1.לפניי ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 24.11.2015 (להלן: הוועדה).
2.תקציר השתלשלות העניינים עד כה:
א.המערער, יליד 1961, נפגע בתאונת דרכים ביום 12.11.2009, שהוכרה כתאונה עבודה (להלן: התאונה). המערער סובל ממחלת הסוכרת סוג 2 (להלן: הסוכרת), שלטענתו הוחמרה כתוצאה מן התאונה והפכה מסוכרת "גבולית שמטופלת בדיאטה בלבד", לסוכרת בלתי מאוזנת המחייבת טיפול תרופתי;
ב.ועדה רפואית לעררים שהתכנסה ביום 26.9.2011 קבעה למערער נכות זמנית שעליה אין חולק, (להלן: הוועדה הראשונה). המערער הגיש ערעור על החלטת הוועדה הראשונה, המתמקד בשלילת הקשר הסיבתי שבין התאונה לבין ההחמרה במחלת הסוכרת, וביום 11.2.2013 קיבל בית דין זה את הערעור והורה להשיב את עניינו של המערער אל וועדה בהרכב אחר, "שתדון בעררו כ"לוח חלק" (ב"ל 32602-10-11, ניתן על ידי כב' השופטת דוידוב-מוטולה, להלן: פסק הדין הראשון);
ג.ביום 2.9.2014 התכנסה הוועדה הרפואית לעררים מכוח פסק הדין הראשון, שדנה בערר ללא נוכחות המערער וב"כ, ודחתה את הערר בקובעה, בין היתר, כי "בהתחשב בעובדה שמדובר בחולה עם תסמונת מטבולית אין קשר סיבתי בין התאונה להופעת הסכרת, גם ההחמרה היתה זמנית. תחת טיפול בתרופה אחת חזרו הערכים לתקין ולכן לא ניתן לקבוע שהתאונה החמירה את מחלת הסכרת" (להלן: הוועדה השנייה);
ד.ערעור המערער על החלטת הוועדה השנייה נדון על ידי בית דין זה ביום 28.4.2015, ובהסכמת הצדדים הוחזר העניין אל הוועדה בהרכבה הנוכחי (הרכב שהוחלף, כאמור, במסגרת פסק הדין הראשון), על מנת על מנת לאפשר למערער ובאת כוחו את זכות הטיעון בפני הוועדה, שהתכנסה כאמור ללא נוכחותם, בשל איחור לוועדה (ב"ל 4279-10-14, ניתן על ידי כב' הרשמת פלד (כתוארה אז), ביום 28.4.2015, להלן: פסק הדין השני).
וזו לשון פסק הדין השני:
"בהסכמת הצדדים יוחזר עניינו של המערער לועדה רפואית לעררים (נפגעי עבודה) על מנת שתדון בעניינו של המערער בהתאם להוראות פסה"ד מיום 11/2/13 בתיק בל' 32602-10-11.
המערער וב"כ יוזמנו לועדה ויוכלו לטעון בפניה טרם מתן החלטה.
החלטת הועדה תהיה מפורטת ומנומקת"
ה.ביום 24.11.2015 התכנסה הוועדה בעקבות פסק הדין השני, בנוכחות המערער ובאת כוחו, ודחתה את הערר. החלטה זו היא מושא הערעור שלפניי.
מאחר שפסק הדין השני הורה על השבת עניינו של המערער אל הוועדה על מנת שתדון בעררו בהתאם להוראות פסק הדין הראשון (שניתן ביום 11.2.2013 על ידי כב' השופטת דוידוב-מוטולה), הרי שפסק הדין הראשון הוא פסק הדין אשר בהתייחס להוראותיו יש לבחון את החלטת הוועדה שלפניי.
3 טענות המערער –
לא ניתן להתחקות אחר הלך מחשבתה של הוועדה שקבעה, כי על פי הבדיקות הרפואיות היה מקום לתת למערער, עוד בתקופה שקדמה לתאונה, טיפול תרופתי כנגד הסוכרת, שכן מדובר בטענה תיאורטית גרידא, שהרי בפועל בחרו רופאיו של המערער שלא לתת לו כל טיפול תרופתי. פריט הליקוי המתייחס לסוכרת אינו מתייחס לערכי הסוכרת כקובעים את גובה הנכות, אלא לשאלה אם הסוכרת "מטופלת" בפועל בדיאטה או בכדורים. ברור כי אילו היה המערער עומד בפני הוועדה יום לפני התאונה, הרי שלא היתה מקנה לו כל נכות בגין הסוכרת מאחר שאינו מטופל תרופתית בפועל, ולא היתה מקיימת כל דיון תיאורטי בעניין. הדברים יפים במיוחד משמדובר בחוק סוציאלי, שיש לפרשו לטובת הנפגע, ולא לחומרא במטרה לשלול קשר סיבתי.
אף הוועדה קובעת כי "בשיא" המצב הלא מטופל של הסוכרת, טרם התאונה, עמדו הערכים על 125, ואילו בעקבות התאונה עלו הערכים ל- 195, ודהיינו, החמרה גבוהה מאוד.
העובדה שהערכים השתפרו מאוחר יותר, בעקבות הטיפול התרופתי, אינה מלמדת על החמרה זמנית בלבד במצבו של המערער, כפי שקובעת הוועדה, שכן השיפור נבע כתוצאה מהטיפול התרופתי, שלא ניתן קודם לכן.
הוועדה אף לא התייחסה באופן ענייני לחוות הדעת של פרופ' ארדון רובינשטיין מיום 20.10.2010 (להלן: חוו"ד פרופ' רובינשטיין), ולא התייחסה כלל לטענה בדבר קיומה של אסכולה, המכירה בקשר סיבתי שבין מצב דחק לבין התפרצות או החמרת הסוכרת, אלא חזרה כמעט במדויק על החלטתה הקודמת. הוועדה אף מוסיפה וקובעת כי ברור לחלוטין כי שגם לסיבוכים עתידיים שיתפתחו כתוצאה ממחלת הסוכרת לא יהיה קשר לתאונה, וקביעה זו מדגישה כי הוועדה מקובעת ונעולה בעמדתה הקודמת.
4.טענות המשיב –
המשיב סבור כי דין הערעור להידחות מאחר שהמערער אינו מצביע על פגם משפטי בהחלטת הוועדה, אלא מבקש לחלוק על שיקול הדעת הרפואי של הוועדה, אשר אין לבית הדין הנכבד את הכלים או את הסמכות להתערב בו.
הוועדה נימקה את החלטתה היטב וקבעה, כי המערער היה חולה בסוכרת עוד טרם התאונה, והיה מקום להתחיל בטיפול התרופתי במועד האבחון (6/2008), בהתאם להמלצות הקיימות עוד משנת 2006, וללא קשר לאירוע התאונה. הוועדה נתנה דעתה לאפשרות של החמרה בערכים לאחר התאונה, אך קובעת, על יסוד ממצאים, כי גם אם הייתה החמרה כאמור הרי, שמדובר בהחמרה זמנית וחולפת.
הוועדה המשיכה והבהירה כי עצם האיזון המצוין בערכי הסוכר בעקבות הטיפול התרופתי שולל את הטענה בדבר הדחק כגורם להיעדר איזון.
אשר לטענות הנוגעות לחוות דעתו פרופ' רובינשטיין, הרי שבישיבותיה מיום 13.5.2013, 2.9.2014 ו- 14.11.2015 התייחסה הוועדה באופן פרטני לאמור בחוות הדעת, תוך מתן הסבר מדויק ומנומק מדוע אין לקבל את העמדה המוצגת בה.
דין והכרעה
5.אקדים ואציין, כי לאחר שעיינתי בטענות הצדדים ובכל יתר המסמכים שבתיק בית הדין נחה דעתי, כי דין הערעור להתקבל.
6.הוועדה האזינה לתלונות המערער ובא כוחו, שתועדו בפרוטוקול כך:
"ראה פס"ד מתאריך 28.4.15. בפרוטוקול הועדה הקודם נרשם תחילת טיפול 6/10 ואילו הטיפול החל ב 2/10, מטופל בג'נואט. דרג א' קבע קשר סיבתי שנתן נכות זמנית. מבקש לשקול מחדש את עמדת הועדה. מצרף מסמך תחילת טיפול מחודש 2/10. מסמך מפסיכיאטר על מצב הדחק. מבקש לבדוק טחורים מצרף מסמך מפרוקטולוג"
7.הוועדה דנה בממצאים וסיכמה את מסקנותיה כדלקמן:
"הוועדה האזינה בקשב רב לתובע ולבא כוחו. להלן התייחסותה:
1. ועדה מדרג ראשון מתאריך 25.7.11 לא קבעה קשר סיבתי בין הסכרת לתאונה הנדונה.
2 בהמשך לפרוטוקול הועדה מתאריך 2.9.14 אין ספק שהעורר סבל מסכרת לפני מועד התאונה ולכן אין קשר בין הסכרת לתאונה הנדונה.
3. לגבי נושא ההחמרה למחלת הסכרת הרי שעל פי אישור שמציג התובע בפני הועדה היום מתאריך 17.2.10 נקבע שיש להתחיל בטיפול הגלוקומין במועד זה וזאת בעקבות עליה בערכי הסוכר ל - 193 והמוגלובין מסוכרר 12.1 (ערכים שצוינו גם בועדה בישיבתה ב 2.9.14).
ברור שעל פי ההמלצות הקיימות היה מקום לטפל בסוכרת מיום אבחונה ב 6/08 בטיפול תרופתי ואלו המלצות הקיימות כבר מאז 2006.
גם לו חלה החמרה בערכי הסוכר בעקבות התאונה הרי מדובר בהחמרה זמנית ולכן ההחלטה להתחיל טיפול תרופתי במועד זה היתה החלטה נדרשת אולם אין בכוחה לשנות את העובדה שהיה מקום לטפל בסוכרת מיום אבחונה. העובדה שתחת הטיפול חל איזון מצוין בערכי הסוכר רק מדגישה נקודה זו ובוודאי שאינה תומכת בטענת הדחק כגורמת להעדר איזון הסכרת.
ברור לחלוטין אם כן שגם הסיבוכים העתידיים שיתפתחו כתוצאה ממחלת הסכרת אין להם כל קשר לתאונה הנדונה והינם חלק מאותה מחלה שקיננה בתובע לפני התאונה הנדונה.
הועדה אינה משנה את החלטתה ודוחה את הערר"
8.אין מחלוקת, אפוא, כי עד לאחר התאונה (שהתרחשה ביום 12.11.2009), המערער לא נטל טיפול תרופתי לאיזון הסוכרת, והחל ליטול תרופתי כאמור רק בחודש 2/2010 (בהתאם לאישור הרפואי שהציג בפני הוועדה). כמו כן אין מחלוקת, כי לפני התאונה נמדדו למערער ערכי סוכר של 134 והמוגלובין מסוכרר (A1C) של 7.2, ואילו לאחר התאונה (וטרם הוחל בטיפול התרופתי) נמדדו ערכי סוכר של 193 והמוגלובין מסוכרר של 12.1 (2/2010). בעקבות העלייה בערכים כאמור, הוחל בטיפול התרופתי, תחילה טופל בגלוקומין ובהמשך עבר לג'נואט. פירוש הדבר, כי גם לשיטת הוועדה חלה החמרה במצב הסוכרת של המערער לאחר התאונה, אלא שהוועדה סבורה כי מדובר בהחמרה זמנית וחולפת שאוזנה בעקבות הטיפול התרופתי.
הנמקה זו של הוועדה אינה ברורה די הצורך, ואינה מאפשרת להתחקות אחר הלך מחשבתה.
הוועדה לא מבהירה מדוע העובדה שהסוכרת הגיבה לטיפול תרופתי שוללת קשר בינה לבין התאונה.
כמו כן, הוועדה קובעת כי בהתאם להמלצות הקיימות בתחום (עוד משנת 2006), ראוי היה כי המערער ייטול טיפול תרופתי לסוכרת מרגע אבחון המחלה, בחודש 6/2008, אך אינה מתמודדת עם הנתונים העובדתיים שלפיהם לא נטל טיפול תרופתי בפועל, אלא לאחר התאונה, בעקבות עלייה משמעותית בערכי הסוכר וההמוגלובין המסוכרר. כמו כן הוועדה לא הצביעה על על הנחיה רפואית פרטנית לתובע לפני התאונה להתחיל בטיפול תרופתי.
למעשה, הנמקת הוועדה מבוססת על עמדה תיאורטית, באשר לצורך של המערער בטיפול תרופתי עוד בטרם התאונה, אך עמדה זו אינה שוללת את טענת המערער כי מצבו הוחמר כתוצאה מן התאונה ובעקבותיה, ואף מחזקת אותה (שכן בפועל לא נזקק לטיפול תרופתי אלא לאחר התאונה).
עצם העובדה כי במועד הוועדה הסוכרת מאוזנת בעזרת ג'נואט אינה שוללת קיומה של החמרה לעומת המצב שלפני התאונה.
9.זאת ועוד. הוועדה אינה מתייחסת לטענות המערער, כפי שהובאו בחוו"ד פרופ' רובינשטיין ובנספח המדעי שצורף לה, בדבר קיומה של אסכולה המכירה בקשר סיבתי שבין מצב דחק לבין התפרצות או החמרה של מחלת הסוכרת.
מן הפרוטוקולים של ישיבות הוועדה עולה, כי הוועדה לא בחנה את השאלה אם אמנם קיימת "אסכולה" כאמור, כהגדרתה בפסיקה (עב"ל 208/09 יהושע לב – המוסד לביטוח לאומי, מיום 13.2.11), ולא דנה בשאלת הקשר הסיבתי בהתאם לשאלת קיומה של אסכולה, כנדרש בפסק הדין הראשון (סעיף 15 לפסק הדין).
10.לאור כל האמור השתכנעתי כי דין הערעור להתקבל, ואף באשר להרכב הוועדה מדובר לטעמי, במקרה מסוג המקרים הנדירים שבהם יש להורות על החלפת הרכב הוועדה, למרות שמדובר בפעם השניה בו מוחלף ההרכב.
הערת הוועדה לפיה גם לסיבוכים עתידיים שיתפתחו מהסוכרת אין כל קשר לתאונה מעלה חשש ממשי להיותה של הוועדה נעולה בהחלטתה.
11.סוף דבר, הערעור מתקבל.
עניינו של המערער יועבר לוועדה לעררים (נפגעי עבודה) בהרכב חדש, על מנת שתדון בעררו מבראשית, ותנמק כדבעי את החלטתה.
המערער ובא כוחו יוזמנו לוועדה, ויוכלו לטעון את מלוא טענותיהם בפניה.
הוועדה תתייחס במפורט ובמנומק לחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין.
ככל שהמערער יטען בפני הוועדה כי קיימת "אסכולה" המכירה בקשר סיבתי בין מצב דחק לבין התפרצות המחלה או החמרתה – יהיה על הוועדה להתייחס לטענתו, לבחון אם קיימת "אסכולה" כאמור כהגדרתה בפסיקה, ולבדוק את שאלת הקשר הסיבתי בהתאם.
מובהר, כי בפני הוועדה בהרכבה החדש לא יעמדו הפרוטוקולים של הוועדות הקודמות ופסקי הדין שניתנו בעניינו של המערער, לרבות פסק דין זה.
12.אשר להוצאות המערער – בשים לב לכך שעניינו של המערער נדון בפני הוועדות לעררים ובית הדין מזה מספר שנים, ומוחזר לוועדה לעררים זו הפעם השלישית, יישא המשיב בהוצאות המערער בסך של 5,000 ₪, אשר ישולמו למערער בתוך 30 ימים ממועד המצאת החלטה זו לידי המשיב.
13.על פסק דין זה ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 יום ממועד קבלתו אצל הצד המבקש לעשות כן.
ניתן היום, ד' חשוון תשע"ח, (24 אוקטובר 2017), בהעדר הצדדים.
