Subject: èåôñ äøöàú ôøèéí áúé÷ òé÷øé
From: <???? ??-??? Windows Internet Explorer 7>
Date: Sun, 11 Oct 2009 10:24:16 +0200

בית המשפט לענייני משפחה | | תיק עיקרי........................................................
ב................................................ | | תיק מספר........................................................
| | בפני כב' השופט.................................................

תאריך...............................................................

הרצאת פרטים בתיק עיקרי

טופס 26א' (תקנה 258ד(ה))

| |

התובע/המבקש

נגד

הנתבע/המשיב

| |

מהות התובענה |

מעמדו של ממלא הטופס |

1. פרטים אישיים:* | לתשומת ליבך:
| 1.   פרטי בן/בת הזוג, ימולאו לגבי בן/בת הזוג הנתבע.
| 2.   בתביעת קטין באמצעות הורהו, ימולאו הפרטים של אותו הורה נוסף על פרטי הקטין.
|

המבקש/ת | בן/בת הזוג

שם משפחה | שם פרטי | | שם משפחה | שם פרטי
| | | |
מס' זהות | תאריך לידה | | מס' זהות | תאריך לידה
| | | |

כתובת מגורים | | כתובת מגורים
| |

טלפון בבית | טלפון  נייד | | טלפון בבית | טלפון  נייד
| | | |
מקום עבודה | טל' בעבודה | | מקום עבודה | טל' בעבודה
| | | |
כתובת העבודה | | כתובת העבודה
| |
שם העורך דין | טל' עורך הדין | | שם העורך דין | טל' העורך דין
| | | |

מען עורך הדין | | מען עורך הדין
| |

|
2. פרטים לגבי מצב אישי |

המבקש/ת

בן/בת הזוג

תאריך נישואין נוכחיים | נישואין קודמים | | תאריך נישואין נוכחיים | נישואין קודמים
| □ כן        □ לא | | | □ כן        □ לא

ילדים מנישואין קודמים | | ילדים מנישואין קודמים
□ כן        □ לא | | □ כן        □ לא

3. ילדים:

שם | תאריך לידה | שם ההורה (שאינו מבקש) | מקום מגורי הילד

| | |
| | |
| | |
| | |

4. פרטים לגבי דירת המגורים (סמן √ במקום המתאים)

הדירה בה גר/ה המבקש/ת היא

הדירה בה גר/ה בן/בת הזוג היא:

□   בבעלות משותפת של בני הזוג | | □   בבעלות משותפת של בני הזוג
□    בבעלות בן/בת הזוג | | □    בבעלות בן/בת הזוג
□    בשכירות | | □    בשכירות
□    אחר __________________________ | | □    אחר __________________________

5. נתונים על אלימות במשפחה

האם הוגשה בעבר בקשה לבית המשפט או לבית דין דתי למתן צו הגנה, על פי החוק למניעת אלימות במשפחה,
התשנ"א - 1991? | □    לא              □    כן | אם תשובתך היא כן, פרט:

תאריך | כנגד מי | מס' התיק
| |
בפני מי נדון התיק | ניתן צו הגנה
| □ כן, בתאריך __________________         □  לא

תוכן הצו |
|
|
|

האם היו בעבר אירועי אלימות שהוגשה בגינם תלונה למשטרה ולא הוגשה בקשה לצו הגנה?

□    לא              □    כן | אם תשובתך היא כן, פרט:

6. נתונים על תיקים אחרים בענייני המשפחה בין בני הזוג שנידונו או נידונים בבית המשפט
(פרט לגבי כל תיק בנפרד)
מס' התיק | בפני מי נדון התיק | מתי הסתיים הדין בתיק
| |
מהות התיק |

|
|
|

|
7. קשר עם גורמים טיפוליים |

האם היית/ם בקשר עם:

מחלקת הרווחה | ייעוץ נישואין
□    כן          □    לא | □    כן          □    לא

האם את/ה מוכנ/ה לקחת חלק ב:

ייעוץ משפחתי | גישור
□    כן          □    לא | □    כן          □    לא

8. הצהרה
אני _____________________________________ מצהיר כי פי מיטב ידיעתי הפרטים שמילאתי בטופס נכונים.

|
|

חתימת התובע / המבקש