טוען את הטופס
SubmitPrint
מדינת ישראל
משרד הבריאות
המרכז הלאומי להשתלות
המרכז הלאומי להשתלות – אדי
 אתר משרד הבריאות  פורטל השירותים והמידע הממשלתי  לתמיכה: 1-800-200-560
          81331 מספר סימוכין:   *שדה חובה מסומן בכוכבית

   
 
על מנת להצטרף אל המחזיקים בכרטיס תורם,
מלא את הטופס ושלח,
לאחר מכן ישלח אליך כרטיס.
*שם משפחה *שם פרטי *מס' ת.ז *שנת לידה
כתובת
*רחוב *מספר בית *עיר מיקוד
פרטי התקשרות
*טלפון פקס
בתקווה כי אוכל לעזור לזולת, אני מצווה בזה ותורם לאחר מותי
כל איבר שהזולת יכול להיעזר בו כליה לבלב כבד לב ריאות קרנית עור עצמות
בתנאי שאיש דת לפי בחירת המשפחה יאשר את התרומה לאחר מותי
*תרומתי היא לצורך השתלה בלבד.
*הצטרפות היא מעל גיל 17 בלבד.
תאריך חתימה
________________________________


אנו מודים לך מאד על הצטרפותך
ניתן להדפיס את הטופס ולשלוח אותו בפקס או בדואר
לכבוד: "אדי", רחוב נח מוזס 15, ת"א 67442
טלפון: 1-800-609-610, 03-6957369 פקס 03-6957344
http://www.health.gov.il/transplant
 
     

על מנת להדפיס את הטופס יש להשתמש בכפתור הנמצא בסרגל הכלים.
על מנת לשלוח את הטופס יש להשתמש בכפתור הנמצא בסרגל הכלים.
Thread was being aborted.