים אלו התקיימו לרוב בשעות היום, משמע אחר הצהריים, כ-3 שעות על חוף הים, בדרך כלל ובעיקר בתקופות שלפני תחילת העונה, בתדירות של כ-2 אימונים בים בשבוע.

   • עד 05/2000 השתתף המנוח בשני אימונים בכל יום עבודתו – אימון בוקר בין

     השעות 9:00-11:00, ואימון שאחר הצהריים בין השעות 15:00-17:00 לערך.

   • החל מ- 05/2000 ועד סוף 2019, במקביל לעבודתו בקבוצות כדורגל, עבד המנוח בתור מנהל אזורי בחברת כוח אדם "דרור כנף שרותי כוח אדם (1998)" בטירת כרמל, ולכן החל מהמועד הנ"ל השתתף המנוח רק באימונים שאחר הצהריים.

   • בחברת כוח אדם עבד המנוח על בסיס יום יומי, בין השעות 7-12 בבוקר. הנ"ל היה מספק חומרי ניקוי למרכזי קניות בהם הוצבו עובדי החברה. המנוח התנייד בין נקודה לנקודה ברכב צמוד, נוסע בכבישים עירוניים, נכנס ויוצא מהרכב לפי הצורך, הסתובב ועמד בשטחים פתוחים ללא גגון, וגם במקומות מוצלים. בעבודתו לבש חולצה עם שרוול ומכנסיים ארוכים, מעיל/סוודר, בהתאם לצורך ולפי העונה.

   • בשנים האחרונות החל המנוח להקפיד לחבוש כובע מצחייה, ללבוש חולצות עם שרוולים ארוכים ולהשתמש בקרם הגנה.

   • המנוח נמצא במעקב רופא עור משנת 2004 לערך. הרקע הרפואי של המנוח, לרבות האבחנות והטיפול הרפואי, הינם כאמור בחומר הרפואי.

   • אם המנוח סובלת מסרטן.

   • המנוח נפטר ביום 01.05.2020.

3. ביום 4.12.20 נתן המומחה הראשון את חוות דעתו. בחוות הדעת צויין כי גורם הסיכון החשוב ביותר במחלת המלנומה הוא ריבוי שומות וכי הסיכון ללקות במלנומה, אצל אנשים מרובי שומות, גדול עד פי 10 משאר האוכלוסייה. על יסוד גורם הסיכון האמור אצל המנוח, שהיה עם שומות מרובות, נקבע כי אין קשר סיבתי בין עבודת התובע לבין המלנומה בה לקה.

4. למומחה הראשון נשלחו ביום 12.1.21 שאלות הבהרה וכן נשלח אליו נייר עמדה המשמש אצל הנתבע קו מנחה לקביעת קשר סיבתי בין גידולים סרטניים של העור וחשיפה לשמש בעבודה (להלן – נייר העמדה של הנתבע). במענה לשאלות הבהרה מיום 22.1.21 חזר המומחה על קביעתו בנוגע להעדר קשר סיבתי.

5. ביום 8.2.21 נדחה בקשת התובעים לפסילת חוות דעתו של המומחה הראשון ומינוי מומחה אחר או לחילופין מומחה נוסף.

6. ביום 22.4.21, לאחר שהצדדים הגישו סיכומים כתובים, ניתן על ידי כבוד השופטת מיכל פריימן פסק דין אשר דחה את התביעה על יסוד חוות דעתו של המומחה הראשון.

7. לאחר מתן פסק הדין האמור הגיעו הצדדים להסכמה לפיה עניינו של המנוח ישוב לבית הדין וימונה מומחה רפואי בתחום הרפואה התעסוקתית, על יסוד התשתית העובדתית שהועברה למומחה הראשון. הסכמה זו קיבלה תוקף של פסק דין בבית הדין הארצי (עב"ל 23208-05-21 מיום 6.10.21).

8. בהתאם להסכמה האמורה מינה בית הדין (כבוד השופטת פריימן) את ד"ר ליאוניד מזור לשמש מומחה יועץ רפואי בתחום הרפואה התעסוקתית (להלן – המומחה השני).

9. ביום 25.11.21 נסרקה לתיק בית הדין חוות דעתו של המומחה השני. חוות הדעת סקרה בהרחבה את הרקע המדעי למחלת המלנומה, ציינה את גורמי הסיכון למחלה והרחיבה על טיב הקשר בין חשיפה ממושכת לשמש לבין התפתחות המלנומה בספרות העדכנית. צויין כי "חשיפות אינטנסיביות קצרות וכוויות שמש קושרו בבירור להתפתחות מלנומה". בין השאר, נכתבו בחוות הדעת הדברים הבאים:

   "עפ"י הספרות המדעית לתובע הייתה נטייה לפתח מלנומה בהיותו גבר עם גוון עור בהיר וריבוי "נקודות חן" על פני פלג גוף עליון. בתיקו הרפואי של התובע לא נזכר רקע משפחתי של סרטן העור ולא נזכר אף אחד מגורמי הסיכון הנוספים לסרטן העור.

   עם זאת, במקרה הנידון כאן התקיים גורם סיכון וודאי מוכח להתפתחות מלנומה ממאירה – חשיפתו התעסוקתית האינטנסיבית של התובע לפרקי זמן לקרינת שמש.

   ידוע היטב ואין בזה חילוקי דעות שחשיפה לשמש מהווה גורם סיכון מרכזי לסרטן העור בכלל ולסרטן העור מסוג מלנומה בפרט.

   ב. בהתחשב בחשיפתו האינטנסיבית לפרקי זמן של התובע לקרינת השמש (exposure intermittent )

   שהינה מהווה גורם מרכזי מוכר ומוכח למחלתו, הנני לקבוע, בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע, כפי שתוארה לעיל, לליקוי ממנו הוא סבל. כלומר, להערכתי, יותר סביר לטעון כי במקרה הספציפי הזה קיים קשר סיבתי בין חשיפתו התעסוקתית של התובע למחלתו מאשר לטעון שהקשר הזה איננו קיים.

   ג. ליקויו של התובע נגרם על דרך של פגיעות זעירות עקב חשיפות אינטנסיביות חוזרות ונשנות לקרינת השמש של אזור הגב העליון והאמצעי (אשר בדרך כלל מכוסה ומוסתר מפני קרינת השמש) לפרקי זמן קצרים בזמן האימונים בחופי הים בשעות "החמות" של היום וללא אמצעי מיגון. כל אחת מהחשיפות הללו הסבה לו נזק זעיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה למחלתו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוספות).

   ד. אמנם בהיותו גבר בעל גוון עור בהיר עם נבוסים רבים על פני גופו לתובע הייתה נטייה מסוימת להתפתחות המלנומה, לולא חשיפות חוזרות לקרינת השמש לפרקי זמן קצרים במהלך עבודתו, סביר להניח שסיכויו לחלות במלנומה ממאירה היו נמוכים בהרבה. אני מעריך כי השפעת העבודה על מחלתו של התובע הייתה משמעותית – בשיעור העולה על 20%.

10. ביום 6.12.21 נעתר בית הדין לבקשת הנתבע ושלח למומחה השני שאלות הבהרה. להלן תפורטנה השאלות והתשובות כסדרן.

    • המומחה נשאל:

      "1.בחוו"ד ציינת כי ע"פ הספרות המדעית למנוח היתה נטייה לפתח מלנומה בהיותו גבר גוון עור בהיר וריבוי "נקודות חן" על פני פלג גוף עליון (ראה פסקה שלישית בפרק "דיון וסיכום", בעמוד 4 לחוו"ד).

      על פי התיעוד הרפואי שהובא בפניך למנוח היו מעל 70 שומות על פלג גוף עליון (ראה פרק "בעברו" בעמוד 2 לחוו"ד).

      • האם נכון לומר כי על הספרות המקצועית קיומן של 20 שומות אצל המטופל מהווה גורם המגדיל פי 10 את סיכון למלנומה?

      • האם נכון כי על פי הקביעה של ד"ר ביטרמן דויטש מיום 15.2.16, הנגע בגב עליון הופיע בשומה מולדת?

      • האם נכון כי, בנסיבות המקרה, בשים לב לתיעוד הרפואי, ריבוי השומות אצל המנוח היווה הגורם המכריע, ואף הגורם היחיד, להופעת המחלה?

      • האם נכון לומר כי לולא ריבוי השומות, לא הייתה מתפתחת המחלה?"

        והשיב:

        "1.א. עפ"י הספרות המקצועית, למרות שקיום של מספר נבוסים גדול מהווה גורם סיכון משמעותי למלנומה של עור מרבית המלנומות מתפתחות מחוץ לנבוסים. במטא אנליזה שכללה 38 מחקרים עם מעבר ל – 20,000 מקרי מלנומה, נמצא כי רק 29% מהמלנומות התפתחו מתוך הנבוס...

        גורמי סיכון עיקריים למלנומה כוללים נטייה גנטית, היסטוריה אישית של סרטן העור, סיפור משפחתי, נבוסים אטיפים, נבוסים רגילים, צבע שיער בהיר או אדום, שומות, צבע עיניים בהיר וחשיפה לשמש (ראה טבלה מטה).

        ב. בביקור מיום 15.2.2016 דר' ביטרמן דויטש כתבה כי המטופל נבדק לראשונה בהקשר של נבוסים. על פלג גוף עליון כ – 70 נבוסים בקוטר עד חצי ס"מ ברובן פרט לנבוס על גב' מרכזי באורך 3 ס"מ ורוחב 1 ס"מ....לא נכתב כי הנגע בגב העליון הופיע בשומה מולדת. כידוע, נבוס מולד אמור להיות מאובחן בלידה או בחודשיים הראשונים לחייו של התינוק. לא ראיתי ברשומות הרפואיות של התובע אבחנה של נבוס מולד (congenital nevi).

        ג. קיום של 61 עד 80 מהווה סיכון יחסי (RR) 3.26 (רווח בר סמך 2.55 – 4.15).

        חשיפה לסירוגין לקרינת שמש מהווה סיכון יחסי (RR) 2.35 (רווח בר סמך 1.78 – 3.09). מכאן אני קובע כי ריבוי הנבוסים אצל המנוח היווה הגורם המשמעותי אך לא הגורם המכריע ובוודאי לא הגורם היחיד להופעת המחלה.

        ד.לא נכון לומר כי לולא ריבוי השומות, לא היתה מתפתחת המחלה. ריבוי השומות לא היה במקרה הזה והגורם היחיד. סביר להניח שפעלו במקרה הזה מספר גורמי סיכון, לפחות שניים מהם אנו יודעים בוודאות (ריבוי הנבוסים וחשיפה לשמש) אשר מהווים גורמי סיכון בעוצמה דומה (3.26 מול 2.35)."

    • המומחה נשאל:

      "בחוו"ד ציינת כי "... חשיפות אינטנסיביות קצרות לשמש וכוויות שמש קושרו בבירור להתפתחות מלנומה". (ראה משפט אחרון בפרק "המסקנה העולה מן הסקירה" בעמוד 4 לחוו"ד).

      האם נמצא בחומר הרפואי שהובא לעיונך תיעוד על כוויות שמש?"

      והשיב:

      "בחומר הרפואי שהובא לעיוני לא נמצא תיעוד על כוויות שמש אצל המנוח .כוויות שמש הוזכרו בחוות דעתי בפרק המסקנות בתור סיכום הספרות המקצועית. מדובר על עוד גורם סיכון שנקשר להתפתחות המלנומה. במקרה הספציפי הנדון כאן לא ניתן לאשר (ובאותה מידה לא ניתן לשלול) את מקרי כוויות השמש בילדות, אלא כי בהתחשב בגוון העור הבהיר של המנוח יש מקום להניח כי כל חשיפה אינטנסיבית לשמש עלולה הייתה לגרום לכוויות עור. להלן ציטוט מאתר UP TO DATE שמתייחס לקשר בין חשיפה לסירוגין לשמש, חשיפה כרונית לשמש וכוויות שמש חמורות וחוזרות בילדות לבין התפתחות של מלנומה.

      ..."

    • המומחה נשאל:

      "הנך מופנה לנייר העמדה של המוסד לביטוח לאומי בנושא "גידולים סרטניים של העור- קווים לקביעת קשר סיבתי לחשיפה לשמש בעבודה" שהועבר אליך.

      בהתאם לנייר העמדה אשר מכיל התייחסות לספרות המקצועית, אחת הדרישות הראשונות לאפשרות קיומו של קשר סיבתי בין חשיפה לשמש למלנומה היא חשיפה מסיבית לשמש, כמוגדר בנייר העמדה.

      הנך מופנה לנייר העמדה ולעובדות שבסעיף 4ב להחלטת המינוי.

      א. האם לדעתך נחשף המנוח חשיפה מסיבית לשמש כמוגדר בנייר העמדה? נא פרט תוך הפנייה לעובדות.

      ב.האם יש באמור בנייר העמדה ובעובדות להביא למסקנה כי במקרה הקונקרטי, בשים לב לתקופות העיסוק ולגורם הסיכון שקינן במנוח (ריבוי שומות), להביא למסקנה כי לא ניתן לקבוע בסבירות של לפחות 50% קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודת המנוח כמתואר בעובדות לליקוי ממנו סבל? ככל שתשובתך שלילית, אנא הסבר כיצד מתיישבת התשובה עם המידע שעולה מהספרות הרפואית המוזכרת בנייר העמדה."

      והשיב:

      "בנייר העמדה של המוסד לביטוח לאומי בנושא "גידולים סרטניים של העור – קווים לקביעת קשר סיבתי לחשיפה לשמש בעבודה" שהועבר לעיוני נכתב "... חשיפה לשמש גורמת להשראה של ONCOGENE ייחודי לעור שגורם להחמרה סרטנית ל – BCC, SCC ומלנומה ואיננו קיים בגידולים סרטניים ויסצרלים". עוד נכתב כי "אין חולק על כך שחשיפה מסיבית לשמש מעלה את הסיכון למלנומה". הוחלט כי חשיפה מסיבית לשמש היא לפחות חצי יום עבודה דהיינו 4 שעות ביום

      ולפחות במשך 10 שנים (לא חייבת להיות חשיפה רצופה אלא מספיק חשיפה מצטברת). "...הערכה שכל הזמן כאשר אנחנו נחשפים לשמש מופיעות מוטציות ממאירות ב DNA התאי בעור אשר במצב הטבעי ישנם אנזימים המתקנים את המוטציות. כאשר החשיפה היא מסיבית מנגנון התיקון קורס ומתרבות מוטציות ממאירות שבסופו של התהליך יגרמו ל"שבירת סף" ולהופעת הגידול הסרטני בעור".

      א.בין השנים 1996-2019 התובע השתתף באימונים מדי יום במגרשים או בחופי הים, לרוב בשעות היום כ – 3 שעות על חוף הים בתדירות של כ – 2 אימונים בים בשבוע. עד שנת 2000 השתתף התובע ב – 2 אימונים בכל יום עבודתו – בין השעות 9-11 בבוקר ו – 15-17 אחה"צ, סה"כ 4 שעות ביום. החל משנת 2000 עד סוף 2019 השתתף התובע רק באימונים אחה"צ. לפיכך, חשיפתו של התובע לשמש מוגדרת כמסיבית ולסירוגין וגם אם היא לא בדיוק תואמת את המספרים שהוצעו בנייר העמדה של המל"ל (10 שנות חשיפה במצטבר, 4 שעות חשיפה ביום) הרי ברור כי לא מדובר כאן בנוסחאות מתמטיות ואין גם הגיון להיצמד למספרים אלא לעיקרון והיגיון ביולוגי/ רפואי. כמו כן, כפי שצוין בנייר העמדה, על הפוסק להפעיל שיקול דעת מקצועי וזה מה שהנחה אותי בקבלת החלטתי.

      ב.ריבוי שומות איננו ריבוי תאים עם מוטציה, מדובר בתאים מלנוציטים נורמליים לחלוטין וללא גורם סיכון נוסף לא אמורה להיות "שבירת סף" והם לא אמורים לעבור לתאים סרטניים (מלנומה ממאירה). אין באמור בנייר העמדה ובעובדות כדי להביא למסקנה כי לא ניתן לקבוע בסבירות של לפחות 50% קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודת המנוח למלנומה. נהפוך הוא – מדובר בחשיפה מסיבית לסירוגין במשך עשרות שנים עם תקופת לטנטית (תקופת חביון) מתאימה של שנים (ואף עשרות שנים).

      והופעת הגידול בעור החשוף לשמש – כלומר, מתקיימים כל הקריטריונים לקביעת קשר סיבתי (גם בהתאם לנייר העמדה), הנני קבוע כי ישנה סבירות של לפחות 50% לקיומו של קשר סיבתי. יותר סביר לטעון במקרה הספציפי הזה כי קיים קשר סיבתי בין חשיפה לשמש ומלנומה מאשר לשלול את הקשר".

       

11. ביום 13.1.22 נעתר בית הדין לבקשה נוספת של הנתבע למשלוח שאלות הבהרה למומחה השני. המומחה השני השיב על השאלות ביום 30.1.22. להלן תפורטנה סדרן השאלות והתשובות:

    • המומחה נשאל:

      "האם נכון כי במקרה דנן המלנומה הופיעה בתוך נבוס מלידה?"

      והשיב:

      "במקרה דנן המלנומה הופיעה בתוך נבוס שעפ"י המסמכים שעמדו בפני תואר לראשונה על ידי רופא עור בקופ"ח מכבי ב 15.2.2006 (בהיותו של התובע בגיל 30 ש'). בסיכום הביקור ניתנה אבחנה של נבוס מולד."

    • המומחה נשאל:

      "האם נכון לומר כי נבוס מלידה שונה בגודלו מנבוסים נרכשים (הוא גדול יותר באופן משמעותי מהנבוסים הנרכשים שאינם מלידה שגודלם קטן מ-1 ס"מ)?"

      והשיב:

      "לרוב זה נכון אך לא תמיד. ישנם סוגי נבוסים מולדים שדומים בגודלם לנבוסים נרכשים ואף לא משתנים במהלך החיים. מחד, נבוס מלידה יכול להיות קטן. נבוס מולד קטן קשה להבדיל מנבוס נרכש. האבחנה מבוססת על היסטוריה רפואית (כאשר ידוע ומתועד כי הנבוס קיים מלידה)....

      מחלקים את הנבוסים מלידה ל – 4 קבוצות לגפי גודלם: ענקיים, גדולים, בינוניים וקטנים. להלן ציטוט מ UPTODATE:...

      מאידך, נבוס אטיפי נרכש יכול להיות גדול (מעל 6 ס"מ)."

    • המומחה נשאל:

      "האם נכון כי ד"ר ביטרמן בביקור מיום 15.2.06 מתאר נבוס על גב בקוטר 3 ס"מ ורוחב 1 ס"מ? האם נכון כי נבוס כזה גדול הינו תמיד נבוס מלידה ולא יכול להיות נבוס נרכש?

      מה משמעות האבחנה "NEVUS-CONG " המופיעה ברישום הרפואי מיום 15/2/06 אצל ד"ר ביטרמן? האם מדובר באבחנה של שומה מולדת?"

      והשיב:

      "נכון. דר' ביטורמן מתאר בביקור מיום 15.2.2006 נבוס על הגב בקוטר 3 ס"מ ורוחב 1 ס"מ. אני מסכים כי נבוס בגודל כה הינו נבוס מולד. קשה לתאר שנבוס בגודל כזה יכול להיות נבוס נרכש. משמעות האבחנה NEVUS-CONG שניתנה על ידי ד"ר ביטרמן היא שמדובר באבחנה של שומה מולדת."

    • המומחה נשאל:

      "האם נכון לומר כי מלנומה או גידולים סרטניים אחרים של העור נדירים מאד בתינוקות וילדים?"

      והשיב:

      "נכון. מלנומה ילדים, המוגדרת בדרך כלל כמלנומה המופיעה בחולים מתחת לגיל 20, היא נדירה, המייצגת רק 1 עד 4 אחוז מכלל המלנומות (1,2)".

    • המומחה נשאל:

      "האם נכון כי תינוקות וילדים לא מבקרים אצל רופא עור לביקורת נבוסים אלא רק אם יש חשד שהופיע בהם גידול?"

      והשיב:

      "אין לי נתונים לגבי אחוז הילדים או התינוקות עם נבוסים שמבקרים אצל רופא עוד לביקורת נבוסים אך הנני חושב (ומאוד מקווה) שהאמירה הזאת לא נכונה. עפ"י ההנחיות, גם על ילדים להיות במעקב תקופתי אחרי מצב השומות."

       

    • המומחה נשאל:

      "אנא הסבר, בשים לב לעובדות המקרה וביחס לזמני החשיפה, מדוע הנך מגדיר את חשיפת התובע כחשיפה מסיבית ולסירוגין כנדרש בנייר העמדה שהועבר אליך. ככל שאין החשיפה תואמת לנייר העמדה, הסבר האם לדעתך מדובר במקרה גבולי או מדוע לדעתך די בחשיפה כדוגמת זו שלפנינו להכרה בקשר הסיבתי בין החשיפה לליקוי, תוך הפניה לספרות התומכת במסקנה זו."

      והשיב:

      "בנייר העמדה של המוסד לביטוח לאומי נכתב כי "אין חולק על כך שחשיפה מסיבית לשמש מעלה את הסיכון למלנומה". הוחלט כי חשיפה מסיבית לשמש היא לפחות חצי יום עבודה דהיינו 4 שעות ביום ולפחות במשך 10 שנים (לא חייבת להיות חשיפה רצופה אלא מספיק חשיפה מצטברת), כפי שכבר כתבתי בעבר, לא מדובר כאן בנוסחאות מתמטיות ואין גם הגיון להיצמד למספרים אלא

      לעיקרון והיגיון ביולוגי/ רפואי. כמו כן, כפי שצויין בנייר העמדה, על הפוסק להפעיל שיקול דעת מקצועי וזה מה שהנחה אותי בקבלת החלטתי. אבל גם אם ניצמד למספרים: ללא ספק אצל המנוח התקיים תנאי הסף של חשיפה מצטברת – 10 שנות חשיפה 4 שעות ביום. עוד ברצוני לציין כי עם כל הכבוד הראוי לנייר העמדה הנדון כאן, הוא לא מחייב."

       

    • המומחה נשאל:

      "האם לאור תשובותיך לעיל יש שינוי במסקנותיך?"

      והשיב:

      "גורם הסיכון הסביבתי העיקרי הקשור למלנומה עורית הוא חשיפה לקרינה אולטרה סגולה (UV) סיכון זה משתנה על ידי גורמים גנטיים שונים הקשורים לסיכון מוגבר למלנומה. במקרה דנן לא ידוע על היסטוריה משפחתית של סרטני עור בכלל ומלנומה בפרט, כמו כן לא ידוע על קיום מוטציות גנטיות אצל המנוח אשר קשורות לסיכון יתר לפתח מלנומה. המנוח אובחן עם מלנומה בגיל צעיר בהרבה מהגיל הממוצע לאבחון המחלה (בארה"ב 64 ש') והסיבה לכך היא שילוב גורמי הסיכון שפעלו במקביל כאשר אחד מהם היה משמעותי וקריטי להתפתחות המחלה והוא חשיפה מסיבית ולסירוגין לקרינת השמש (קרינה UV) של אזור גוף שבדרך כלל מכוסה (גב עליון).

      לאור כל האמור לעיל, אין שינוי במסקנותיי. הנני סבור כי במקרה דנן קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של המנוח לבין מחלתו ממנה נפטר."

12. הנתבעים הגישו בקשה נוספת, שלישית במספר, להעביר שאלות הבהרה למומחה. ביום 28.4.22, לאחר שהועבר התיק לטיפולה של ראשת מותב זה, בעקבות פרישתה של כבוד השופטת פריימן, ניתנה החלטה, בה צויין כי המומחה השני כבר השיב על שני סבבים של שאלות הבהרה בתשובות מקיפות וסדורות. חרף האמור, בשל הגישה הרחבה בה נוקט בית הדין בבוחנו בקשה מסוג זה הועברו למומחה שאלות הבהרה נוספות ביום 28.4.22. המומחה השיב לשאלות ביום 11.5.22. להלן תפורטנה כסדרן השאלות והתשובות:

    • המומחה נשאל:

      "על יסוד החשיפה המתוארת בכלל עובדות המוסכמות - אנא הבהר האם אתה עומד על מסקנתך לפיה המנוח נחשף חשיפה מסיבית לשמש במשך 10 שנים במצטבר, בהתחשב גם בעונות השנה השונות (קרי, מטבע הדברים חלק מהחשיפה היתה בחודשי הקיץ וחלקה בחודשי האביב, סתיו, חורף) ובנוסף חלק מהחשיפה ארעה עת היה המנוח ללא חולצה (בזמן האימונים בחופי הים) וחלקה עת לבש חולצת רשת ומכנסיים קצרים (בזמן האימונים במגרשים), או ביגוד אחר, הכל כמפורט בעובדות המוסכמות".

      והשיב:

      "כפי שכבר כתבתי בעבר בתשובתי לשאלות הבהרה, בנייר העמדה של המוסד לביטוח לאומי נכתב כי חשיפה מסיבית לשמש היא לפחות חצי יום עבודה דהיינו 4 שעות ביום ולפחות במשך 10 שנים (לא חייבת להיות חשיפה רצופה אלא מספיק חשיפה מצטברת). יצוין כי מדובר בהמלצה בלבד ואין הוכחה מדעית שנתמכת על ידי מחקרים מדעים שאכן המספרים הללו (10 שנים 4 שעות ביום 40 שנות /שעה) הם אלה שקובעים אם מדובר בחשיפה מסיבית או לא. זה נכון שבעונות שונות ישנן שעות של פעילות השמש ועוצמה שונה של קרינת השמש אך ישראל היא מדינה "חמה" עם עוצמה גבוהה של קרינת השמש ברוב עונות השנה. היות ומדובר בעיקרון של חשיפה מצטברת, עבודתו של המנוח במשך 23 שנים בחשיפה לשמש במהלך האימונים בשעות 9-11 בבוקר ו 15-17 אחר הצהריים בחופי הים הייתה כרוכה בחשיפה לשמש לכל הפחות 2 שעות ביום בעונות האביב, קיץ וסתיו, כלומר 23*3/4 שנים, 2 שעות ביום 35 שנות /שעה. לפיכך, היא עונה להגדרה של חשיפה מצטברת מסיבית."

    • המומחה נשאל:

      "האם יש בתשובתך לעיל כדי לשנות את מסקנתך בנוגע לקשר הסיבתי ולהשפעת תנאי העבודה על הליקוי שממנו סבל המנוח."

      והשיב:

      "לא, הנני סבור כי עבודתו של המנוח היתה הסיבה העיקרית להתפתחות המחלה. לדעתי, סבירות הקשר הסיבתי במקרה הנדון כאן עולה על 50% והשפעת העבודה על המחלה של המנוח עולה בהרבה על 20%."

       

13. הנתבע הגיש בקשה רביעית להעברת שאלות הבהרה למומחה. ביום 2.8.22 ניתנה החלטה מנומקת אשר דוחה את הבקשה.

14. סיכומי התובע הוגשו עוד ביום 17.5.22, בטרם הגיש הנתבע את הבקשה הרביעית למשלוח שאלות הבהרה. סיכומי הנתבע הוגשו ביום 3.10.22 ובמסגרתם עתר הנתבע, בין היתר, למינוי מומחה אחר או נוסף.

    עיקר טענות הצדדים

15. לטענת התובעים יש לקבל את התביעה על יסוד מסקנתו של המומחה השני, ד"ר מזור, בדבר קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה של המנוח לבין מחלת המלנומה. נטען כי מדובר במסקנה מקצועית-רפואית מנומקת ומבוססת, אשר חוזקה בתשובותיו שניתנו במענה לשלושה סבבים של שאלות הבהרה.

16. לטענת הנתבע יש להעדיף את מסקנתו של המומחה הראשון, פרופ' כהן, אשר קבע כי אין קשר סיבתי בין תנאי העבודה של המנוח לבין מחלת המלנומה. נטען כי חוות הדעת אינן שוות במשקלן ויש להעדיף בעניינו את חוות דעתו של המומחה הראשון.

17. לחילופין, מבוקש למנות מומחה אחר או נוסף, תחת המומחה השני, שכן לטענת הנתבע חוו"ד המומחה השני אינה מנומקת, אינה מבוססת על הספרות הרפואית כך שהיא בבחינת השערה בלבד ומתעלמת מהשפעת גורמי הסיכון.

18. בהקשר זה מוסיף הנתבע וטוען כי המומחה טעה בחישוב תקופות החשיפה לשמש של המנוח, שכן זה לא נחשף במשך 10 שנים ובחודשים שנחשף זמן החשיפה עמד על 3 שעות בלבד ליום בתדירות של כפעמיים בשבוע ובשאר האימונים בשבוע התאמן עם חולצה. עוד טוען הנתבע כי אין התכנות לקשר סיבתי בהתחשב במחלה שפרצה משומה בגב המנוח שהינה שומה מולדת. נטען כי המומחה מתבצר בעמדתו, עת מתעלם מנייר העמדה של הנתבע. עוד נטען כי המומחה השני מתעלם מגורמי הסיכון. כך למשל נטען כי המומחה השני מציין שלא ידועה היסטוריה משפחתית של סרטני עור, חרף העובדה שאם המנוח סבלה מסרטן.

19. לטענת הנתבע הכלל בדבר העדפת חוות הדעת המטיבה עם המבוטח אינו כלל מוחלט ובנסיבות המקרה הנדון אין מקום לאמצו.

    דיון והכרעה

20. לאחר ששקלנו בכובד ראש את טענות הצדדים הגענו לכלל מסקנה שדין התביעה להתקבל, על יסוד חוות דעתו של המומחה השני, ד"ר מזור. ננמק עיקר טעמינו.

21. חוות דעת ד"ר מזור, המומחה השני, אשר קבעה כי קיים קשר סיבתי בין מחלת המלנומה בה לקה המנוח לבין תנאי עבודתו היא סדורה מקיפה, מנומקת וברורה.

22. אין בידינו לקבל את טענות הנתבע כנגד חוות הדעת של המומחה השני.

23. כך למשל, בניגוד לטענות הנתבע המומחה אינו מתעלם מגורמי הסיכון הנוספים של המנוח. עוד בחוות הדעת המקורית ציין המומחה כי המנוח הוא גבר עם גוון עור בהיר וריבוי נקודות חן, עובדות המהוות גורמי סיכון. במענה לסבב ראשון של שאלות הבהרה המומחה השני מציין כי "סביר להניח שפעלו במקרה הזה מספר גורמי סיכון, לפחות שניים מהם אנחנו יודעים בוודאות (ריבוי נבוסים וחשיפה לשמש)..". עוד קבע המומחה השני שאכן ריבוי הנבוסים אצל המנוח היה גורם משמעותי "אך לא הגורם המכריע ובוודאי לא הגורם היחיד להופעת המחלה".

24. עוד לא ניתן לקבל את טענות הנתבע בנוגע לחוות הדעת של המומחה השני, אשר יוצאות כנגד הקביעה כי לא ידועה היסטוריה משפחתית של סרטני עור, חרף העובדה שאימו של המנוח סבלה מסרטן. העובדה שאם המנוח סבלה מסרטן אינה מנוגדת להנחה שאין היסטוריה של סרטי עור במשפחת המנוח. יתרה מזאת, מחוות דעתו המקורית של המומחה השני עולה באופן מפורש שאין למנוח הסטוריה של סרטן עור במשפחה, שכן מצויין ברחל בתך הקטנה כי אמו סבלה מסרטן המעי הגס בגין 56 וסבתו לקתה בסרטן שד בגיל 70. יובהר שגם במסמכים רפואיים שונים צויין כי אין היסטוריה רפואית של סרטני עור (ר' למשל מסמך מיום 24.2.16 מאת ד"ר דובין בו צויין "לא ידוע על סרטן עור או מלנומה במשפחה").

25. כך גם לא ניתן לקבל את טענת הנתבע לפיה אין התכנות לקשר סיבתי מאחר והמלנומה התפתחה כביכול משומה מולדת. מדובר במסקנה רפואית מובהקת שאין מקום כי הנתבע יעלה. שנית, ולגופו של ענין, המומחה השני הסכים כי אבחנת ד"ר ביטרמן מיום 15.2.06 היא כי מדובר בנבוס מולד. חרף האמור סבר המומחה השני כי קיים קשר סיבתי בין המחלה לבין תנאי העבודה. מדובר במסקנה רפואית-מקצועית גרידא.

26. אשר לטענת הנתבע לפיה המומחה טעה בחישוב תקופות החשיפה לשמש והיקף החשיפה הרי שלא ניתן לקבל גם טענה זו. תשובות המומחה היו מקיפות, מפורטות וברורות. מתשובותיו עלה כי בהתאם לחוות דעתו המקצועית המנוח נחשף חשיפה מספקת לשמש באופן שגרם לקשר סיבתי בין החשיפה לבין המחלה. לא מצאנו כי המומחה טעה בחישוב תקופת החשיפה והיקפה. ההיפך הוא הנכון. הדברים צויינו במפורש בהחלטה מיום 2.8.22 באופן הבא: "מהנתונים עולה שהמומחה העריך את שעות החשיפה לשמש בהערכה זהירה ביותר, שלא לומר הערכת חסר, ואף בהערכה זהירה זו מצא שקיים קשר סיבתי. כך הניח המומחה כי עבודת המנוח במשך 23 שנים במהלך אימונים בשעות 9-11 בבוקר ו 15-17 אחר הצהריים בחופי הים היה כרוכה לכל הפחות ל 2 שעות חשיפה ביום בעונות אביב, קיץ וסתיו. עוד הניח המומחה כי עונת החורף אורכת רבע מהשנה (שכן כפל את מספר השנים ב 3/4). ביחס לעונת הקיץ ברור שמדובר בהערכת חסר, שכן בעונת הקיץ ברי שמתקיימת חשיפה לשמש בין השעות 9:00-11:00 ובנוסף בין השעות 15:00-17:00. ביחס לעונת האביב והסתיו מדובר לטעמי בהנחה זהירה מאוד, לשון המעטה. הערכות המומחה אף לא הביאה בחשבון כל חשיפה לשמש בעונת החורף, על אף שגם בחורף עשויים להיום ימים שבהם מתקיימת חשיפה".

27. בנוסף, מצאנו לדחות את טענת הנתבע לפיה המומחה התעלם לכאורה מנייר העמדה של הנתבע, באופן שמלמד כביכול על היותו נעול בדעתו. בתשובות לשאלות הבהרה התייחס המומחה השני לנייר העמדה של הנתבע במפורש. עוד ציין המומחה השני כי "חשיפתו של המנוח לשמש מוגדרת כמסיבית ולסירוגין וגם אם היא לא בדיוק תואמת את המספרים שהוצעו בנייר העמדה של המל"ל (10 שעות חשיפה במצטבר, 4 שעות חשיפה ליום) הרי ברור כי לא מדובר כאן בנוסחאות מתמטיות ואין גם היגיון להיצמד למספרים אלא לעקרון ולהיגיון ביולוגי/רפואי. כמו כן, כפי שצוין בנייר העמדה, על הפוסק להפעיל שיקול דעת מקצועי וזה מה שהנחה אותי בקבלת החלטתי". עוד ציין המומחה כי "ריבוי שומות איננו ריבוי תאים עם מוטציה...אין באמור בנייר העמדה ובעובדות כדי להביא למסקנה כי לא ניתן לקבוע בסבירות של לפחות 50% קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה של המנוח לבין המלנומה. נהפוך הוא..". במענה לסבב שלישי של שאלות הבהרה ציין המומחה השני ביחס להיקף החשיפה לשמש המופיע בנייר העמדה של הנתבע כי "מדובר בהמלצה בלבד ואין הוכחה מדעית שנתמכת על ידי מחקרים מדעיים שאכן המספרים הללו (10 שנים, 4 שעות ביום – 40 שנות/שעה) הם אלה שקובעים אם מדובר בחשיפה מסיבית או לא". המומחה התייחס אם כן בהרחבה לנייר העמדה ועולה ממסקנתו כי קשר סיבתי מתקיים גם מכוח "העיקרון וההיגיון הביולוגי והרפואי" העולה מנייר העמדה". אף אם נניח כי היקף החשיפה אינו תואם באופן מדויק את האמור בנייר העמדה של הנתבע, אין בכך לשמוט את הקרקע תחת מסקנתו המקצועית, הברורה והמנומקת של המומחה השני. בשולי הדברים נזכיר, הרבה למעלה מן הצורך כי המומחה ממילא אינו מחויב לקבוע את קביעותיו בהתאם לנייר העמדה של המוסד לביטוח לאומי.

28. משמצאנו את חוו"ד ד"ר מזור, המומחה השני, סדורה, מקיפה ומנומקת כדבעי אין מקום להורות על מינוי מומחה אחר או מומחה נוסף (שלישי).

29. בנסיבות אלה מצאנו לבכר את חוות דעת המומחה השני על פני חוות דעת המומחה הראשון. ננמק.

30. כאמור, הגענו לכלל מסקנה כי חוות דעת המומחה השני, ד"ר מזור, היא מקיפה, מנומקת כראוי ונשענת על אדנים רפואיים-מקצועיים מובהקים. לא מצאנו כי נפל פגם בחוות דעת זו ודחינו את טענות הנתבע בהקשר זה.

31. חוות דעת המומחה הראשון תמציתית ומפורטת במידה פחותה בהרבה בהשוואה לחוות דעת המומחה השני. כך גם נשאל המומחה הראשון שאלות בודדות בסבב אחד של שאלות הבהרה. לעומת זאת, המומחה השני התבקש להבהיר עמדתו בשלושה סבבים של שאלות הבהרה רבות, אשר נענו כולן בפירוט רב וחיזקו את מסקנתו.

32. בהתאם להלכה פסוקה ומושרשת "ככלל, כאשר קיימת מחלוקת בין מומחים יועצים רפואיים שהתמנו על-ידי בית-הדין, בשאלת הקשר הסיבתי, יכריע בית-הדין על-פי עקרונות פירוש חקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי, שלפיהם פועל הספק לטובת המבוטח" (עב"ל (ארצי) 213/98 וימן – המוסד לביטוח לאומי (6.1.03), עב"ל (ארצי) 39612-11-12 המוסד לביטוח לאומי – מלניק (11.11.13)). בהתאם יבכר בית הדין לאמץ את חוות הדעת שהיא לטובת המבוטח (עב"ל (ארצי) 106/07 גלס – המוסד לביטוח לאומי (20.5.07)).

33. אכן, במקרים בהם חוות הדעת אינן שוות משקל יתכן שבית הדין יעדיף את חוות הדעת שאינה מטיבה עם המבוטח (בר"ע (ארצי) 34426-05-18 דמיר רות – המוסד לביטוח לאומי (23.1.19), עב"ל (ארצי) 26487-09-17 פלונית – המוסד לביטוח לאומי (11.12.18), ברם בענייננו לא זה הוא מצב הדברים ואין מקום לקבוע כי יש ליתן משקל יתר לחוות הדעת של המומחה הראשון. מטעמים אלה מצאנו לאמץ את חוות דעתו של המומחה השני.

34. כללם של דברים – על יסוד חוות דעת המומחה השני, ד"ר ליאוניד מזור, התביעה מתקבלת, כך שנקבע כי מחלת המלנומה בה לקה המנוח היא פגיעה בעבודה.

35. בהתחשב בכלל נסיבות הענין, לרבות הימשכות ההליכים והיקף הבקשות – הנתבע יישא בהוצאות התובעים בסך 8,000 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 ימים ממועד המצאת פסק הדין.

     

     

    ניתן היום, י"ג חשוון תשפ"ג, (07 נובמבר 2022), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

     

    מר ברק נחשול נציג ציבור (מעסיקים)		כרמית פלד, שופטת		גב' עולא מוסא נציגת ציבור (עובדים)