Subject: ???? ???
From: <???? ??-??? Windows Internet Explorer 7>
Date: Sun, 11 Oct 2009 10:25:15 +0200

מדינת
ישראל

בית משפט שלום/ענייני משפחה
ב__________________

מספר
תיק:

תצהיר לבקשה לצו הגנה/להארכת צו
הגנה*

אני
הח"מ________________מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן הם נכונים לפי מיטב ידיעתי
ואמונתי*:

1.
פרטים על בן המשפחה המבקש:

שם משפחה:

שם פרטי:

תעודת זהות:

מעמד אישי*

רווק/נשוי/אלמן/גרוש

שם בן הזוג:

תאריך לידה:

תאריך נישואין:

עיסוק ומקום
עבודה:

מס' טלפון:

מען קבוע (ציין רחוב, מס' הבית,
ישוב מיקוד):

מס' טלפון:

מען למסיר כתבי בי-דין או
הודעות (ציין רחוב, מס' הבית, ישוב, מיקוד):

מס' טלפון:

קרבת משפחה
למשיב:

2.
פרטי המוגן:

שם משפחה:

שם פרטי:

תעודת זהות:

מעמד אישי*

רווק/נשוי/אלמן/גרוש

שם בן הזוג:

תאריך לידה:

תאריך נישואין:

עיסוק ומקום עבודה:

מס' טלפון:

מען קבוע (ציין רחוב, מס' הבית,
ישוב מיקוד):

מס'
טלפון:

קרבת משפחה
למשיב:

המוגן*

קטין / בגיר / חסוי

3.
פרטי המשיב:

שם משפחה:

שם פרטי:

תעודת זהות:

מעמד אישי*

רווק/נשוי/אלמן/גרוש

שם בן הזוג:

תאריך לידה:

תאריך נישואין:

עיסוק ומקום עבודה:

מס' טלפון:

מען קבוע (ציין רחוב, מס' הבית,
ישוב מיקוד):

מס' טלפון:

מען למסיר כתבי בי-דין או
הודעות (ציין רחוב, מס' הבית, ישוב, מיקוד):

מס' טלפון:

קרבת משפחה
למשיב:

** פרט את האיסור/ים המבוקש/ים ומלא
לפי העניין.        * מחק את המיותר.

לידיעתך: התצהיר פטור
מאגרה.

3.1
ידוע למצהיר, כי למשיב:

[  ]

יש
רשיון לנשיאת נשק

[  ]

אין
רשיון לנשיאת נשק

[  ]

יש
נשק בחזקתו

[  ]

אין
נשק בחזקתו

3.2
המשיב מחזיק בנשק בשל עבודתו
ב___________________________.

3.3
המשיב הינו/אינו* איש רשות הביטחון.

3.4
אם כן, פרט_______________(משטרה/צה"ל/שרות בתי הסוהר/שירות
הביטחון).

[  ]
מקום
השירות_________________________
[
]
תפקיד_______________________________

[
]        נושא נשק בעת מילוי תפקידו
[  ] כן        [  ] לא

[
]        לא חייב לשאת נשק.

3.5
המשיב הורשע בעבר בעבירה שיש בה אלימות או איום במעשה אלימות [  ] כן
[  ] לא

אם כן, פרט___________________________________________________.

3.6
המשיב נמצא בקשר עם גורם טיפולי  [  ] כן
[  ] לא

אם כן, פרט___________________________________________________

(לשכה לשירותים חברתיים/פקיד סעד/קצין מבחן/ארגון וולנטרי/גורם אחר).

4.
נסיבות הבקשה:

א. [  ]    המשיב נהג באלימות נגד המבקש/המוגן*
ביום/בתקופה*________________

בנסיבות המתוארות להלן:_____________________________________

________________________________________________________

ב. [  ]    המשיב ביצע במבקש/המוגן* עבירות מין
ביום/בתקופה*_________________

בנסיבות המתוארות להלן:_____________________________________

ג.
[  ]    המשיב מהווה סכנה גופנית ממשית למבקש/למוגן*
כמתואר להלן:_________

ד. [
]    המשיב עלול לבצע עבירות מין במבקש/במוגן* כמתואר
להלן:_____________

5.
תלונה במשטרה

[  ]        הוגשה תלונה במשטרה על האירוע
נושא הבקשה ביום__________________

מספר רישום____________________- מצ"ב אישור על הגשת התלונה.

[  ]        לא הוגשה תלונה במשטרה בשל
הנסיבות שלהלן:______________________

6.
ממצאים רפואיים

[  ]        המבקש/המוגן* אושפז/נזקק
לטיפול רפואי* בשל האירוע נשוא הבקשה.

[  ]        יש ממצאים רפואיים בקשר
לאירוע הנ"ל.

מצ"ב העתק תעודה רפואית מבית החולים/מרפאה/קופת חולים/רופא*.

[  ]        המבקש/המוגן* אושפז/נזקק
לטיפול רפואי* בשל אירוע קודם מיום_________

בנסיבות שלהלן:____________________________________________

7.
צו הגנה קודם

[  ]        הוגשה בעבר ביום____בקשה למתן
צו הגנה כנגד המשיב (מצ"ב העתק הבקשה).

[  ]        ניתן בעבר ביום_____לא ניתן
בעבר* צו הגנה כנגד המשיב
(מצ"ב העתק הצו).

[  ]        בקשה דומה לבקשה זו נדונה
בהליך אחר
[  ] כן    [  ]  לא

אם כן, פרט באיזה הליך ומה הוחלט בבקשה

8.
הפרת צו הגנה קודם

[  ]        המשיב הפר / לא הפר * בעבר צו
הגנה.

[  ]        המשיב נעצר ל________ימים בשל
הפרת צו הגנה (מצ"ב העתק ההחלטה).

9.
הליכים משפטיים

[  ]        בין הצדדים לבקשה מתקיימים
הליכים משפטיים נוספים ב______________

(פרט: בית משפט שלום/בית משפט מחוזי/בית משפט דתי).

מהות ההליך:______________________________________________

[  ]        בין הצדדים לבקשה התקיימו
בעבר הליכים משפטיים ב_________________

(פרט: בית משפט שלום/בית משפט מחוזי/בית משפט דתי).

מהות ההליך:______________________________________________

[  ]        ההליכים נסתיימו בפסק דין /
הופסקו בהסכמה *.

[  ]        ההליכים נסתיימו בתאריך
_____________.

10.       קשר
עם שירותי רווחה

למבקש יש/אין קשר* עם גורם טיפולי אחר.

אם יש, פרט הגורם הטיפולי___________________________________________

פרט את נסיבות יצירת הקשר_________________________________________

11.       קשר
עם גורם טיפולי אחר

למבקש יש / אין קשר * עם גורם טיפולי אחר.

אם יש, פרט הגורם הטיפולי___________________________________________

פרט את נסיבות יצירת הקשר_________________________________________

______________________________________________________________

12.       נסיבות
נוספות המצדיקות מתן הצו במעמד צד אחד.

[  ]        חשש לאלימות בשל הגשת בקשה
זו. פרט___________________________

[  ]        חשש לאלימות חוזרת.
פרט_____________________________________

[  ]
אחר_____________________________________________________

חתימת
המצהיר

========================================================================

אישור

אני הח"מ

שם
פרטי

שם
משפחה

תפקיד

יחידה

מאשר בזה כי ביום_________הופיע/ה
בפני בבית משפט/בלשכת הוצאה לפועל*ב__________

מר/גב'_________________, שזיהיתיו/ה
לפי מס' זהות________________ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו להצהיר את האמת בלבד ואת
האמת כולה, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה
את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם/ה עליה בפני.

תאריך

חתימת המאשר

חותמת המאשר

*פרט את
האיסור/ים המבוקש/ים ומלא לפי העניין.