Subject: כתב תביעה - תביעות קטנות
From: <נשמר על-ידי Windows Internet Explorer 7>
Date: Sun, 11 Oct 2009 10:19:18 +0200

בית המשפט לתביעות קטנות ב
...............................

/
/

מס' תיק

התובע/ת:

שם
משפחה

שם פרטי

מספר
זהות

המען

מיקוד

מס' טלפון

מס'
פקס'

- נגד -

הנתבע/ת:

שם
משפחה

שם פרטי

מקום ביצוע
העבודה

המען

מיקוד

מס'
טלפון

מס'
פקס'

כתב
תביעה

פרטי התביעה

אני מצהיר כי בשנה
האחרונה
הגשתי / לא הגשתי* בבית משפט זה יותר מחמש תביעות.

תאריך

חתימת התובע /
ב"כ

* מחק את המיותר

לשימוש בית המשפט

נקבע לדיון
בתאריך_______________     שעה:
__________    בפני השופט/ת:
___________________________