טופס פרטי מגשר

עבודה -

נייד -

פקס -

השכלה ורקע מקצועי:

מספר רשיון העיסוק (אם העיסוק טעון רשיון)  ותאריך קבלתו ( נא לצרף תעודה):

פרט/י את  נסיונך המקצועי (מקומות עבודה, תפקידים, שנות עבודה בכל עיסוק-   נא לצרף קורות חיים מעודכנים)

הכשרה בגישור:

המסגרת שבה נרכשה ההכשרה (נא לצרף תעודה):

ציין/י האם השתתפת בהתנסות מודרכת בגישור-פרט/י את מסגרת ההתנסות, היקף השעות וצרף/י תעודה

 נסיון בגישור:

ציין/י האם הנך בעל נסיון מעשי בגישור (באופן פרטי או במסגרת מוסד): כן/לא

במידה והנך בעל נסיון כאמור ציין/י :

מהם תחומי עיסוקך בגישור:

ניסיון בפישור (בטרם קבלת תעודת סיום קורס הגישור):

ציין/י האם הנך בעל נסיון בפישור (באופן פרטי או במסגרת מוסד): כן / לא

במידה והנך בעל נסיון כאמור ציין/י

תקופת הניסיון בפישור:

תחומי העיסוק בפישור:

מסגרת הניסיון בפישור: (באופן פרטי או במסגרת מוסד):

ציין/י פרטי שני שמות ממליצים (למעט צדדים לגישור שבו המועמד היה מגשר):

ציין/י באילו בתי משפט הינך מעונין להיות מגשר (ערכאה+מיקום):

ציין/י את הנושאים שבהם הנך מעוניין/ת לגשר:

ציין/י ידיעת שפות נוספות (קריאה/כתיבה/דיבור):

שכר טרחה מרבי לשעה (לציין סכום נקוב):

האם למועמד/ת יש עבר פלילי כלשהו (אין צורך לציין עבירות תכנון ובניה ועבירות תעבורה שלא הוטל בגינן עונש מאסר):     כן/ לא  (הקף בעיגול).

אם הנך בעל/ת עבר פלילי פרט/י באיזו עבירה

הצהרת המועמד/ת:

אני הח"מ מתחייב/ת בזאת לקיים את הליך הגישור בהתאם לתקנות בתי המשפט (גישור), התשנ"ג -  1993 , מצהיר כי אינני בעל עבר פלילי וכי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים

שם משפחה+ שם פרטי

תאריך

חתימה

הערה – את טפסי הבקשה לרבות הנספחים הנך נדרש לשלוח ב- 2 העתקים מלאים אל עו"ד אירית הרמל הנהלת בתי המשפט רח' כנפי נשרים 22 ירושלים 95464

בכל שאלה או בירור ניתן לפנות לטלפון 6556761 - 02 פקס 6556829 - 02 (מורן)