האם נכון מידת הקשר המתוארת הינה כזו אשר יכולה להכיר בהחשת מצב הנוגעת להופעת מחלת התובעת במועד בו הופיעה?
17.האם נכון כי תנאי עבודתה של התובעת החישו את הופעת מחלתה או תהליך החמרת המחלה, היינו, שאלמלא תנאי עבודתה מחלתה הייתה מופיעה במועד אחר?
18. האם נכון כי גם בשאלת הקשר הסיבתי המתעוררת בתיק זה קיימות שתי אסכולות רפואיות – אחת, המכירה בקשר הסיבתי בין הגורם התעסוקתי להופעת תסמונת השינויים הניווניים, למצער, במפרקים המקורבים ואילו השנייה – אינה מכירה בקשר סיבתי כזה?
19.האם נכון כי למעשה הינך נמנה על האסכולה שאינה מכירה בקש"ס בין הגורם התעסוקתי להופעת תסמונת השינויים הניווניים, כבמקרה דנן?
8.ביום 28.01.18 השיב המומחה לשאלות ההבהרה -
תשובה 1 -בתאריך 11.11.14 מצוין כאב במפרקים דו צדדי ובבדיקה קלינית מצוינת רגישות באזור האפיקונדיל הלטרלי דו צדדי וניתנה אבחנה של מרפק טניס. בתאריך 21.4.15 מצוין כאב סביב מרפק שמאל מזה מעל שנה. אולם בבדיקה הקלינית מצוינת רגישות מעל האפיקונדיל המדיאלי המוחמר בסופינציה כנגד התנגדות. מלבד תיעוד זה אין בתיק הרפואי כל תיעוד לפני 11.11.14 ולא אחרי 21.4.15 וזאת על אף כי נבדקה בגין תלונות התחום האוטופדי לפני ואחרי מועדים אלה. לאור העדר ברור, קשה לקבוע חד משמעית בעיה רפואית, אולם לאור התיעוד הקיים אקבע כי התובעת סובלת ממרפק טניס משמאל.
תשובה 2 - עפ"י מאמר הסקירה evaluation and management of chronic work related musculoskeletal disorders of the distal upper extremity אר פורסם ב- American journal of industrial medicine 37: page 75-93 (2000) המקצועות שבהם חשופים למרפק טניס כולל קצבים, פועלי בנין, נגרים ומקצועות נוספים שלכולם אופי עבודה דומה, עבודה מאומצת רפיטאטיבית ותנוחה גפה המביאים לעומס על הגידים המיישרים. בהתבסס על פי התיאור העובדתי והתיק הרפואי ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% על קיומו של קשר סיבתי, בדרך של החמרה, בין עבודת התובעת ומרפק טניס משמאל.
תשובה 3 -אינני מסכים לקביעה זו.
תשובה 4 - בחוות הדעת הערוכה על ידי מתאריך 30.10.13 בתיק ב"ל 55250-10-12 ציינתי כי גב' אראל נוגה אובחנה כסובלת משינויים ניווניים במפרקים הבין גליליים הרחיקניים וכן במפרק הקרפומטקרפלי הראשון בידיים דו צדדי. בחוות הדעת ציינתי כי האטיולוגיה והפתוגניה של התפתחות שינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטקרפלי הראשון נותרה לא ברורה אולם בספרות כי קיימת עדות אנקדוטרלית לקישור למרכיב התעסוקתי.
בנוגע למפרקי אצבעות הידיים, נמצא בספרות הרפואית קשר בין שינויים ניווניים במפרקים המקורבים באצבעות הידיים ועבודה פיזית מאומצת בעוד שמעורבות המפרקים הרחיקניים קשור לגורמים אישיים. בהתבסס על הספרות הרפואית ועל כך כי פרופ' אורי אלקיים, מומחית בראמטולוגיה, החושדת במחלה אינפלמטורית ובשל כך הפנתה התובעת לבדיקת תהודה מגנטית של הידיים, אשר אישר החשד כי מדובר במחלה אינפלמטורית, אינני משייך הממצאים הקליניים אשר הודגמו בידי מפרק גב' אראל, ובשניהם לא שייכתי בין המרכיב התעסוקתי לבין השינויים הניווניים במרפק הקפרו-מטקרפלי הראשון.
תשובה 5 -אין לבצע השוואה בין מפרק מקורב באצבעות הידיים לבין מפרק הקפרו-מטקרפלי הראשון.
תשובה 6 - ראה תשובתי לשאלה 4 ו- 5 לשאלות הבהרה אלה.
תשובה 7 - נכון. האם קבעתי זאת?
תשובה 8 - לא, אינני מסכים.
תשובה 9 - בנוגע לפגימה במפרק ראה תשובתי לשאלה 2, בנוגע למפרק הקפרו-מטקרפלי הראשון אינני מסכים וראה תשובתי לשאלות ההבהרה מהנ"ל.
תשובה 10 - יתכן.
תשובה 11 - יתכן.
תשובה 12 - אבקש לראות ספרות רפואית התומכת בהצהרה זו.
תשובה 13 - ראה תשובתי לשאלה 2. מדובר בבעיה רפואית חוץ מפרקית.
תשובה 14 - יתכן ויביאו להחמרה זמנית בכאב אולם אינני מסכים בנוגע להחמרה המצב הניווני.
תשובה 15 - הכאב כבסיס האגודל נובע מתזוזה של מפרק שחוק, ואם נמנעת תזוזה זו אין כאב.
תשובה 16 - א.נכון.
ב.ניתן למצוא תימוכין אנאקדוטאלים בנושא הגורם לשינויים ניווניים, אולם מסקירת הספרות לא ניתן למצוא להבנתי קשר בין השינויים הניווניים במרפק הקפרו-מטקרפלי הראשון ועבודת התובעת גם לא בדרך של החמרה לאור השמנת היתר ממנה סובלת התובעת.
ג.ראה תשובתי לשאלה ב'.
דראה תשובתי לשאלה ב'.
הראה תשובתי לשאלה ב'.
ו.לא להבנתי.
ז.לא להבנתי.
תשובה 17 - לא להבנתי וזאת בנוגע למפרק הקפרו-מטקרפלי הראשון.
תשובה 18 - כמצוין במענה לשאלת הבהרה 5 אין לבצע השוואה בין מפרק מקורב באצבעות הידיים לבין המפרק הקפרו-מטקרפלי הראשון ולכן במענה לשאלה בנוגע למפרק הבין גלילי המקורב באצבעות הידיים, ניתן למצוא תיעוד רפואי התומך בקשר למרכיב התעסוקתי ואילו זאת הייתה השאלה הייתי מוצא בקרה זה קשר סיבתי.
תשובה 19 - אינני שייך לאסכולה זו או אחרת, הנני מייצג הספרות הרפואית ובנוגע למפרק הקפרו-מטקרפלי הראשון אינני מוצא קשר בין המרכיב התעסוקתי ואופי עבודת התובעת.
9.לאחר קבלת התשובות לשאלות ההבהרה , הגישו הצדדים סיכומיהם.
דיון והכרעה
10.הדיון כאן נוגע למעשה לשתי פגימות, האחת בכפות ידיה של התובעת והשנייה במרפק שמאל.
11.הלכה היא שחוות דעתו של המומחה מטעם בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי. ככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, סומך ידו עליה ולא סוטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן ראה לעניין זה דב"ע נו/0-24 המוסד לביטוח לאומי נגד יצחק פרבר, (26.02.1997); עב"ל 1035/04 דינה ביקל נגד המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם; עב"ל 388/05 אליעזר וידר נ' המוסד לביטוח לאומי, (28.02.2006).
12.הפגימה במרפק שמאל - בחוות דעתו הראשונה לא התייחס המומחה לפגימה במרפק שמאל. לאחר שנשאל על כך בשאלות ההבהרה השיב כי " מלבד תיעוד זה (מיום 11.11.14 א.ה) אין בתיק הרפואי כל תיעוד לפני 11.11.14 ולא אחרי 21.4.15 וזאת על אף כי נבדקה בגין תלונות התחום האוטופדי לפני ואחרי מועדים אלה. לאור העדר ברור, קשה לקבוע חד משמעית בעיה רפואית, אולם לאור התיעוד הקיים אקבע כי התובעת סובלת ממרפק טניס משמאל.
בתשובה לשאלה 2 השיב המומחה: " בהתבסס על פי התיאור העובדתי והתיק הרפואי ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% על קיומו של קשר סיבתי, בדרך של החמרה, בין עבודת התובעת ומרפק טניס משמאל. "
13. לאור שתי קביעות אלה, עולה שישנו קשר בין עבודת התובעת והפגימה במרפק שמאל.
המומחה קבע כי מדובר בהחמרה של פגימה ואילו התובעת מבקשת שבית הדין יקבע שמדובר בגרימה. לטענת התובעת, המומחה לא נימק את קביעתו שהעבודה גרמה להחמרת הליקוי ולא גרמה לליקוי בעצמה. מצאנו לאמץ את טענת התובעת בנושא.
המומחה מציין כי התיעוד הראשון של פגימה במרפק היא מיום 11.11.14, כמו כן מקריאת חוות הדעת לא ברור מדוע סבר המומחה שמדובר בהחמרת מצב ולא בגרימה, בפרט שאין תיעוד מוקדם יותר לפגיעה במרפק.
לאור זאת מצאנו לקבוע כי הפגימה במרפק שמאל נגרמה על ידי העבודה ולא רק הוחמרה עלידה.
הפגימה בכפות הידיים
12.בחוות דעתו קבע המומחה בנוגע לפגימה בכפות הידיים (המפרק הקרפומטקרפלי) "בהתבסס על פי התיאור העובדתי והתיק הרפואי לא ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% על קיומו של קשר סיבתי, וגם לא בדרך של החמרה, בין עבודת התובעת והשינויים הניווניים מהם סובלת במפרק הקרפומטקרפלי הראשון בידיים דו צדדי. לא ניתן לקבוע כי המחלה נגרמה במנגנון של מיקרוטראומה. ובתשובותיו לשאלות ההבהרה סיכם: "ובנוגע למפרק הקרפומטקרפלי הראשון אינני מוצא קשר בין המרכיב התעסוקתי ואופי עבודת התובעת."
13.כאמור, אל המומחה הועברו שאלות הבהרה, השאלות נגעו הן לקביעותיו בהליך כאן והן לדברים שקבע במסגרת חוות דעת שכתב בהליך אחר (בל 55250-10-12).
14. לאחר קריאת חוות הדעת והתשובות לשאלות ההבהרה, מצאנו שהמומחה השיב לכל השאלות בפירוט, נימק את תשובותיו וביסס את קביעתו, על פיה אין קשר בין הפגימה בידיה של התובעת ועבודתה.
15.המומחה הסביר בהרחבה, את קביעותיו בהליך האחר אליו הופנה (תשובה לשאלת הבהרה 4). כך הסביר "בחוות הדעת ציינתי כי האטיולוגיה והפתוגניה של התפתחות שינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטקרפלי הראשון נותרה לא ברורה אולם בספרות כי קיימת עדות אנקדוטרלית לקישור למרכיב התעסוקתי." פירוט זה תואם את אשר נכתב בחוות הדעת בענייננו: ישנן עדויות אנקדוטליות, כלומר, כאלה שלא ניתן לבסס עליהם קביעה מדעית, על קשר אפשרי בין תעסוקה ופתלוגיה של שינויים ניווניים במפרק הקרפו-מטקרפאלי. המומחה אף הסביר כי גם בחוות הדעת בהליך אליו הופנה, ציין כי בספרות הרפואית נמצא כי שינויים במפרקים רחיקניים קשורים לגורמים אישיים.
16.המומחה הסביר, תוך הפניה לספרות ולחומר הרפואי, מדוע במקרה של התובעת כאן אין מדובר בפגיעה שנגרמה על ידי העבודה ואף התייחס למידע שנמצא בתיקה הרפואי של התובעת. העובדה שהמומחה התייחס לגורמי סיכון כמשקלה של התובעת, רק בתשובותיו לשאלות ההבהרה אינה פסולה – מדובר במידע המצוי בתיקה הרפואי של התובעת. המומחה לא התייחס אליו בחוות הדעת אלא רק כשנדרש להרחיב ולפרט בתשובותיו לשאלות ההבהרה (תשובה לשאלת הבהרה 16ב).
17.המומחה נשאל במספר אופנים האם ישנו קשר בין הפגימה בידיה של התובעת והשיב בשלילה (תשובות לשאלות 16ב-ז, 17). המומחה הבהיר כי מה שמובן על ידי התובעת כשתי אסכולות רפואיות הוא למעשה שתי פגימות שונות האחת במפרק המקורב והאחרת במפרק קרפו-מקרפאלי (תשובה לשאלת הבהרה 18).
18.לבסוף גם בתשובותיו לשאלות ההברה, חוזר המומחה על קביעתו לפיה אין הוא מוצא קשר בין המרכיב התעסוקתי ואופי עבודת התובעת.
19.לאור חוות דעתו המפורטת והמנומקת של המומחה הרפואי מצאנו לדחות את התביעה בנוגע לפגימה בכפות הידיים. קריאת חוות הדעת והתשובות המפורטות לשאלות ההבהרה מציירת תמונה מלאה ומפורטת ביותר. המומחה התמודד בחוות דעתו עם כל השאלות שהועלו על ידי התובעת ונימק את מסקנותיו בפירוט ותוך הפנייה למקורות.
20.סיכום, התביעה להכרה בפגימה בכפות הידיים הפגיעה בעבודה נדחית. התביעה להכרה בפגימה במרפק שמאל מתקבלת.
21.לא מצאנו מקום לשינוי ההחלטה מיום 27.08.17 בנושא תשלום שכר העדות בו יישא הנתבע, נוכח העובדה שהתקבלה חלק מהתביעה.
22.משהתקבלת התביעה בחלקה ונדחתה בחלקה, אין צו להוצאות.
ניתן היום, ג' אב תשע"ח, (15 יולי 2018), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.
|
|
|
|
|
|
|
נ.צ. (ע) מר אברהם בן קרת
|
|
אירית הרמל, שופטת
|
|
נ.צ. (מ) מר יוסף רובינשטיין
|