טופס פרטי מגשר

       
פרטים אישים:      
       
שם פרטי:     שם משפחה:  
         
מין: (הקף בעיגול)  ז/נ     ת.לידה:    
       
מס' תעודת זהות:      
       
כתובת:      
       
מס' טלפון:  בית -      
       

עבודה -

     
       

נייד -

     
       

פקס -

     
       

השכלה ורקע מקצועי:

 ציין /י את השכלתך העל תיכונית ( נא לצרף תעודה):
ציין/י את עיסוקך הנוכחי (בנוסף לעיסוק בגישור)
   
 ציין/י את מספר שנות ניסיונך בתחום עיסוקך הנוכחי  
   
   
   
ציין/י את מקום עבודתך הנוכחי וכתובתו:  
   
   
   

מספר רשיון העיסוק (אם העיסוק טעון רשיון)  ותאריך קבלתו ( נא לצרף תעודה):

   
   
   

פרט/י את  נסיונך המקצועי (מקומות עבודה, תפקידים, שנות עבודה בכל עיסוק-   נא לצרף קורות חיים מעודכנים)

   
 
   
 
 
 
   
 

 

הכשרה בגישור:

 
   

המסגרת שבה נרכשה ההכשרה (נא לצרף תעודה):

 
ר
 ציין/י את מועד סיום קורס הגישור: 
ציין/י את היקף שעות הקורס:
 
ציין/י האם עברת השתלמויות מקצועיות בגישור בנוסף לקורס הכללי-פרט/י את המסגרת בה ניתנה ההשתלמות, היקף השעות וצרף/י תעודה
1.
2.
3.

ציין/י האם השתתפת בהתנסות מודרכת בגישור-פרט/י את מסגרת ההתנסות, היקף השעות וצרף/י תעודה

1.
2.

 נסיון בגישור:

ציין/י האם הנך בעל נסיון מעשי בגישור (באופן פרטי או במסגרת מוסד): כן/לא

במידה והנך בעל נסיון כאמור ציין/י :

מהי תקופת נסיונך בגישור: 

מהם תחומי עיסוקך בגישור:

מהי המסגרת בה ערכת גישורים (פרטית או מוסדית):

ניסיון בפישור (בטרם קבלת תעודת סיום קורס הגישור):

ציין/י האם הנך בעל נסיון בפישור (באופן פרטי או במסגרת מוסד): כן / לא

במידה והנך בעל נסיון כאמור ציין/י

תקופת הניסיון בפישור:

 

תחומי העיסוק בפישור:

 
   

מסגרת הניסיון בפישור: (באופן פרטי או במסגרת מוסד):

 

ציין/י פרטי שני שמות ממליצים (למעט צדדים לגישור שבו המועמד היה מגשר):

1.
2.

ציין/י באילו בתי משפט הינך מעונין להיות מגשר (ערכאה+מיקום):

ציין/י את הנושאים שבהם הנך מעוניין/ת לגשר:

ציין/י ידיעת שפות נוספות (קריאה/כתיבה/דיבור):

שכר טרחה מרבי לשעה (לציין סכום נקוב):

האם למועמד/ת יש עבר פלילי כלשהו (אין צורך לציין עבירות תכנון ובניה ועבירות תעבורה שלא הוטל בגינן עונש מאסר):     כן/ לא  (הקף בעיגול).

אם הנך בעל/ת עבר פלילי פרט/י באיזו עבירה

הצהרת המועמד/ת:

אני הח"מ מתחייב/ת בזאת לקיים את הליך הגישור בהתאם לתקנות בתי המשפט (גישור), התשנ"ג -  1993 , מצהיר כי אינני בעל עבר פלילי וכי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים

 

         

שם משפחה+ שם פרטי

 

תאריך

 

חתימה

         

הערה – את טפסי הבקשה לרבות הנספחים הנך נדרש לשלוח ב- 2 העתקים מלאים אל עו"ד אירית הרמל הנהלת בתי המשפט רח' כנפי נשרים 22 ירושלים 95464

בכל שאלה או בירור ניתן לפנות לטלפון 6556761 - 02 פקס 6556829 - 02 (מורן)