התובע – חולה קוליטיס הסובל מבעיות רפואיות רבות – ביקש להפעיל את הפוליסה שלו אולם חברת הביטוח טענה שאינו עומד בתנאים של אי כשירות. השופטת חלקה על עמדתה וקבעה כי האיש אינו כשיר.
בימ"ש השלום בתל-אביב קיבל את תביעתו של גבר כבן 55 נגד חברת הביטוח "מגדל", לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה. השופטת אורלי מור-אל סברה כי התובע הוכיח שהוא סובל מאובדן כושר עבודה כהגדרות הפוליסה שבה הוא מבוטח.
התובע עבד בעבר כתקליטן ולאחר מכן כקצב באטליז, השייך לחמו, ומאוחר יותר כמנהלו. סביב שנת 2002 הוא חלה בקוליטיס – מחלה דלקתית כרונית במעי הגס. התובע מבוטח אצל מגדל בפוליסה הכוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה, במסגרתו מי שמוגדר כ"בלתי כשיר מוחלט לעבודה" יקבל פיצויים חודשיים ופטור מתשלום פרמיה.
הסעיף שעמד במוקד המחלוקת היה זה שלפיו מבוטח ייחשב לבלתי כשיר מוחלט אם הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד נשלל ממנו בשיעור של לפחות 75%, ושנבצר ממנו לעבוק בעיסוק סביר אחר המתאים למקצועו והשכלתו.
בעבר חברת הביטוח אישרה לתובע תגמולי אי כושר בתקופות מסוימות החל משנת 2002, בשל מצבו. תביעתו הוגשה לאחר שבחודש מאי 2014, החברה הפסיקה לשלם לו בטענה שהוא אינו עונה על הגדרת אי הכושר, זאת לאחר שהגיעה למסקנה כי הוא אינו כשיר לעיסוקו כקצב אולם כשיר לעיסוקים אחרים בשיעור של 50%.
טענתו העיקרית של התובע – שנתמכה בתיק רפואי עב כרס – הייתה כי בשנת 2002 איבד לחלוטין את כושרו לעבוד כמקצועו או בכל עיסוק סביר אחר.
בנוסף לחוות דעת מומחים, העידה בין היתר רעייתו, שסיפרה כי בעלה לא מתפקד, מסתגר בחדרו וסובל מתהפוכות במצב רוחו.
מגדל מצדה הגישה מספר חוודת דעת רפואיות. בין היתר, חוות דעת בתחום הפסיכיאטרי שקבעה אין פגיעה בכושר עבודתו של התובע מבחינה נפשית, וכן חוות דעת רופא תעסוקתי שלפיה התובע כשיר לעבוד כמנהל חנות בשר, או בעיסוק דומה כגון מוכר בחנות.
כמו כן, מגדל צירפה דו"ח חוקר פרטי שלפיה חמו אישר שהתובע מגיע מפעם לפעם לעזור למשך שעה-שעתיים.
נגד השכל הישר
השופטת מור-אל תיארה כי בעקבות המחלה התובע סבל לאורך השנים משלשולים רבים, צורך להשתמש בחיתולים, פצעים ופריחות, חולשה כללית ודיכאון.
השופטת אף הפנתה לכך שבעקבות המחלה ביטוח לאומי הכיר בתוע כנכה – 50% נכות בשל המחלה, 10% בגין שינויים דלקתיים בעור ו-10% נכות פסיכיאטרית. בנוגע לכושר עבודתו, פקידת שיקום של המוסד קבעה כי התובע אינו כשיר לעבודה, ומשכך נכותו הועמדה על 100%.
לאחר ניתוח נרחב של הדברים, השופטת קבעה כי ב-2014 ועד היום אתובע מצוי באובדן כושר עבודה, לאחר ששוכנעה כי אינו מסוגל לעבודה בעבודה שעבד לפני המחלה, ואפילו לא ב-25% מאותה משרה, גם אם הוא מגיע לחנות ועוזר לפעמים.
השופטת אף ציינה כי טענתה של מגדל כאילו התובע מסוגל לנהל עסק עצמאי "אינה מתיישבת עם השכל הישר".
בהמשך קבעה השופטת כי לנוכח מצבו, התובע לא יכול היה לעסוק "בעיסוק סביר אחר" – עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם, המתאים להכשרתו.
בסיכומו של דבר, נקבע כי מגדל תשלם לתובע את מלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר השתכרות החל מינואר 2014. בהקשר זה השופטת ציינה כי "טוב יעשו הצדדים אם יבואו ישירות בדברים ביניהם בנוגע לגובה התשלום". מגדל אף חויבה לשלם לתובע הוצאות משפט וכן שכ"ט עו"ד בסך 30,000 שקל.
לקריאת פסק הדין ת"א 43068-08-16
- ב"כ התובע: עו"ד יואב גפני
- ב"כ הנתבעת: עו"ד רועי זייפר
עו"ד סיגל רייך-הלל
עוסק/ת ב-
תביעות ביטוח ונזקי רכוש
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין