בפניי עתירה מנהלית.
1. העותרים הם חולי סרטן ומחלות כרוניות קשות, אשר עובר להגשת העתירה החזיקו ברישיונות לצריכת קנאביס רפואי, במינונים שבין 100 ל-300 גרם לחודש. את הרישיונות האמורים קיבלו העותרים מהמשיב 2, ד"ר יונתן גרינפלד (להלן – המשיב 2), המועסק במכון האונקולוגי במרכז הרפואי אסף הרופא. עניינה של העתירה בהחלטת המשיב 1, משרד הבריאות, שהתקבלה בעניינו של המשיב 2 (13.6.18, להלן – החלטת משרד הבריאות או ההחלטה), לפיה המשיב 2 מנוע מלהנפיק רישיונות לקבלת קנאביס רפואי למטופלים שאינם מקבלים טיפול אונקולוגי בבית החולים אסף הרופא, או במינון העולה על 50 גרם לחודש.
2. בעתירה מבוקש לתת צו הצהרתי הקובע כי ההחלטה בטלה; להורות למשרד הבריאות להימנע מגדיעת הטיפול בקנאביס שקיבלו מטופליו של המשיב 2 עד לקיום בדיקה מקיפה, שתכלול איסוף של כלל הנתונים הנדרשים לצורך קבלת ההחלטה; לתת לעותרים כל סעד אחר שיימצא לנכון, לרבות צו שיבטיח לעותרים המשך טיפול רפואי נאות.
3. לאחר שנתתי דעתי לטענות הצדדים, על רקע החומר שלפניי, הגעתי למסקנה כי דין העתירה להידחות. אפרט עתה את טעמיי.
4. נקודת המוצא לדיון מצויה בהוראות פקודת הסמים המסוכנים [נוסח חדש], התשל"ג-1973 (להלן – פקודת הסמים). על פי הוראות הפקודה, קנאביס מוגדר כחומר מסוכן האסור לשימוש ללא רישיון כדין (סעיף 7 לפקודה). הסמכות למתן רישיון על פי הפקודה נתונה ל"מנהל", דהיינו מנכ"ל משרד הבריאות או מי שהמנכ"ל הסמיכו לעניין הנדון (סעיף 1 לפקודה).
5. בנוסף על האמור, במסגרת החלטת ממשלה 3609 (7.8.11) נקבע כי משרד הבריאות ישמש כ"סוכנות ממשלתית" בהתאם להוראות האמנה לסמים נרקוטיים 1961, בנוגע לפיקוח ולהסדרת הטיפול בקנאביס למטרות רפואיות ולמחקר. לצורך הטיפול בנושא הקנאביס הרפואי הוקמה במשרד הבריאות היחידה לקנאביס רפואי (להלן - היק"ר). החלטת ממשלה נוספת הנוגעת לעניין היא החלטה 1587 (26.6.16), בה אושר מתווה של "מדיקליזציה" שתכליתו לאפשר שימוש בקנאביס למטרות רפואיות.
6. נהלי משרד הבריאות ומעמדם. מתן רישיונות לשימוש בקנאביס למטרות רפואיות מוסדר כיום בשני נהלים, עליהם חתום המשנה למנכ"ל משרד הבריאות. א. נוהל 106, "רישיונות לשימוש בקנביס", משנת 2013 (נספח 7 לעתירה; להלן – נוהל 106). ב. נוהל 154 (המכונה גם "הספר הירוק"), "IMC-GCP קנביס רפואי - חוברת מידע ומדריך רפואי (טיוטה)", משנת 2016 (להלן – נוהל 154; שני הנהלים יחד יכונו להלן – נוהלי משרד הבריאות).
7. בפתח הדברים אציין כי העותרים אינם תוקפים בעתירה את הנהלים, ואינם מבקשים סעד של ביטולם או שינויים. במצב זה, אין לי צורך להידרש למלוא הטיעון שבכתב התשובה המשלים מטעם משרד הבריאות, בכל הנוגע לסמכות להוצאת הנהלים. אעיר, כי מבחינת מעמדו הנורמטיבי, נוהל הוא הנחיה פנימית של הרשות. משכך, לא נדרשת הסמכה מפורשת להתקנתו. הסמכות להתקין את הנוהל נגזרת מסמכות הרשות, שנקבעה בחוק, לפעול בעניין מושא הנוהל (ראו סעיף 17(א) לחוק הפרשנות, התשמ"א–1981 (להלן – חוק הפרשנות); ראו גם עע"ם 4013/06 אקרשטיין צבי בע"מ נ' הועדה המקצועית לעניין תקנה 25 (29) לתקנות חובת המכרזים (4.12.2008), בפסקה 31 לפסק דינו של כב' השופט י' דנציגר, והאסמכתאות שם).
8. אוסיף, כי שני הנהלים אושרו על ידי המשנה למנכ"ל משרד הבריאות. מנוהל 106 עולה כי התקבל על דעת המנכ"ל, אשר היה מכותב לו. מנוהל 154 עולה, כי עוצב במעורבות המנכ"ל. מתשובת המדינה לעתירה עולה כי המשנה למנכ"ל הוא המופקד על נושא הקנאביס הרפואי מטעם מנכ"ל המשרד. זאת ועוד, כתבי ההסמכה שנתן מנכ"ל משרד הבריאות למשיב 2 ביום 2.8.17 וביום 18.11.18 (נספח 14 לתשובת המשיב 2), לגביהם יפורט להלן, מפנים במפורש לנוהל 154, ונסמכים עליו. נוהל 154 מפנה, בתורו, לנוהל 106, בכל הנוגע למינונים העולים על 100 גרם קנאביס בחודש (הם המינונים בהם עוסק הליך זה; ראו בעמוד 71 לנוהל 154, בפסקה 8 לו). במצב זה, לא עולה שאלה של ממש לעניין הסמכות להוציא את הנהלים.
9. אשר לתוכן הנהלים. מעבר לכך שעניין זה חורג ממסגרת העתירה, לא למותר להעיר כי לא הונחה בפניי תשתית שעל יסודה ניתן היה לשקול התערבות בהוראות הנהלים. מדובר בהנחיות מקצועיות אשר נקבעו על ידי הגורמים המוסמכים לכך. ככלל, מדובר בתחום המצוי בשלב התהוות, והוא נלמד, נחקר ומשתנה גם כיום. מהנהלים עולה מדיניות של מתן רישיונות לשימוש בקנאביס רפואי במינון מדורג, תוך פיקוח, בקרה ושקילה של הרף ההתחלתי ושל הרף להפסקת העלאת המינון בכל מקרה ומקרה. מדיניות זו סבירה ומתבקשת, ודאי כאשר מדובר בחומר אשר עודנו מוגדר בדין כסם מסוכן, על המשמעויות הנובעות מכך.
10. המשיב 2 העלה, בכתב תשובה שהגיש, טענה כי המינון שנקצב בנוהל 154 נמוך מדי ונקבע תוך שימוש חלקי ומוטה במחקרים. הטענות מועלות כציטוט נרחב מתוך דו"ח של השדולה למען הקנאביס הרפואי. לשיטת השדולה עצמה, הן אינן מלמדות על העדר בסיס לנוהל 154, כי אם על צורך בבחינה של עבודת המחקר וההכנה העומדת בבסיס נוהל 154. העותרים או המשיב 2 אינם מניחים תשתית משמעותית נוספת לעניין זה. זאת ועוד, וכפי שיפורט בהמשך, בכל הנוגע למתן רישיון במינונים מעל 100 גרם לחודש, נוהל 154 מפנה להוראות נוהל 106, אשר קדם לו במספר שנים. אין בפניי כל טענה ביחס לתשתית הרפואית והמחקרית עליה נסמך נוהל 106. לכל האמור אוסיף, כי הנהלים אינם מגדירים תקרה קשיחה למינון אותו ניתן לאשר, אלא אך מתנים בתנאים שונים את מתן הרישיון לשימוש במינון גבוה.
11. ההחלטה. מאז שנת 2010 החזיק המשיב 2 בהסמכה כ"מנהל" מטעם מנכ"ל משרד הבריאות, בהתאם לסעיף 7 לפקודת הסמים, לפיה הוסמך לתת רישיונות לשימוש בקנאביס למטופלים החולים במחלות ממאירות, אשר מטופלים במרכז הרפואי אסף הרופא. מתגובות המדינה עולה כי הסמכות דומות ניתנו למומחים בתחום האונקולוגי ברוב בתי החולים הציבוריים בארץ. מסיכום פגישה מיום 5.9.10 (נספח 2 לתשובת המדינה) עולה, כי ההסמכה הוגבלה לתחום האונקולוגיה, אך ורק למטופלי המוסד הרלוונטי. מטופל מוסד הוגדר, לעניין זה, כ"מטופל שנמצא בקשר רפואי מתמשך". הוסבר בסיכום הדיון האמור כי יש צורך לאזן את המגמה של מטופלים המגיעים "כדי לקבל מרשם". המגבלה בדבר מטופלי המוסד ותחום האונקולוגיה צוינה בכתבי הסמכה שניתנו למשיב 2 בין השנים 2013 – 2017. הסמכה רחבה יותר, אליה אדרש בהמשך, ניתנה למשיב 2 ביום 2.8.17. בנובמבר 2018 צומצמה הסמכתו של המשיב 2, והיא הוגבלה שוב למטופלים החולים במחלות ממאירות המטופלים במרכז הרפואי אסף הרופא בלבד.
12. ההחלטה מושא העתירה התקבלה בעקבות דיון שהתקיים בלשכת המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' איתמר גרוטו, ביום 13.6.18. על פי סיכום הדיון (נספח 1 לכתב התשובה המשלים מטעם המדינה, 16.1.19), הוצגו תלונות וראיות לפיהן המשיב 2 מנפיק רישיונות למינונים גבוהים מהמותר, לחולים שלא כולם אונקולוגיים ולחולים שאינם מטופלים של המרכז הרפואי אסף הרופא, בניגוד להסמכתו כ"מנהל" ולנוהלי משרד הבריאות. המשיב 2 לא חלק על כך שנתן רישיונות לחולים שאינם אונקולוגיים, ושאינם חולים של המרכז הרפואי אסף הרופא. באשר למינונים השיב כי אלה ניתנו לחולים קשים שסבלו מאוד והמינון הנמוך לא עזר להם. בדיון עלה כי הן ד"ר אסנת לבציון-קורח, מנהלת המרכז הרפואי אסף הרופא, והן ד"ר מיכאל דור, היועץ הרפואי של היק"ר, שוחחו בעבר עם המשיב 2 והתרו בו כי עליו לפעול בהתאם להסמכתו ולתת רישיונות רק לחולים אונקולוגיים ורק במרכז הרפואי אסף הרופא.
13. בסיכום הישיבה הוצבו בפני המשיב 2 שתי אפשרויות: 1. המשיב 2 יוכל להנפיק רישיונות לקנאביס רק לחולים אונקולוגיים ורק של המרכז הרפואי אסף הרופא, ויתחייב לפעול כך; בכל מקרה בו יחליט כי קיים צורך לתת מינון הגבוה מ-50 גרם לחודש, ינמק זאת וישלח ליק"ר להחלטה סופית. 2. המשיב 2 יוותר על הסמכתו כמנהל על פי פקודת הסמים. נקבע כי על המשיב 2 לבחור בין שתי האפשרויות ולאחר מכן ייתן פרופ' גרוטו את החלטתו הסופית, בהיוועצות עם הלשכה המשפטית ומנהל היק"ר. מן החומר עולה כי המשיב 2 בחר באפשרות הראשונה. אעיר כבר עתה כי שעה שהמשיב 2 נדרש לבחור בין שתי החלופות הנזכרות, אין לקבל את טענת משרד הבריאות כי מדובר בהחלטה אישית של המשיב 2 ולא בהחלטה של משרד הבריאות.
14. הטענות כנגד ההחלטה. לטענת משיב 2, מאז הסמכתו כ"מנהל" בשנת 2010 ועד להחלטה מושא העתירה, מעולם לא הוגבלה סמכותו בכל הנוגע לקביעת המינון המומלץ למטופל. טענה זו לא ניתן לקבל. גם אם פקודת הסמים והתקנות מכוחה אינן מגבילות את מינון הסם אותו רשאי ה"מנהל" לנפק, מזה מספר שנים קבועות לעניין זה מגבלות בנוהלי משרד הבריאות. נהלים אלה חלים על המשיב 2 כחלק בלתי נפרד מהסמכתו כ"מנהל" על ידי מנכ"ל המשרד. הם חלים עליו גם בהיותו עובד משרד הבריאות.
15. על פי סעיף 3.6 לנוהל 106, בקשה לאישור שימוש בקנאביס מסיבות רפואיות או לשינוי מינון תוגש ל"מנהל" על ידי רופא מומחה בתחום מחלת המטופל, הממליץ על השימוש בקנאביס. לאחר אישור הבקשה על ידי ה"מנהל", יינתן למטופל הרישיון. "מנהל", על פי סעיף 2 לנוהל, הוא "מנכ"ל משרד הבריאות או מי שהוסמך על ידו בכתב לתת רישיונות לשימוש בקנביס למטרות רפואיות".
16. סעיף 3.5 לנוהל 106 קובע כי בקשה למתן היתר לשימוש בקנאביס במינונים של 100 גרם לחודש ויותר תידון בשלושה תנאים, והם כי הטיפול הומלץ על ידי רופא מומחה המועסק במוסד ציבורי (בית חולים או מרפאה מקצועית מרכזית של קופת חולים) (סעיף 3.5.1 לנוהל); המטופל מקבל טיפול או נמצא במעקב במוסד הציבורי בו מועסק הרופא (סעיף 3.5.2 לנוהל); מנהל בית חולים, מנהל המערך הרלוונטי בבית החולים או רופא מחוזי בקופת חולים, אישר את המלצת המומחה (סעיף 3.5.3 לנוהל).