Subject: ??? ???? ????
From: <???? ??-??? Windows Internet Explorer 7>
Date: Sun, 11 Oct 2009 10:24:39 +0200

מדינת ישראל

בית משפט שלום/ענייני משפחה ב__________________

מספר תיק:

בקשה לצו הגנה/להארכת תוקפו של צו הגנה*

השם המלא:

מס' זהות:

המען:

- המבקש

נגד

השם המלא:

מס' זהות:

המען:

- המשיב

אל:       המשיב

דע כי ביום                         בשעה                        או בסמוך לאחריה, יתבקש בית המשפט בידי המבקש לתת צו הגנה לפיו יורה בית המשפט כמפורט להלן*:

א. [  ]    לאסור את המשיב:

1. | [  ] | להיכנס לבית מס'___דירה מס'___ברחוב________________בעיר_____________
2. | [  ] | להימצא בתחום של __________מהבית/מהדירה/מהעיר**.

3.

[  ]

להטריד את________________(פרטי המוגן), בכל דרך.

לרבות____________________(פרטי דרכי ההטרדה), ובכל מקום.

לרבות____________________(פרט:מקום עבודה, חינוך או מקום אחר).

4. | [  ] | למנוע שימוש ב______________(פרט: דירה, רכב, מטלטלין).
5. | [  ] | למכור הנכסים______________(פרט: דירה, רכב, מטלטלין).
6. | [  ] | לשאת או להחזיק נשק.

ב. [  ]    לצוות על המשיב לקיים קשר עם גורם טיפולי או לתת כל הוראה אחרת להבטחת שלומו ובטחוני של המוגן.

נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר של_________________________(פרטי המצהיר)

המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה זו.

מצ"ב רשימת נכסים לעניין פסקאות 3 ו- 4 בסעיף א' לעיל.

הנסיבות לפיהן דרוש מתן צו במעמד צד אחד ___________________________________

כמו כן, יתבקש כבוד בית המשפט לחייב את המשיב בהוצאות בקשה זו.

| | |

תאריך

חתימת המבקש

* פרט את האיסור/ים המבוקש/ים ומלא לפי העניין.

* מחק את המיותר.