ב' ז"ל ואח' נ' רמת טבעון - מעונות הורים בע"מ ואח'

לפניי תביעת פיצויים אשר הגישה יורשת המנוח י' ב' ז"ל (להלן: "המנוח"), כנגד המוסד הסיעודי הגריאטרי – "נוף הגפן" (להלן: "מוסד נוף הגפן"), בעילה של רשלנות רפואית נטענת מצידו, ואשר על פי הנטען הביאה למותו של המנוח ביום 3/10/2011.

רקע להליך והצדדים לו

1. המנוח יליד 1932 , נפטר ביום 3/10/2011, בהיותו בן 79 שנים, בבית חולים רמב"ם – חיפה (להלן: "בי"ח רמב"ם").

    

2. התובעת מס' 2, גב' צ' ב' (להלן: "התובעת"), הינה אלמנתו של המנוח, ויורשתו היחידה והבלעדית מכוח צו קיום צוואה. התובענה במקור הוגשה ע"י התובעת 2 כתביעה אישית שלה, בתור ניזוקה משנית, וכתביעת עיזבון, אך בשלב מאוחר של ההליך, התובעת 2 וויתרה על תביעתה האישית והותירה לבירור משפטי את תביעת העיזבון.

    

3. הנתבעת, רמת טבעון – מעונות הורים בע"מ (להלן: "הנתבעת"), הינה הבעלים של מוסד נוף הגפן, והמעסיקה של הצוות הרפואי אשר טיפל במנוח בתקופה הרלוונטית לתביעה.

    

4. המחלוקת בתיק זה נסובה סביב השאלה האם הנתבעת וצוות הרופאים שלה התרשלו במתן טיפול רפואי-סיעודי למנוח בתקופת אשפוזו במוסד נוף הגפן בין התאריכים 27/3/2011 – 22/9/2011 (להלן: "תקופת האשפוז הסיעודי"), התרשלות שעל פי הנטען מתבטאת באי מניעת התפתחותם של פצעי לחץ, באופן מהיר וחמור שגרם להם (לפצעי הלחץ) לחדור עמוק מאוד עד לעצמות ולגרום לזיהומם, ובהמשך אף לגרום לפטירתו של המנוח בבי"ח רמב"ם.

    

   המעקב הרפואי, והשתלשלות העניינים עד פטירתו של המנוח

    

5. מן התיעוד הרפואי שצורף על ידי התובעת, כחלק מראיות התביעה [נספח יב' (חלק 2) מתיק המוצגים של התביעה], עולה כי במהלך חודש 3/2011 המנוח התעלף ונפל בביתו. כתוצאה מכך המנוח נחבל בראשו ונגרמו לו פצעי חתך בקרקפת. בנוסף, למנוח נגרמו חבלות בירך ובאגן ימין, ובעקבות חבלותיו אלה הוא אושפז במרכז הרפואי כרמל בחיפה (להלן: "בי"ח כרמל"), במשך 17 ימים (החל מ- 11/3/2011 ועד 27/3/2011 (להלן: "האשפוז הראשון")). ממסמכי בי"ח כרמל, עולה כי במהלך ימי האשפוז הראשון המנוח הוגדר כחולה סיעודי-חלקי, הסובל ממספר מחלות רקע, ובין הוגדר המנוח כסובל מ: אי ספיקת כליות כרונית, חולה דיאליזה 3 פעמים בשבוע, מחלת לב איסכמית, סוכרת סוג 2, ועוד שורה של מחלות, לרבות מחלת דם (הכל בהתאם למפורט בעמ' 458 למוצגי התביעה). במהלך האשפוז הראשון, המנוח עבר מספר בדיקות, לרבות בדיקת סונר של בטן לאחר שהרופאים הבחינו בקיומה של בטן תפוחה. באותן בדיקות התברר כי המנוח סובל ממיימת בחלל הצפק, וכי הכבד צף בנוזל המיימת הנ"ל. בבי"ח כרמל ניתן למנוח טיפול רפואי וביום 27/3/2011 המנוח שוחרר מבי"ח כרמל עם המלצות למעקב רפואי, דיאליזה, מעקב סוכר, חבישה אלסטית בעת ישיבה ועמידה, מעקב אנזימי כבד. בנוסף, המנוח הופנה להמשך טיפול במוסד נוף הגפן [ראו תיעוד רפואי עמ' 458-461 ועמ' 468-470 למוצגי התביעה].

    

6. בהתאם להפניה האמורה המנוח אושפז במוסד נוף הגפן החל מיום 27/3/2011 ובמעמד קבלתו לאשפוז, הוא סווג בקטגוריה הקרויה "סיעודי מורכב", זאת מאחר שבאותה עת הוא נזקק לעזרה בתפקודו היומיומי, ובנוסף על כך הוא טופל בהימו-דיאליזה, והיו לו שני פצעים עמוקים בירך בעקבות הנפילה.

    

7. החל מאותו מועד ולאורך כל תקופת האשפוז הסיעודי, המנוח היה נתון לטיפול ומעקב של 3 מוסדות רפואיים וכדלקמן: א) טיפול שניתן לו על ידי הצוות הרפואי במוסד נוף הגפן; ב) טיפול דיאליזה במכון נפרומור בע"מ - הממוקם בתוך מבנה מוסד נוף הגפן (להלן: "מכון הדיאליזה"); ג) טיפול בבי"ח כרמל, אליו הופנה המנוח על ידי מוסד נוף הגפן או מכון הדיאליזה, באותם מקרים שבהם, על פי הבנת שני המוסדות הנ"ל, חלו שינויים או החמרה במצבו של המנוח.

    

8. התייחסות למעקב ולטיפול הסיעודי שניתן למנוח במסגרת מוסד נוף הגפן תובא בהמשך, בהתאם לאמור בחוות הדעת של המומחים. ביחס לטיפול הרפואי, וכפי העולה מהתיעוד הרפואי שצורף למוצגי התביעה, במהלך תקופת האשפוז הסעודי, המנוח הופנה 3 פעמים לבי"ח כרמל לאחר החמרה שחלה במצבו הרפואי:

    

   1. ביום 8/7/2011 המנוח אושפז למשך 7 ימים בבי"ח כרמל עקב חום גבוה וחשד לדלקת ריאות. במהלך אשפוזו האמור, המנוח עבר מספר בדיקות, והודגמה אצלו כמות בינונית עד גדולה של מיימת בבטן. במהלך האשפוז החום ירד, הוחל בטיפול אנטיביוטי, ונעשה למנוח ניקור של המיימת. בסיכום האשפוז צויין כי: "בבדיקה גופנית היה עדות ל- TENSION ASCITES, נעשה ניקור מיימת. בבדיקות של נוזל נמצא אקסודט, טרם התקבלו תוצאות ציטולוגיה". בהמשך, ביום 14/7/2011, המנוח שוחרר בחזרה למוסד נוף הגפן עם המלצות לפנות לרופא המטפל למקרה של החמרה, הימו-דיאליזה 3 פעמים בשבוע, טיפול אנטיביוטי לעוד 10 ימים, ובירור תוצאות של ציטולוגיה. [ראו תיעוד רפואי עמ' 449-453 למוצגי התביעה (להלן: "האשפוז השני")].

       

   2. ביום 16/7/2011, יומיים לאחר שחרורו מהאשפוז השני, המנוח אושפז שוב פעם בבי"ח כרמל, הפעם למשך 3 ימים, וזאת עקב חבלת ראש שנגרמה לו כתוצאה מנפילתו מכיסא, ממנו ביקש המנוח לקום בגפו. במהלך אשפוז זה בוצעו למנוח מספר בדיקות, לרבות בדיקת CT מוח שלא הצביעה על חבלה גרמית. ביום 18/7/2011 המנוח שוחרר חזרה למוסד נוף הגפן עם המלצות להמשך טיפול אנטיביוטי במשך 6 ימים נוספים, וכן המשך טיפול דיאליטי כרוני. [ראו תיעוד רפואי עמ' 475-478 למוצגי התביעה (להלן: "האשפוז השלישי")].

       

   3. ביום 12/9/2011 המנוח נשלח לבי"ח כרמל על פי בקשת המשפחה. בבדיקתו נמצאו אצל המנוח טחורים חיצוניים עם פצע לחץ מתגבש והולך בעכוז, וכן נמצאה מיימת. באותו יום המנוח שוחרר חזרה למוסד נוף הגפן, עם המלצות לרחיצה מקומית עם סבון אנטיספטי 3 פעמים ביום ומריחת משחת פרוקטוגליבנול, והמשך טיפול נפרולוגי ודיאליזה. באותו יום התקבל יעוץ נפרולוגי בבי"ח כרמל מאת ד"ר ויקטור פרחויקי, אשר ציין כי 'ידוע על פגיעה קשה בתפקוד האינטלקטואלי, כשלון כבד, מוחי וכליתי', וכי 'מיימת ידועה, אין הנחיה לניקור', והציע המשך טיפול נגד כאב. [ראו תיעוד רפואי עמ' 439-440 למוצגי התביעה (להלן: "האשפוז הרביעי")].

       

9. בהמשך למתואר לעיל, המנוח המשיך להיות במעקב סיעודי במוסד נוף הגפן עד ליום 22/9/2011, ובאותו יום, לבקשת המשפחה גם הפעם, המנוח הופנה לקבלת טיפול בבי"ח רמב"ם עקב מדידת חום בגובה 40 מעלות, שקיעה במצב ההכרה, הימנעות מאוכל ומשתייה, והחמרה ניכרת בפצעי הלחץ. המנוח אושפז בבי"ח רמב"ם למשך 12 ימים במחלקה לרפואה פנימית, וממסמך סיכום האשפוז עולה כי לאחר סקירת מחלות הרקע מהן סבל המנוח, לרבות מחלת שחמת הכבד, המנוח עבר מספר רב של בדיקות שבמהלכן התגלו בגופו שני חיידקים בתרביות הדם – מסוג פרוטאוס ואנטרוקוקוס, ולכן הוא קיבל טיפול אנטיביוטי. עוד צוין ע"י בי"ח רמב"ם כי : "[...] עקב פצעי הלחץ העמוקים הועלתה האפשרות שלחולה אוסטאומיאליטיס כסיבה לחום ולבקטרמיה. עבר מיפוי עצמות שאישר את הנחתנו זו. עקב מיימת בכמות רבה עבר בדיקת אולטרה-סאונד בטן. התמונה מתאימה אכן לשחמת הכבד עם מיימת בכמות רבה. בניקור מיימת אבחנתי שבוצע בקבלתו נשללה האפשרות שמדובר בפריטוניטיס".

    

   בימי אשפוזו של המנוח בבי"ח רמב"ם מצבו של המנוח המשיך להתדרדר וזאת על אף שניתן לו במקום טיפול אנטיביוטי מתאים, עד שביום 3/10/2011 הוא נפטר.

    

10. כאמור, המחלוקת בתיק היא בשאלה האם בנסיבות המקרה דנן ניתן לקבוע כי מוסד נוף הגפן התרשל כלפי המנוח, ואם כן - האם ההתרשלות הנטענת היא זו שגרמה לפטירתו של המנוח. להלן אביא את עיקר טענות הצדדים כפי שהועלו בכתבי הטענות ובחוות הדעת הרפואיות שהוגשו מטעמם, ולאחר מכן אכריע במחלוקת שבין הצדדים, תוך התייחסות לחוות דעתו ועדותו של המומחה שמונה בתיק מטעם בית המשפט.

     

    תמצית טענות הצדדים

    טענות התובעת וראיות התביעה

11. התובעים טוענים כי רשלנותם של חברי הצוות הרפואי של הנתבעת היא זו שגרמה להופעת כמות לא סבירה של פצעי לחץ אצל המנוח, חלקם עמוקים עד לעצמות, והיא זו שגרמה בנוסף לזיהום בפצעי הלחץ ובעצמות, ובהמשך למותו של המנוח בייסורים ובטרם עת.

     

12. לטענת התובעים, כבר במועד קבלתו של המנוח בבי"ח רמב"ם, קבעה עובדת סוציאלית כי קיים חשש להזנחתו של המנוח במוסד ממנו הגיע, ובנוסף, אחות אחראית במחלקה בה אושפז המנוח, בבי"ח רמב"ם, כתבה למשרד הבריאות מכתב ביום 2/10/2011 ובו סקרה את פצעי הלחץ המרובים שהופיעו בגופו של המנוח במעמד קבלתו בבי"ח רמב"ם.

     

13. עוד טוענים התובעים, כי ההתפתחות של כמות כה גדולה של פצעי לחץ אצל המנוח, באזורים שונים ומרובים בגוף, בצורה כה עמוקה, והעובדה כי פצעים אלה לא זכו לקבלת טיפול הולם ולניסיונות מניעה מצד הצוות הרפואי של הנתבעת, יש באלה כדי להעיד על רשלנות חמורה, ועל סטייה מפרקטיקה סיעודית ורפואית סבירה. זאת, על אף מחלות הרקע והקושי האובייקטיבי שכרוך במצבו של המנוח, שהתובעים אינם מבקשים להתעלם מהם.

     

14. על יסוד טענותיהם הנ"ל התובעים עתרו לקבלת פיצוי בעילה של: רשלנות בטיפול הרפואי ואי מניעת פצעי הלחץ; רשלנות בניהול הרשומה הרפואית ; רשלנות הבאה לידי ביטוי באי מסירת המידע, באי קבלת הסכמה מדעת כדין, תקיפה ופגיעה באוטונומיה.

     

15. לתמיכה בטענות התביעה, הגישו התובעים חוות דעת של מומחה ברפואה פנימית מטעמם – פרופ' יחיאל בר אילן (להלן: "מומחה התובעים"), אשר קבע בחוות דעתו כי הצוות הרפואי במוסד נוף הגפן התרשל בהשגחה ובטיפול במנוח ועקב כך התדרדר מצבו והוא מת בייסורי גוף ונפש, כאשר קביעה זו מבוססת על שני אדנים אלה : 1) על התרשמותו החד- משמעית של הצוות הרפואי והסיעודי בבי"ח רמב"ם, 2) על ניתוח של הרשומה הרפואית של מוסד נוף הגפן בהשוואה עם הפרקטיקה הנדרשת על פי הספרות.

     

    לשיטת מומחה התובעים, מכתב התלונה הרשמי שנשלח ע"י בי"ח רמב"ם למשרד הבריאות מדבר בעד עצמו. על פי הנטען שליחת מכתב שכזה הינה דבר נדיר מאוד, כאשר תלונה זו נבעה משיפוט קליני בלתי-מסופק ועתיר ניסיון [המכתב למשרד הבריאות מיום 2/10/2011 צורף כנספח א' לכתב התביעה (להלן: "המכתב מרמב"ם")].

     

    עוד קבע מומחה התובעים כי צוות הרופאים במוסד נוף הגפן התרשל בנקיטת צעדי המניעה הבסיסיים ביותר למניעת היווצרותם של פצעי הלחץ, הן לעניין ביצוע מעקב צמוד לפצעי הלחץ, והן לעניין שינוי תנוחה, והוא פעל בניגוד לפרקטיקה הנדרשת בהתאם לספרות הרפואית לטיפול בבעיה רפואית זו. לשיטת מומחה התובעים, מוסד נוף הגפן עשה הערכה וסקירה לפצעי הלחץ של המנוח מדי שבוע, בעד שבהתאם לספרות הרפואית היה עליו לעשות את אותה הערכה וסקירה מדי יום ביומו, מה גם שמוסד נוף הגפן הציג טופס שינוי תנוחה עבור המנוח ביחס לחודש 9/2011 בלבד, קרי מיד לאחר שדווח על פצע בעכוז, ולא לכל התקופה שקדמה למועד זה. עוד קבע מומחה התובעים כי במהלך החודש הקריטי (בין 7/8/2011 – 5/9/2011) בגד (כך במקור) מוסד נוף הגפן בשליחותו, ולא סיפק למנוח טיפול מקובל ברמה של אשפוז סיעודי, שכן צוות הרופאים לא בדק את המנוח ולא עשה דבר משך חודש ימים.

     

    נקבע בנוסף על ידי מומחה התובעים, כי בשל ריבוי מחלותיו של המנוח יהיה קשה להעריך את תוחלת חייו של המנוח, עם זאת על פי הערכה זהירה, תחת טיפול נאות, המנוח היה עשוי לחיות שנתיים נוספות.

     

    [חוו"ד מומחה התובעים צורפה כנספח ג' לכתב התביעה].

     

    טענות הנתבעת וראיות ההגנה

16. הנתבעת מכחישה את טענות התביעה וטוענת כי התנהלותו של מוסד נוף הגפן כלפי המנוח הייתה זהירה, סבירה ומקובלת על פי כל אמות המידה הסבירות והמקובלות, ואין בין פועלו לבין התוצאה הטרגית של מות המנוח כל קשר סיבתי, עובדתי או משפטי.

     

17. בנוסף, הנתבעת כופרת בתוכן המכתב שנשלח על ידי בי"ח רמב"ם למשרד הבריאות, וטוענת כי האמור במכתב אינו משקף את מצבו של המנוח בעת קבלתו בבי"ח רמב"ם, וכי בין כה וכה לאחר שניתנה תשובת מוסד נוף הגפן למשרד הבריאות על מכתבו האמור של בי"ח רמב"ם, לא ננקטו צעדים כלשהם מטעם משרד הבריאות כנגד הנתבעת וכנגד מוסד נוף הגפן.

     

18. לטענת הנתבעת, חוות דעתו של מומחה התובעים הינה חוות דעת שלוקה בחסר ואינה מתייחסת לכל התיעוד הרפואי בעניינו של המנוח.

     

19. הנתבעת טוענת כי הצוות הרפואי והסיעודי שלה טיפל במנוח כראוי ובהתאם לסטנדרטים רפואיים מקובלים לטיפול בפצעי לחץ, וכי התוצאה הטרגית של פטירת המנוח הייתה בלתי נמנעת לאור מצבו הכללי של המנוח אשר סבל ממספר מחלות רקע – לרבות אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות שהצריכה קבלת טיפולי דיאליזה, הפרעה במערכת מוח העצם לצד מחלות אחרות והחמרה בתפקוד הכבד. הלכה למעשה כל ניסיון מצד הצוות הרפואי במוסד נוף הגפן לשפר את מצבו של המנוח לא צלח, ובפועל מצבו של המנוח רק הלך והחמיר.

     

20. עוד טוענת הנתבעת כי בתאריך 30/8/2011 דווח ברשומה הרפואית של מוסד נוף הגפן על פצע לחץ חדש בגודל 2X3 ס"מ בעכוז בדרגה I-II והמנוח היה נתון במעקב פצעי לחץ על פי המקובל. הפצע גדל ל- 4X5 ס"מ ובנוסף הופיע פצע לחץ נוסף בעקב ימין בגודל 4X2.5 ס"מ. שני הפצעים היו בדרגה I-II ועל פי בקשת המשפחה המנוח נשלח לחדר המיון בבי"ח כרמל. על פי בדיקת מומחה נפרולוג בבי"ח כרמל מיום 12/9/2011 דווח על החמרה משמעותית בתפקודי כבד, כליה ומוח, יחד עם זאת המנוח לא אושפז בבי"ח כרמל והוא הוחזר למוסד נוף הגפן עוד באותו יום, כאשר הפצע בעכוז המשיך להחמיר עד שהגיע לדרגה III, ומצבו של המנוח התדרדר בגלל מחלות הרקע המרובות. רופאי הבית במוסד נוף הגפן הסבירו למשפחתו של המנוח מספר פעמים אודות מצבו. לטענת הנתבעת, למרות נקיטת כל אמצעי הזהירות ומתן טיפול רפואי נאות ומקובל – פצעי הלחץ החמירו והמנוח פיתח עוד פצעי לחץ בירך ובברך שמאל וביום 22/9/2011 הוא הופנה לבי"ח רמב"ם במצב כללי ירוד ועם חום גבוה.

     

21. לטענת הנתבעת, הדיווח של בי"ח רמב"ם על פצעי לחץ מרובים נעשה בתאריך 29/9/2011, כשבוע ימים לאחר קבלתו של המנוח בבי"ח רמב"ם, כאשר חולה במצבו של המנוח יכול לפתח פצעי לחץ תוך 24 שעות, והיה צפוי שתחול החמרה במצבו תוך כדי האשפוז ברמב"ם.

     

22. לתמיכה בטענות הנתבעת, הוגשה מטעמה של הנתבעת, ביום 19/5/2015, חוו"ד של מומחה ברפואה פנימית וגריאטריה – ד"ר אמיר אשדות (להלן: "מומחה הנתבעת"). מומחה הנתבעת עמד בחוות דעתו האמורה על מצבו הרפואי והסיעודי של המנוח בתקופת האשפוז הסיעודי, וציין כי בחודשים הראשונים לאחר שהמנוח שוחרר מהאשפוז הראשון בבי"ח כרמל והתאשפז במוסד נוף הגפן, המנוח עלה במשקל והפצע בירך התרפא. עם זאת, בהמשך התקופה החל תהליך של ירידה והחמרה במצבו, כך שלאחר שלושה חודשים ממועד אשפוזו במוסד נוף הגפן, המנוח פיתח חום ואושפז ביום 8/7/2011 בבי"ח כרמל בשל דלקת ריאות ומיימת בכמות גדולה (האשפוז השני), ולאחר שחרורו מבי"ח כרמל הוא חזר למוסד נוף הגפן. דא עקא, שביום שלמחרת המנוח ניסה לקום לבד מכסא הגלגלים עליו ישב, נפל ונחבל בראשו ובשל כך הוא אושפז שוב בבי"ח כרמל במחלקה הנפרולוגית ושוחרר בחלוף יומיים (האשפוז השלישי). בהמשך חוות דעתו סקר מומחה הנתבעת את ההתפתחויות וההחמרה שחלו במצבו של המנוח ובמצב פצעי הלחץ (כפי שהובא בסעיף 20 דלעיל), והבהיר כי ביום 22/9/2011 המנוח נשלח לבי"ח רמב"ם כשבמסמך ההעברה דווח על פצע לחץ דרגה III בעכוז ובירך שמאל, דרגה I-II בעקבים ודרגה I בברך, כאשר לפי הדיווח של בי"ח רמב"ם מיום 29/9/2011 המנוח סבל מפצעי לחץ נוספים.

     

    מומחה הנתבעת סקר את מחלות הרקע מהן סבל המנוח, וקבע כי מחלת לב קשה, סוכרת, מחלת כלי דם נרחבת, מחלת דם, מחלת כליות סופנית, ומחלת כבד על סיבוכיה השונים הן כולן מחלות קשות, ושילובן יחד הוא זה שקבע את הפרוגנוזה של המנוח. לדבריו, המחלות גרמו להתדרדרות במצבו של המנוח ולסיבוכים שונים כדוגמת פצעי לחץ וזיהומים ובסוף הן גרמו למותו של המנוח, כאשר פצעי הלחץ הופיעו רק בערוב ימיו של המנוח, כחודש ימים לפני שנפטר, והם רק עדות, סימפטום וסממן למצבו הקשה וסופני של המנוח שנגרם בשל מצב רפואי קשה הקשור למחלות הרקע הסבוכות מהן סבל המנוח.

     

    בנוסף, עמד מומחה הנתבעת על החומר הרפואי של מוסד נוף הגפן במהלך תקופת האשפוז הסעודי, וציין כי המנוח קיבל במוסד נוף הגפן טיפול ומעקב רפואי, מעקב נפרולוגי, טיפול סיעודי ומעקב תזונתי מסודר, והתרשם כי מערכת שלמה התגייסה לצורך מתן טיפול במנוח שסבל ממחלות קשות ורבות, וכי בהתאם לתיעוד הרפואי ממוסד נוף הגפן המנוח קיבל טיפול יומיומי לפצעים, נעשה רישום של שינוי תנוחה כל שעתיים, בוצעו תצפיות על המנוח, נעשה מעקב שבועי אחר הפצעים, חושב מדד נורטון לפצעי לחץ פעם בחודש, בוצע אומדן כאב יומי, ומעקב כף רגל סוכרתית, ונעשתה תוכנית טיפולית חודשית כולל התייחסות תזונתית, שימוש במזרן סיליקון ושימון העור.

     

    בחוות דעתו, קבע מומחה הנתבעת כי המנוח קיבל במוסד נוף הגפן טיפול ראוי שהביא לריפוי הפצע בירך, ושבעקבותיו, במשך 5 החודשים הראשונים ממועד אשפוזו של המנוח במוסד נוף הגפן, לא התפתחו פצעי לחץ על אף מחלותיו הקשות והרבות של המנוח. דא-עקא שלקראת חודש אוגוסט ועוד בטרם התפתחו בגופו פצעי הלחץ, מצבו הרפואי של המנוח היה ירוד למדי וככל הנראה המנוח נמצא באותה תקופה בערוב ימיו. בשלב זה של ימיו האחרונים המנוח החל לפתח פצעי לחץ, כאשר ההתדרדרות במצבו של המנוח, ולבסוף מותו, נבעו ממכלול מחלותיו הרבות והקשות אשר חשפו אותו לסיבוכים שונים וביניהם קושי במניעת הפצעים, ריפויים ומניעת זיהומם. המנוח פיתח פצעים גם באזורים שאינם חשופים ללחצים כדוגמת כף רגל שמאל, דבר המעיד על שברירותו ורגישות העור של המנוח. בנוסף קבע מומחה הנתבעת כי פצעי הלחץ הם רק סימפטום וסממן למצבו הקשה של המנוח, כאשר מצבו הרפואי הקשה של המנוח לא נבע מפצעי הלחץ, אלא שפצעי הלחץ הם אשר נבעו ממצבו הרפואי הקשה של המנוח, מצב שהוביל בסופו של יום לסיבוכים שונים ולמותו של המנוח זאת על אף קבלת טיפול אופטימלי במוסד נוף הגפן. לעניות דעתו של מומחה הנתבעת לא היה בכוחם של טיפולים אחרים שלא ניתנו למנוח עובר למועד פטירתו כדי למנוע את פטירתו של המנוח או לדחות את מועדה.

    חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט

     

23. לאור הפערים בין ממצאי חוות הדעת שהוגשו מטעמם של הצדדים, סביב התאמת ואיכות הטיפול שניתן למנוח על ידי צוות האחים והרופאים במוסד נוף הגפן, וסביב הסיבה שגרמה לפטירתו של המנוח (וליתר דיוק האם הפטירה נגרמה בעקבות הזנחה מצד מוסד נוף הגפן את המנוח או שמא בעקבות מחלותיו הרבות של המנוח), מונה מטעם בית המשפט, ביום 2/6/2015, מומחה ברפואה פנימית וגריאטריה – פרופ' יצהל ברנר (להלן: "פרופ' ברנר" או "המומחה מטעם ביהמ"ש").

     

24. בטרם הוגשה חוות דעתו של המומחה מטעם ביהמ"ש לתיק, הצדדים הגישו חוות דעת משלימות מטעמם.

     

    חוות דעת משלימה מטעם מומחה התובעים הוגשה ביום 21/7/2015 ובמסגרתה ביקש הנ"ל להבהיר כי לאחר שעבר על כל החומר הרפואי, לרבות חומר רפואי שלא עמד בפניו בעת שערך את חוות דעתו הראשונה, נודע לו כי במהלך תקופת האשפוז הסיעודי במוסד נוף הגפן, בתקופה שבין 4/2011 – 7/2011, המנוח זכה לקבלת טיפול ומעקב רפואי ראוי וכי ההזנחה של מוסד נוף הגפן התרחשה במהלך 3 שבועות בחודש 8/2011, שבמהלכם המנוח לא נבדק ע"י רופא כלשהו במוסד, ובשל כך המנוח נפטר ממחלה בת מניעה, שמוסד נוף הגפן עצמו הצליח לטפל בה ולמנוע את התדרדרותה כבר מההתחלה. לדידו של מומחה התובעים טיפול טוב וראוי במנוח הצריך נקיטה של כל האמצעים הטיפוליים שכבר ננקטו על ידי מוסד נוף הגפן עובר לחודש 8/2011, והוכיחו את יעילותם.

     

    חוות דעת משלימה מטעם מומחה הנתבעת, הוגשה ביום 28/10/2015, ובמסגרתה חזר האחרון על אותה מסקנה שאותה ציין בחוות דעתו המקורית, והדגיש כי בתחילת חודש 7/2011, בטרם התפתחו פצעי לחץ אצל המנוח, המנוח אושפז בבי"ח כרמל (האשפוז השני), והוא אובחן כסובל ממיימת תחת לחץ, תסמין המשקף מצב רפואי קשה שהוא ככל הנראה תולדה של מחלת כבד מתקדמת. לדידו של מומחה הנתבעת, המנוח כבר באותו מועד היה במצב סופני, מבלי שהופיעו בגופו פצעי לחץ, ושום טיפול רפואי או סיעודי שהיה ניתן לו, לא היה בכוחו לעצור את ההתדרדרות שחלה במצבו עד ושגרמה בסופו של יום לפטירתו. פצעי הלחץ שהופיעו בשלב מאוחר יותר הם סיבוך שכיח שלא תמיד ניתן למניעה, ולכן אין זה מפתיע כי המנוח נפטר רק 3 חודשים לאחר מכן. עוד הדגיש מומחה הנתבעת, כי מציאות זו של מצב רפואי קשה ומורכב ממנו סבל המנוח, מחלות רבות מורכבות, קשות וסופניות גרמו בסוף חיי המנוח להתדרדרות קשה במצבו, עוד בטרם סבל מפצעי לחץ, כאשר פצעי הלחץ שהופיעו בהמשך הם בגדר שלב ותו לא במצבו הסופני, והם עדות למצבו הקשה ולא סיבה למצב קשה זה.

     

25. ביום 17/1/2016 הוגשה לתיק בית המשפט חוות דעתו של המומחה מטעם ביהמ"ש – פרופ' ברנר. בחוות דעתו, סקר פרופ' ברנר את החומר הרפואי שהועבר לידיו ע"י הצדדים, זה של בתי החולים שבהם אושפז המנוח, זה של מכון הדיאליזה וזה של מוסד נוף הגפן. בנוסף, עמד האחרון על חוות הדעת שהוגשו מטעמם של הצדדים, לרבות חוות הדעת המשלימות.

     

    בחוות דעתו האמורה ובקצירת האומר פרופ' ברנר אימץ את המסקנות של מומחה הנתבעת באופן חלקי. בעוד שמומחה הנתבעת סבר כי פצעי הלחץ שמהם סבל המנוח בחודש האחרון לחייו הם סימפטום וסממן למצבו הקשה של המנוח בשל מחלות הרקע מהן סבל המנוח (לרבות מחלת הכבד) שהביאוהו למצב סופני ולאחר מכן פטירה, פרופ' ברנר עמד באופן מעמיק על התפתחות מחלת הכבד אצל המנוח, והוא חיווה את דעתו שלפיה פצעי הלחץ היוו ביטוי להתדרדרות שחלה במצבו הרפואי של המנוח שנבעה בעיקר מהתקדמות מחלת הכבד עד למצב סופני כבר בחודש 7/2011. בהתאם לחוות דעתו של פרופ' ברנר מחלת הכבד לא אובחנה במסגרת האשפוז השני, וכפועל יוצא מכך המחלה לא טופלה כראוי ומצבו של המנוח המשיך להתדרדר, התדרדרות שהתבטאה בהתפתחות מהירה של פצעי לחץ, הופעת חיידקים בדם וזיהום בעצם, והיא זו שהכריעה בסופו של יום את המנוח והביאה לפטירתו.

     

    בחוות דעתו, קבע פרופ' ברנר קביעות ברורות וחד-משמעיות, שאינן מצריכות השקעה במתן פרשנויות, הכל בהתאם למפורט להלן:

     

    1. בכל הנוגע לסיבת הפטירה של המנוח - ולאחר שעמד פרופ' ברנר על הממצאים העולים מן הרשומה הרפואית של בי"ח כרמל, במהלך אשפוזו של המנוח בחודש 3/2011 (האשפוז הראשון) וכן במהלך אשפוז המנוח בחודש 7/2011 (האשפוז השני) , קבע פרופ' ברנר בעמ' 5 לחוות דעתו כי : "הירידה בתפקוד נובעת ממספר מחלות רקע ובעיקר מהתקדמות מחלת הכבד למצב סופני (של המחלה) שהתבטא בנוזל מיימת מאובחן בקבלתו למחלקה, שהלך והתגבר, אירוע של דלקת הצפק ביולי שלא אובחן במסגרת אשפוז חד, ולכן טופל חלקית [...]. מאחר ומחלתו הבסיסית לא אובחנה ולכן לא טופלה והבצקות בגופו התגברו ובסוף חודש אוגוסט הופיעו פצעי לחץ שתועדו לראשונה ביום 30.8.11 (שני פצעים) והתפתחו במהירות בשלושת השבועות הבאים עד שהגיע החולה למצב של אלח דם-ספסיס – הופעת חיידקים בדם וכן זיהום בעצם".

        

       בנוסף, עמד פרופ' ברנר על ממצאים העולים מן הרשומה הרפואית של בי"ח כרמל מתקופת האשפוז הרביעית של המנוח בבית החולים הנ"ל, במהלך חודש 9/2011, וציין בעמ' 4 לחוות דעתו כי: "[...] כך שתלונות החולה בחודש חייו האחרון והדברים שהציקו לו קשורים בהתפתחות המיימת. הוא נשלח בגלל בעיה זו למחלקה לרפואה דחופה – מלר"ד "כרמל" ושוחרר עם טיפול סימפטומי בטחורים ואבחנה של "בעיה פרי אנלית" אך לא של טחורים. באותו ביקור במלר"ד נבדק גם על ידי נפרולוג שאינו מוצא הוריה לאשפוז עקב בעיית הכליות או הנוזלים בבטן. לא הייתה התייחסות לפצעי הלחץ ובעיקר לקצב הופעתם המהיר במהלך עשרת הימים שקדמו להפניה בבדיקת מלר"ד".

        

       לאחר מכן, הגיע פרופ' ברנר למסקנה כי : " לסיכום: מדובר בחולה עם מחלת כבד שהגיעה בשנת 2011 לשלב סופני שלה, וצירוף של מחלות רקע מורכבות. הוא לא אובחן באופן מלא בהתלקחות חדה-אקוטית שעבר ביולי 2011 בדלקת של הצפק וקיבל טיפול חלקי בלבד, ולכן לא טופל בטיפול היחיד למצב הפיך שיכול היה למנוע המשך התדרדרות. הוא התדרדר במהירות בחודש ספטמבר 2011 לאחר שהתפתחו אצלו פצעי לחץ, עד למצב של זיהום בדם שהביא למותו. כשל זה מתמשך לאורך של שנת 2011" [ההדגשות הוספו, א.א.א].

        

    2. בשאלת הקשר סיבתי לפטירה, קבע פרופ' ברנר בעמ' 6 לחוות דעתו כי: "לכן ההתפתחות המהירה של פצעי הלחץ בספטמבר אינה מוסברת רק בהזנחה אלא במחלת הכבד שהחמירה והגיעה למצב סופני ולא טופלה בטיפול מונע לדלקת הצפק החיידקית כנדרש. מותו הקרוב של מר ב' ז"ל [הכוונה למנוח] לאחר האשפוז ביולי היה צפוי".

        

       עוד קבע פרופ' ברנר בעמ' 6 לחוות דעתו: "מותו של מר ב' ז"ל הוא עקב אלח דם משני לפצעי הלחץ שהתפתחו במהירות בחודש ספטמבר. התפתחותם המהירה הנה משנית למצב של מחלת כבד סופנית".

        

    3. בכל הנוגע לקיומו של מחדל הבא לידי ביטוי באי אבחון של מחלת הכבד, ציין פרופ' ברנר כי נוכחות מיימת אצל המנוח מתועדת כבר במרץ 2011 (באשפוז הראשון), אך פרט לציון העובדה כי קיימת מיימת אין לכך התייחסות או טיפול ע"י הגורמים המטפלים, לא במהלך האשפוזים בבי"ח כרמל, לא בחדר המיון בבי"ח כרמל ולא במוסד נוף הגפן. עוד ציין פרופ' ברנר כי לפני האשפוז ביולי (האשפוז השני), במהלך הטיפול במחלקת הדיאליזה תואר מצב של נפיחות בבטן, שיעול יבש ובצקת בגב שבעקבותיהם הוחל טיפול באוגמנטין בהזלפה לווריד – אנטיביוטיקה, לאחר יומיים המנוח אושפז בבי"ח כרמל (האשפוז השני), ועם חזרתו למוסד נוף הגפן ב- 14/7/2011 מצאו כי הנוזל היה "אכסודט" אך אין התייחסות וטיפול בזה. עוד מציין פרופ' ברנר כי במסגרת אשפוזו של המנוח במוסד נוף הגפן מתוארים בחודש 8/2011 כאבי בטן ובטן תפוחה, כך גם הרופא שבדק את המנוח בבי"ח כרמל בחודש 9/2011 מציין כי אין אינדיקציה לאשפוז עקב הדיאליזה או הנוזל בבטן- והורה על שחרורו מבי"ח כרמל אף מבלי להתייחס להתדרדרות המהירה במצב פצעי הלחץ (ראו עמ' 7-8 לחוות הדעת של פרופ' ברנר).

        

       בהקשר הזה, מתח פרופ' ברנר ביקורת על קיומו של חוסר תקשורת בין שלושת המוסדות שטיפלו במנוח במהלך תקופת האשפוז הסיעודי, וציין כי כל גוף עשה את מיטב יכולתו אולם התקשרות בין המוסדות, בינם לבין האחרים, והשיח אודות מצבו של המנוח – לא היו קיימים.

        

       יחד עם זאת, בהתייחסו להתנהלות מוסד נוף הגפן באי אבחון מחלת הכבד, קבע פרופ' ברנר בעמ' 8 לחוות דעתו כי : "איננו יכולים לצפות ממחלקה עם משאבים ותשתיות רפואיות מזעריות, שנועדה לאחזקה של חולים במצב כרוני קשה לתקן את שלא נעשה על ידי מערכת רפואית אקוטית בית חולים כללי איזורי".

        

    4. באשר לתוחלת חיי המנוח, הגיע פרופ' ברנר למסקנה כי : "מותו של מר ב' ז"ל היה צפוי בסבירות גבוה במהלך 2011. (סיכוי של כ 50% באוקטובר 2010)" (עמ' 13 לחוות דעתו של פרופ' ברנר).

        

    5. אם לא די באמור, הרי שפרופ' ברנר סיכם את מסקנותיו בעמ' 13 לחוות הדעת, וקבע : " 3. קיים כשל רפואי רב מערכתי בכל הרבדים ובכל התקופות בהתייחסות לבעיית המיימת של מר ב' ז"ל. כשל זה הינו בעל משמעות רבה כי נוכחות מחלת הכבד שמגיעה למצב סופני היא הקובעת אם מחלת הרקע גרמה להתדרדרות או שהופעת פצעי הלחץ גרמו לכך. המהלך המתאר מחלה חדה-אקוטית בחודש יולי שבעקבותיה ממשיכה התדרדרות קלינית ותפקודית והחמרה של המיימת מובילה למסקנה כי פצעי הלחץ הופיעו כסיבוך למחלה ולא ההיפך. האחריות לכשל זה אינה של המחלקה לסיעוד מורכב [הכוונה למוסד נוף הגפן, א.א.א.]".

        

       למרות מסקנותיו הברורות הנ"ל, הצביע פרופ' ברנר בחוות דעתו על שורה של כשלים בהתנהלותו של מוסד נוף הגפן, ובעניינם של אלה הוא ציין בפרק המסקנות שלו את הדברים הבאים: " 4. הרישום של הטיפול הרפואי במחלקה לסיעוד מורכב ב"נוף הגפן" אינו עונה על כללי הבקרה של משרד הבריאות. ובעיקר ההתייחסות למצב פצעי הלחץ של החולה שעל פי התיעוד החמיר ביום 2.9 בהשוואה ל 31.8. התפתחות כה מהירה של פצעים דורשת התייחסות, וזאת אחריות ישירה של המחלקה לסיעוד מורכב.

       5. התייחסות המחלקה לסיעוד מורכב במהלך ההתדרדרות בחודש ספטמבר היא של "כיבוי שריפות" ללא יזימה להבנת ההתדרדרות מעבר לשליחתו למיון ב 12.9 וגם זו בשאלה מאוד ספציפית (טחורים). ".

        

26. לאחר שהוגשה חוות דעתו של פרופ' ברנר, הצדדים הגישו את ראיותיהם בתצהירים. מטעם התובעים הוגש תצהיר עדות ראשית של התובעת, ואילו מטעם הנתבעת הוגשו תצהירי עדות ראשית ע"י המנהל המקצועי של מוסד נוף הגפן – ד"ר גרי סינוף (להלן: "ד"ר סינוף"), וכן ע"י מנהל מכון הדיאליזה – ד"ר ויקטור פרחויקו (להלן: "ד"ר פרחויקו").

     

27. בעקבות הגשת התצהירים הנ"ל ובמסגרת ניסיון, שלא צלח, להביא את הצדדים להסכמות, הצדדים הגישו אסמכתאות לעניין ראשי הנזק, ובית המשפט נתן הצעת פשרה שלא התקבלה על ידי הנתבעת.

     

28. בנסיבות אלה, לא היה מנוס משמיעת ראיות הצדדים, ואת אלה שמעתי בשני דיוני הוכחות. ביום 16/7/2018 נשמעה עדותו של המומחה מטעם בית המשפט – פרופ' ברנר; וביום 9/12/2018 נשמעו עדי ההגנה – ד"ר סינוף וד"ר פרחויקו. בתום הדיון הצדדים הסכימו על צירוף שמה של חברת הביטוח הפינקס כנתבעת מס' 2 (להלן: "הנתבעת 2").

     

29. ביום 31/12/2018 הודיע ב"כ התובעים כי הוא מושך את תצהירה של התובעת מהתיק, וכי רשם בפניו כי בהתאם לפוליסת אחריות מקצועית שנשלחה אליו, שיעור ההשתתפות העצמית של הנתבעת בתחום האחריות המקצועית עומד ע"ס 15,000 ₪ ולאחר סכום זה תחוב המבטחת – נתבעת 2.

     

30. עם מתן ההודעה הנ"ל הגיע לסיומו שלב שמיעת הראיות ובעלי הדין סיכמו את טענותיהם בכתב.

     

    דיון והכרעה

31. לאחר עיון בכתובים, שקילת טיעוני הצדדים ושמיעת עדויותיהם וראיותיהם, נחה דעתי כי לא עלה בידי התובעים להרים את הנטל המוטל עליהם במשפט האזרחי להוכיח את תביעתם ככל שזו נסמכת על עילה של רשלנות רפואית, ומשכך דין התביעה מכוח עילה זו להידחות. עם זאת, עלה בידי התובעים לבסס כדבעי את עילת התביעה של פגיעה באוטונומיה, והכל בהתאם למפורט להלן.

     

32. אתחיל בעילת הרשלנות. המסגרת הנורמטיבית שמסדירה את נושא האחריות בגין עוולת הרשלנות קבועה בפקודת הנזיקין ובהלכה הפסוקה, כאשר ידוע כי בקביעת אחריות מכוח העילה האמורה, מתעוררות שלוש שאלות: האחת, חובת זהירות (מושגית וקונקרטית) - האם המזיק חב חובת זהירות לניזוק? השנייה, התרשלות - האם המזיק הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו, כלומר האם המזיק סטה מסטנדרט הזהירות המוטל עליו? והשלישית, קשר סיבתי וגרימת נזק - האם הפרת החובה היא שגרמה נזק? [ראו לעניין הזה ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית, בית שמש ואח' , פ"ד לז (1) 113 (1982)].

     

33. בענייננו, הואיל ומדובר בתביעה המוגשת בעילה של רשלנות רפואית, הרי שלא יכולה להיות מחלוקת בדבר קיומה של חובת זהירות מושגית של צוות רפואי כלפי מטופל, ובשלב הזה, ומשלא הועלתה מחלוקת של ממש בין הצדדים בשאלת קיומה של חובת זהירות קונקרטית, אניח בשלב הזה כי  תנאי זה מתקיים ביחסים שבין צוות רפואי במכון גריאטרי כדוגמת מוסד נוף הגפן לבין מטופל בקטגוריה של סיעודי מורכב כמו המנוח. בחינת שאלת החבות תתמקד מעתה ברכיבי ההתרשלות והקשר הסיבתי, ובמידת הצורך אבחן בהמשך את שאלת הנזק.

     

    התרשלות

34. לשם בחינת שאלה זו, צריך להצביע על הכשל המיוחס לנתבעת ושבעטיו נגרם מותו של המנוח. בנושא זה, עיון בכתב התביעה מלמד כי התובעים מייחסים לנתבעת רשלנות באי ביצוע פעולות מניעה וטיפול בפצעי הלחץ, כגון ביצוע בדיקת רופא בתקופה הקריטית שבה התפתחו פצעי הלחץ במהירות, כגון ביצוע סקירת עור יומית וכגון ביצוע שינוי תנוחה ושימוש בעזרים מסוג 'מזרן ביצים'. בשלב מאוחר, עם קבלת כל התיעוד הרפואי אצל התובעים, ניכר כי התובעים שינו את דעתם, והדברים קיבלו ביטוי בחוות הדעת המשלימה של מומחה התובעים אשר מיקד את הטענה להתרשלות בכך שזו באה לידי ביטוי באי ביצוע פעולות מניעה וטיפול בפצעי לחץ ע"י ביצוע בדיקת רופא בפרק זמן של 3 שבועות בחודש 8/2011.

     

35. בנקודה זו, לא עלה בידי התובעים להוכיח את טענתם כי מוסד נוף הגפן התרשל באופן שבו הוא טיפל בפצעי הלחץ, שכן לאחר עיון ובחינה של חוות הדעת הרפואיות שהוגשו מטעם הצדדים וכן מטעם המומחה שמונה ע"י ביהמ"ש - פרופ' ברנר, החלטתי להעדיף את חוות דעתו של פרופ' ברנר על חוות הדעת של הצדדים. בהקשר זה כבר נאמר בהלכה הפסוקה כי גם כאשר לא מונה המומחה בהסכמת בעלי הדין, נטיית בתי המשפט הינה להעדיף את חוות הדעת של המומחה מטעמו על פני חוות הדעת של מומחי הצדדים, מן הטעם הפשוט שלפיו חזקה על מומחה שכזה מטעם בית המשפט, ולא מטעמו של בעלי הדין שהזמינו ושילם את שכרו, שפעל באופן אובייקטיבי וללא משוא פנים. אין בכך כדי למנוע העלאת ביקורת עניינית על קביעותיו והערכותיו של מומחה שכזה ברם, חוסר שביעות רצון של בעל דין שבניגוד לציפיותיו קביעות המומחה מטעם בית משפט אינן תואמות את חוות דעת המומחה מטעמו, אינו בגדר ביקורת עניינית ואינו עילה לשלול את חוות הדעת או חלק ממנה. רק נימוק כבד משקל ובולט לעין יצדיק לדחות את קביעות מומחה מטעם בית משפט (ראו ע"א 558/96 חברת שיכון עובדים בע"מ נ' רוזנטל ו- 32 אח', פ"ד נב (4), 563, בעמ' 569 [1998]).

     

36. בענייננו, המומחה מטעם ביהמ"ש נחקר ארוכות בחקירה נגדית על קביעותיו וממצאיו בחוות דעתו, ובמהלך חקירתו הוא חזר על אותן מסקנות. מעיון בסיכומי טענותיהם של הצדדים ניכר כי שני הצדדים כאחד מבקשים להסתמך בסיכומיהם על ממצאיו וקביעותיו של המומחה, רק שהתובעים מבקשים להסתמך על החלקים המתאימים להם מתוך חוות הדעת ומתעלמים מיתר הקביעות העיקריות, עליהן אעמוד בהמשך. משכך, ומשלא מצאתי נימוק כלשהו שיכול להצדיק סטייה מקביעותיו של פרופ' ברנר, החלטתי להעדיף את מסקנותיו וקביעותיו כפי שעלו בחוות דעתו ובחקירתו הנגדית לפניי.

     

37. באשר לכשל הנטען באופן הטיפול בפצעי הלחץ, המומחה מטעם בית המשפט – פרופ' ברנר, סקר בעמ' 12 לחוות דעתו את הפעולות ותוכניות הטיפול אותן קיבל המנוח במהלך תקופת האשפוז הסיעודי במוסד נוף הגפן, והבהיר כי מוסד נוף הגפן קיים את חובתו והשתמש בכלי אומדן למצב העור, וכן ניהל רישום מסודר לגבי שינוי תנוחות, ניטור ודיווח שבועי אודות מצב הפצע, מה גם שהוחלף לו מזרון אשר מקובל לשם מניעת פצעי לחץ.

     

38. אם לא די באמור, הרי שבמהלך חקירתו הנגדית לפניי, בתשובה לשאלה מה הוא הטיפול המקובל בפצעי הלחץ, ציין פרופ' ברנר את הדברים הבאים:

    "ש.הטיפול המקובל בפצעי לחץ הוא שינוי תנוחה של המטופל, סיפוק איברים כמו מזרנים מתאימים וגם מעקב אחרי פצעי הלחץ, ואני מבין מחוות דעתך שבמקרה הזה המעקב בוצע והטיפול כן ניתן

    ת.הטיפול הכי חשוב בפצעי לחץ הוא לנסות לחפש את הגורם לפצעים. הטיפול הסיעודי נעשה כפי שכתבתי בהתאם לאמות המידה של משרד הבריאות ומדינת ישראל, שאפשר להתווכח עליהם, אבל הוא נעשה כמו שכתוב, כנדרש. לגבי התייחסות לבעיה הראשונה של לנסות לחפש את הסיבה, גם את זה כתבתי בחוות הדעת

    ש.אתה מסכים שבית חולים סיעודי, אין לו כלים לעשות ביופסיות

    ת.אני חושב שכתבתי זאת בחוות דעתי. בית חולים סיעודי וסיעודי מורכב, מטרתו לתת לחולה הכרוני טיפול אחזקתי ולפתור בעיות שצומחות, אם ע"י טיפול במקום ואם ע"י הפנייה לאבחון" [ההדגשות הוספו, א.א.א.]

    [עמ' 13 לפרוטוקול, שורות 14-24]

     

39. עולה אם כן, כי המומחה מטעם בית המשפט אינו רואה כשל כלשהו בהתנהלותו של מוסד נוף הגפן בכל הקשור לאופן הטיפול הסיעודי בפצעי הלחץ, והוא מצביע על כשל שגרם לפטירתו של המנוח, והמתבטא באי נקיטת פעולות בניסיון לברר מה הוא הגורם ומה היא הסיבה להתפתחותם המהירה של פצעי הלחץ, וכלשון פרופ' ברנר : "הדבר היחיד שלא טופל זה הסיבה להופעת הפצעים באוגוסט" [עמ' 17 לפרוטוקול, שורות 17-18]. בשלב הזה, ולאור קביעותיו הנחרצות של פרופ' ברנר בחוות דעתו, הרי שידוע לנו כי הסיבה להופעתם של פצעי הלחץ מקורה בהתפתחות מחלת הרקע ממנה סבל המנוח – מחלת הכבד, אשר לא אובחנה ולא טופלה בידי המוסדות הרפואיים שבמחלקותיהם אושפז המנוח, מחלה שהגיעה לשלבים מתקדמים ולשלבים סופניים עוד בחודש 7/2011 טרם הופעתם של פצעי הלחץ, כאשר הופעתם המאוחרת של פצעי הלחץ היא רק סממן להתדרדרות מצבו של המנוח, ואין בה כדי ללמד על אי מתן טיפול הולם לפצעי הלחץ או קיומו של חוסר טיפול במניעתם [ראו סעיף 24.5 לעיל, וגם עמ' 13 לפרוטוקול, שורות 9-13].

     

40. האם מוסד נוף הגפן אחראי על כשל זה של אי טיפול בגורם ובסיבה להופעת פצעי הלחץ? התשובה לכך היא שלילית, כפי המבואר להלן.

     

41. בהתאם להלכה הפסוקה, בחינת קיומה של התרשלות בטיפול רפואי נעשית בראי מבחן הרופא הסביר, זאת בשים לב לידע, לפרקטיקה, ולנורמות הרפואיות הנהוגות בעת הרלוונטית (ראו לעניין הזה: ע"א 9249/06 יונתני נ' שירותי בריאות כללית (פורסם במאגרים המשפטיים, 08.12.2008)). בנסיבות המקרה לפנינו, פרופ' ברנר ציין במפורש בחוות דעתו כי האחריות על כשל זה אינה של מוסד נוף הגפן (ראו סעיף 3 למסקנות בחוות דעת של פרופ' ברנר- סעיף 24.5. לעיל). בהקשר הזה הסביר פרופ' ברנר בעמ' 8 לחוות דעתו כי אין לצפות ממוסד נוף הגפן שהוא מוסד עם משאבים ותשתיות מזעריות לעשות את אשר לא נעשה ע"י בית חולים כללי אזורי! (ראו סעיף 24.3. לעיל).

     

    אם לא די באמור, הרי שגם במהלך חקירתו הנגדית לפניי פרופ' ברנר חזר על מסקנתו הנ"ל, ועמד על התנהלות מוסד נוף הגפן בראי מבחן הרופא הסביר, וציין בשתי הזדמנויות כי אינו מצפה מרופא סביר במוסד סיעודי כמו מוסד נוף הגפן, ואינו מצפה ממומחה גריאטרי כמו ד"ר סינוף לראות את מכתב השחרור מבי"ח כרמל בחודש 7/2011 ולגלות כי המנוח סובל ממחלת כבד חריפה שגרמה לדלקת חיידקית או להורות על מתן טיפול שבית החולים עצמו לא נתן [ראו עמ' 24 לפרוטוקול, שורות 16-22; וכן עמ' 25 שורות 10-16]. בנוסף, הבהיר פרופ' ברנר במהלך חקירתו הנגדית כי למוסד נוף הגפן היה תפקיד אחזקתי במהלך תקופת האשפוז הסיעודי של המנוח, וכי בתקופה זו המנוח הופנה ב- 3 הזדמנויות לבי"ח כרמל, כך שהטיפול התרופתי שמוסד נוף הגפן אמור לתת למנוח צריך להיות מותאם לביקורים שלו בבי"ח כרמל, ובהקשר זה אישר פרופ' ברנר כי לא הייתה הוריה כלשהי מצד בי"ח כרמל על שינוי בטיפול התרופתי, וזאת גם לא במהלך האשפוז הרביעי בחודש 9/2011 לאחר הופעת פצעי הלחץ [ראו עמ' 19, שורות 3-10].

     

42. באשר לטענת התובעים אשר עלתה לראשונה בסיכומי התביעה ובסיכומי התשובה שהוגשו מטעמם, ביחס לנושא הטיפול התרופתי במסגרת מוסד נוף הגפן והשימוש בפולידין, הרי שלטעמי מדובר בהרחבת חזית אסורה, שכן טענה זו לא נשמעה לא בכתב התביעה ולא בחוות הדעת של מומחה התובעים, ואף לא בחוות הדעת המשלימה שהוגשה על ידם. מעבר לכך, מעיון בחוות דעתו המשלימה של מומחה התובעים, ניתן לראות כי מומחה התובעים התמקד בהזנחה נטענת מצד מוסד נוף הגפן המתבטאת באי ביצוע בדיקות רפואיות במשך 3 שבועות בחודש 8/2011. במילים אחרות, לעניות דעתו של מומחה התובעים לו המנוח היה נבדק כפי הנדרש במצבו – היה ניתן וצריך לנקוט בכל האמצעים הטיפוליים שכבר ננקטו לגביו לפני חודש אוגוסט, והצליחו. משמע התובעים והמומחה מטעמם היו שבעי רצון מן הטיפול שניתן למנוח לפני חודש אוגוסט 2011, ובנסיבות אלה אין מקום לקבלת טענתם המאחורת, בשלב שלאחר שמיעת הראיות, שלפיה הטיפול במשחת פולידין אינו מתאים מבחינה רפואית. טענה זו הינה הרחבת חזית שאין מקום ליתן לה יד בשלב זה. הדברים נאמרים ביתר שאת מקום שהתובעים לא הצביעו על טיפול רפואי אחר שצוות הרופאים במוסד נוף הגפן היה יכול לתת למנוח כדי למנוע את ההתדרדרות במצבו, והדברים נאמרים על אחת כמה וכמה מקום שהתדרדרות מצבו של המנוח קשורה בהתפתחות והחמרת מחלת הכבד ממנה סבל ואינה קשורה לפצעי הלחץ שהם רק סממנים וסימפטומים להחמרה שחלה במצבו של המנוח.

43. עולה אם כן, כי ביחס לכשל העיקרי שהביא למותו של המנוח ושעניינו באי אבחון וטיפול ב"סיבה" ובגורם להתפתחות המהירה של פצעי הלחץ, קרי ההתפתחות וההחמרה במחלת הכבד, אין המומחה רואה במוסד נוף הגפן, וכפועל יוצא גם לא בנתבעת, כאחראי על כשל זה, ועל אף הרמזים הישירים והעקיפים לגבי אחריותם של הגופים הרפואיים האחרים שטפלו במנוח בתקופת האשפוז הסיעודי על כשל זה, בחרו התובעים שלא לתקן את כתב תביעתם ולא לצרף את הגורמים הרלוונטיים. בעניין זה אין לתובעים אלא להלין על עצמם.

     

44. בטרם סיום חלק זה, אעיר כי המומחה מטעם בית המשפט הצביע על כשלים אחרים בהתנהלות מוסד נוף הגפן, התנהלות שיכולה להטיל על מוסד נוף הגפן/הנתבעת אחריות ישירה, כשלים המתבטאים בכך: 1) שהרישום של הטיפול הרפואי במוסד נוף הגפן אינו עונה על כלי הבקרה של משרד הבריאות, והגם שהתיעוד והרישום הסיעודי משקף את פעילות הסיעוד, הרי שקיימת התייחסות יחידה של גריאטר במשך תקופת האשפוז הסיעודי וגם היא לאחר שהמנוח אושפז ברמב"ם, מה גם שקיים רישום רפואי נפרד במוסד נוף הגפן ומכון הדיאליזה ובגלל זה כנראה המנוח נפל בין הכיסאות; 2) התייחסות מוסד נוף הגפן למצב פצעי הלחץ של החולה שעל פי התיעוד הוחמר ביום 2/9/2011 ביחס ליום 31/8/2011, כאשר החמרה כה מהירה מצריכה התייחסות מצד מוסד נוף הגפן מעבר לפעולות "כיבוי שריפות", שכן מוסד נוף הגפן לא יזם פעולה כלשהי כדי להבין את הסיבה להתדרדרות מצבו מעבר להפניית המנוח לבי"ח כרמל ביום 12/9/2011, וגם זו בשאלה מאוד ספציפית של טחורים, ולא פצעי לחץ.

     

45. ביחס לשני כשלים אלו בהם התרשל מוסד נוף הגפן ביחס למנוח, להלן תיבחן שאלת קיומו של הקשר סיבתי עם פטירתו של המנוח.

     

    קשר סיבתי

46. לצורך הדיון בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק, יש לענות תחילה על שאלת המפתח שהיא במחלוקת בין הצדדים, ושלשמה, בין היתר, מונה המומחה הרפואי מטעם בית המשפט, והיא מה הסיבה שגרמה לפטירתו של המנוח? והאם מקורה של זו בהזנחה של מוסד נוף הגפן את המנוח - הזנחה המתבטאת באי ביצוע פעולות מניעה וטיפול בפצעי הלחץ כפי טענת התובעים, או שמא מקורה בהתפתחות מחלות הרקע הרבות מהן סבל המנוח לשלב סופני וללא קשר לפצעי הלחץ שהם רק עדות וסממן להתפתחות זו שאינם מעידים בהכרח על הזנחה מצד מוסד נוף הגפן – כפי טענת הנתבעת?

     

47. כבר ראינו כי התשובה לשאלה זו קיבלה התייחסות מקיפה מצדו של פרופ' ברנר שקבע כי המנוח עונה על קריטריון של חולה סופני מאז אשפוזו בחודש 7/2011 בבי"ח כרמל (האשפוז השני), בעיקר מאחר והוא לא קיבל טיפול מתאים לאבחנה של דלקת צפק חיידקית ספונטנית – שהיא מחלה חדה אקוטית שבעקבותיה ממשיכה התדרדרות קלינית ותפקודית במצבו של המנוח והחמרה של המיימת, עד שהופיעו פצעי הלחץ, ובהמשך המנוח הגיע למצב של אלח-דם- ספסיס, הופיעו חיידקים בדם וזיהום בעצם, ולאחר מכן הוא נפטר [ראו סעיפים 3 ו- 6 למסקנות פרופ' ברנר עמ' 13 לחוות דעתו]. בהקשר הזה, הסביר פרופ' ברנר כי אולי טיפול הולם לאבחנה של דלקת הצפק חיידקית ספונטנית היה עוזר למנוח לשרוד, אך ממילא אבחנה זו לא קיבלה התייחסות במערכת הטיפול (הכוונה לבי"ח שבו אושפז המנוח בחודש 7/2011), וכפועל יוצא לא הייתה לה התייחסות גם במוסד נוף הגפן [ראו סעיף 6 למסקנת של פרופ' ברנר עמ' 13 לחוות הדעת].

     

48. אם כן, ומאחר והגורם העיקרי לפטירתו של המנוח אינו קשור להתנהלות מוסד נוף הגפן, ומאחר ועסקינן בתביעת עיזבון לפיצויים בגין נזק שנגרם כתוצאה מפטירתו של המנוח וקיצור תוחלת חייו, ובהיעדר צירופם של הגופים הרפואיים הרלוונטיים האחראים על הכשל העיקרי שגרם לפטירתו של המנוח, הרי שאין לייחס אחריות כלשהי למוסד נוף הגפן או לנתבעת, זאת בהיעדר קיומו של קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין התנהלות מוסד נוף הגפן לפטירת המנוח, והדברים נאמרים ביתר שאת מקום שהמומחה מטעם בית המשפט קבע באופן מפורש כי מותו של המנוח היה צפוי בסבירות גבוהה במהלך שנת 2011 [ראו סעיף 2 למסקנות של פרופ' ברנר עמ' 13 לחוות הדעת]!

     

49. ביחס לשני הכשלים עליהם הצביע פרופ' ברנר בהתנהלות מוסד נוף הגפן, סבורני כי הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין פטירת המנוח נותק, שכן אין בקיום בדיקה רפואית ע"י גריאטר במוסד נוף הגפן כדי לתרום לגילוי ואבחנה של מחלת הכבד אצל המנוח כפי שצוין בצורה ברורה ומפורשת על ידי פרופ' ברנר בחקירתו הנגדית לפניי, ושלפיה אין הוא מצפה מרופא גריאטר סביר המעיין במסמכי האשפוז השני של בי"ח כרמל לגלות קיומה של דלקת חיידקית [עמ' 25 לפרוטוקול, שורות 10-16]. בדומה, גם הכשל המתבטא בחוסר התיאום בין הגופים הרפואיים והרישום הנפרד בין מוסד נוף הגפן למכון הדיאליזה אין בו כדי לבסס אחריות של מוסד נוף הגפן בגין פטירתו של המנוח, מקום שכבר הוסבר ע"י פרופ' ברנר כי מוסד נוף הגפן היה לו תפקיד אחזקתי, ואין לצפות ממנו לעשות את אשר לא נעשה על ידי בי"ח שמצא בבדיקותיו התפתחות במחלת הכבד ולמרות זאת לא מצא לנכון לתת הוראה טיפולית בגינה.

     

    באשר לכשל השני של מוסד נוף הגפן המתבטא בהיעדר התייחסות להתפתחותם המהירה של פצעי הלחץ ביום 2/9/2011,בהשוואה למצבם של אלה ביום 31/8/2011, ואי לקיחת יוזמה על מנת להבין את הסיבה להתדרדרות שחלה במצבו של המנוח, כך רק ביום 12/9/2011 (כעבור 10 ימים) , המנוח הופנה לבי"ח כרמל בשל סיבה אחרת שאינה קשורה לפצעי הלחץ, הרי שלטעמי גם כשל זה אינו יכול לבסס אחריות של הנתבעת ומוסד נוף הגפן בגין פטירתו של המנוח, שכן לא הוכח כי בשלב מאוחר זה – שהוא אחרית ימיו של המנוח, טיפול רפואי במחלת הכבד והמיימת (שהם הגורם להופעת פצעי הלחץ), היה בכוחו כדי לעזור למנוח לשרוד יותר [סעיף 6 למסקנות פרופ' ברנר, עמ' 13 לחוות הדעת].

     

    רוצה לומר, ככל שלא קיימת וודאות בכך שעל ידי מתן טיפול בסיבה לגרימת פצעי הלחץ שהתגלתה בחודש 7/2011 ניתן היה לעזור למנוח לשרוד כיוון ושכבר באותו מועד המנוח ענה על הגדרה של 'חולה סופני', אזי על אחת כמה וכמה שהפניית המנוח לבירור הסיבה להופעתם המהירה של פצעי הלחץ בחודש 9/2011 אילו התבצעה, היתה בעלת סיכויים קטנים בהרבה לסייע למנוח לשרוד. ואם לא די באמור, הרי שבמהלך חקירתו הנגדית, העיד פרופ' ברנר כי אין הוכחה לכך שהזיהום שנגרם כתוצאה מהחיידקים שגרמו למותו של המנוח בבי"ח רמב"ם מקורם בפצעי הלחץ [ראו עמ' 20 לפרוטוקול, שורות 21-24], כך שעצם מתן תשומת לב מספקת להתפתחותם המהירה של פצעי הלחץ בתחילת חודש 9/2011 והפניית המנוח לבירור לא היה בה בהכרח כדי להבטיח מניעת ההתדרדרות במצבו של המנוח - התדרדרות שמקורה במחלת הכבד שהגיעה באותם זמנים לשלביה הסופיים ואינה קשורה לעצם הופעתם של פצעי הלחץ.

     

    דבריו הבאים של פרופ' ברנר במהלך חקירתו הנגדית אינן משאירים ספק בדבר ניתוק הקשר הסיבתי ביחס לכשלים המיוחסים למוסד נוף הגפן, ולפיהם:

    "ש.האם ייתכן שאם היה מגיע למיטתו של המנוח יועץ מחלות זיהומיות או יועץ פנימאי, או הרופא שהוא המנהל הרפואי של המקום, ומתווה אסטרטגיה טיפולית אחרת, שזה היה יכול לשנות את מהלך העניינים, ואני כולל בזה טיפול אנטיביוטי

    ת.כן, בסבירות לא גדולה. זה כתוב במסקנותיי כ"אולי היה". [ההדגשות אינן במקור, א.א.א.].

     [עמ' 27 לפרוטוקול, שורות 7-10]

     

    מן האמור לעיל, עולה המסקנה כי גם אם מוסד נוף הגפן היה עושה את כל המוטל עליו על הצד הטוב ביותר, ולא היה מתרשל בכשלים המסויימים שעליהם הצביע פרופ' ברנר בחוות דעתו, וגם אם המנוח היה נבדק בידי המנהל הרפואי של המקום או על ידי יועץ מחלות זיהומיות או יועץ פנימאי, הריני שהסיכויים לכך שטיפול כזה היה משנה את מהלך הדברים ואת התוצאה הסופית המצערת של פטירת המנוח לא היו גדולים כלל ועיקר.

     

50. הערה לסיום חלק זה. מסקנתי דלעיל נסמכת כאמור על ממצאי חוות דעתו של פרופ' ברנר וכן על תוכן עדותו לפני. עם זאת, לשם השלמת התמונה אציין כי, הצדדים חלוקים ביניהם בנוגע לתוכן תשובתו של המומחה – פרופ' ברנר בעמ' 17 לפרוטוקול, שורות 17-18 אשר נרשמה בפרוטוקול בהאי לישנא: "הדבר היחיד שלא טופל זו הסיבה להופעת הפצעים באוגוסט. אני יכול להבטיח בוודאות טיפול היה משנה את המצב, אבל היה צריך להתייחס בראשית ספטמבר לשינויים הדרמטיים בפצעי הלחץ, התייחסות רפואית ולא רק סיעודית" [ההדגשות הוספו, א.א.א.]. בעניין הזה מבקשים התובעים ללמוד מדברי פרופ' ברנר כי הטיפול בסיבות שהביאו לפצעים היה מונע באופן וודאי את המוות, ואילו הנתבעת מבקשת להבהיר כי מדובר בטעות בהקלדת הפרוטוקול ומהקשר הדברים ניתן להבין כי הכוונה הייתה לשימוש במילים "איני יכול להבטיח".

     

    במחלוקת זו בין הצדדים, ומבלי שיהיה צורך לדון בשאלה האם ישנו מקום להורות על תיקונו של הפרוטוקול בשלב מאוחר זה (דבר שלא התבקש על ידי הנתבעת), הרי שבחוות דעתו של פרופ' ברנר (סעיף למסקנות – עמ' 13 לחוות הדעת), וכן בשתי הזדמנויות שונות במהלך חקירתו הנגדית, הבהיר פרופ' ברנר את עמדתו הברורה שלפיה טיפול הולם בדלקת צפק חיידקית (הקשורה בבעיית המיימת ומחלת הכבד), אולי היה עוזר למנוח לשרוד, והדברים נאמרים במידה רבה של ספק וסקפטיות [ראו עמ' 19 לפרוטוקול, שורות 32-35; וכן עמ' 20 שורה 1].

     

    במילים אחרות, ועל כך עמדתי גם לעיל, ככל שלא היה בכוחו של טיפול רפואי בסיבה שגרמה להופעת פצעי הלחץ כדי להבטיח כי המנוח ישרוד, אך ברי שאין לייחס לנתבעת ולמוסד נוף הגפן את האחריות לפטירתו של המנוח מקום שאין למוסד נוף הגפן אחריות כלשהי לטפל בסיבה להופעת פצעי הלחץ במבחן הרופא הסביר !

     

51. ועוד הערה לסיום. התובעים בסיכומי טענותיהם השליכו את יהבם על מכתבה של אחות בי"ח רמב"ם שהופנה למשרד הבריאות ובו סקרה זו את פצעי הלחץ על גופו של המנוח, והעלתה את חשדותיה של העובדת הסוציאלית בבי"ח רמב"ם בדבר אפשרות קיומה של הזנחה. שליחתו של מכתב כזה, לטענת התובעים והמומחה מטעמם, הינה דבר נדיר ויש בה כדי לתמוך בטענותיהם לקיומה של התרשלות. בנסיבות העניין ומבלי שנעלם מעיני תוכן המכתב האמור סבורה אני כי אין בעצם שליחתו של המכתב האמור ואין בתוכנו כדי ללמד בהכרח על קיומה של הזנחה מצדו של מוסד בית הגפן, וזאת ככל שתוכן המכתב נרשם על ידי גורם שאין לו בהכרח מידע ובקיאות אודות מצבו הרפואי של המנוח והרקע שלו. בנסיבות העניין טוב היו עושים התובעים אם היו שועים לרמיזותיו של פרופ' ברנר שציין שוב ושוב כי קיים כשל מערכתי בטיפול בסיבה שגרמה להופעת פצעי הלחץ, ובמקומות אחרים בחוות דעתו של פרופ' ברנר - רמיזות אלו אף הפכו להפניית אצבע מאשימה למוסד רפואי שטיפל במנוח בחודש 7/2011 (הכוונה כאן כמובן היא למערכת רפואית אקוטית בית חולים כללי אזורי). מדובר באותו גוף רפואי שהבחין בקיומה של בעיה רפואית בכבד ובקיומה של מיימת בבטנו של המנוח, אך בחר שלא לתת הוראות רפואיות כלשהן למוסד נוף הגפן. למרות אותה אצבע מאשימה התובעים, וסיבותיהם עמם, לא ראו מקום לתקן את תביעתם על ידי צירוף בעלי דין רלוונטיים, ובאופן תמוהה, במסגרת סיכומי התשובה שהוגשו על ידם, הושמעה לראשונה על ידם הטענה שלפיה הנתבעת היא האחראית על צירוף גורמים אלו כצדדי ג', ולא היא. התובעים שכחו כי עסקינן בתביעה בגין רשלנות רפואית, בה רובץ עליהם הנטל להוכיח את יסודות עוולת הרשלנות ביחס למעוולים שביצעו את העוולה, ואין זה מחובתה של הנתבעת לצרף, כצדדי ג', בעלי דין שממילא אינם יכולים לחוב באחריות כלפי הנתבעת ככל שלא הוכח כי הנתבעת עצמה חבה באחריות.

     

52. לאור המקובץ לעיל, ובהיעדר התרשלות של מוסד נוף הגפן או הנתבעת ביחס לכשל העיקרי שהביא לפטירתו של המנוח, ובהיעדר קיומו של יסוד הקשר סיבתי בין ההתרשלות של מוסד נוף הגפן בגין שני הכשלים האחרים שעליהם הצביע המומחה מטעם בית המשפט, לבין פטירתו של המנוח, הריני קובעת כי לא עלה בידי התובעים להוכיח את עילת תביעתם, ככל שזו מבוססת על עוולת הרשלנות.

     

53. לסכום עד כה - תביעת התובעים לקבל פיצויים בגין עוולת הרשלנות לא הוכחה, ומשכך דינה דחייה.

     

    הטענות לאי מתן הסכמה מדעת, רשלנות בניהול הרשומה הרפואית והפגיעה באוטונומיה

     

54. דחיית התביעה מכוח העילה של רשלנות רפואית, אין בה כדי לחרוץ את גורלה ולהביא לדחייה של התביעה כולה. שכן, יש לזכור כי התובענה דנא הוגשה גם בעילות אחרות ולרבות עילה מסוג פגיעה באוטונומיה. בנושא זה, הרי שלעניין הכשל שדבק בהתנהלות הנתבעת באי קיום רישום רפואי תקין, עליו עמד המומחה מטעם בית המשפט, והגם שכשל זה אינו מזכה את התובעים בפיצויים בגין עוולת הרשלנות בשל היעדר קשר סיבתי בין ההתרשלות לעצם פטירת המנוח, ומאותו טעם כשל זה אינו מזכה את התובעים בסעד בגין אי מתן הסכמה מדעת, ברם, אין בכך כדי לשלול את האפשרות לקיומה של פגיעה באוטונומיה של המנוח העשויה לזכות את התובעים בפיצויים, כפי שיובהר להלן.

     

55. תצהירה של התובעת הוצא אכן מהתיק, לבקשת בא כוחה, יחד עם זאת, איני מקבלת את טענת הנתבעת כי טענות התביעה המבססות עילה זו לא הוכחו ברמה העובדתית, שכן ממארג הראיות שהוצג לפניי, הוכח כי: א) קיים חסר במסמכים הרפואיים של מוסד נוף הגפן בנוגע לתיעוד השיחות עם המנוח או בני משפחתו אודות חומרת מצבו של המנוח (להלן: "הכשל הראשון"); ב) הרישום של הטיפול הרפואי במוסד נוף הגפן אינו תקין ואינו עונה על כללי הבקרה של משרד הבריאות (להלן: "הכשל השני"). על שני אלה אנו למדים – הן מחוות דעתו של פרופ' ברנר, הן מחקירתו הנגדית לפניי, והן משאר הראיות שהוגשו לתיק, כפי שיובא להלן.

     

56. באשר לכשל הראשון, עיון בחוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט- פרופ' ברנר, עולה כי הוא סקר את כל הדיווחים של מוסד נוף הגפן בנוגע לקיום שיחות עם משפחתו של המנוח [עמ' 12 לחוות דעתו של פרופ' ברנר], ואלה התקיימו בתאריכים: 27/3/2011, 28/3/2011, 4/4/2011, 25/5/2011, 6/5/2011, 18/7/2011, 25/7/2011, 8/8/2011, 11/9/2011. באשר לתוכן שיחות אלו ציין פרופ' ברנר כי שיחות אלו הן סביב הבעיות של המנוח. בהמשך, הגיע פרופ' ברנר למסקנה כי חומרת מצבו של המנוח לא הוסברה למשפחה גם בבי"ח כרמל וגם במוסד נוף הגפן [סעיף 6 למסקנות, עמ' 13 לחוות הדעת של פרופ' ברנר].

     

    בהקשר הזה העיד פרופ' ברנר בחקירתו הנגדית לפניי כי המנוח ענה על הקריטריון של חולה סופני שתוחלת חייו מוערכת ב- 6 חודשים כבר בחודש 7/2011, וציין כי : "הוא עונה על הקריטריונים הללו, עם תוחלת חיים של כחצי שנה, והיה מקום להעלות על הפרק את הנושא הזה, שוב בהתאם לחוק החולה הנוטה למות, שמחייב לשוחח על הנושאים הללו עם בני המשפחה, עם החולה . זה לא נעשה לפחות לפי הדיווחים שקראתי, לא בבית החולים הכללי ולא בבית החולים הסיעודי מורכב [הכוונה למוסד נוף הגפן]" [ההדגשות הוספו, א.א.א.]. בהמשך לאמור, נשאל פרופ' ברנר האם הוא מסוגל להעיד עובדתית על שיחות שלא תועדו בין הרופאים והמשפחה סביב מתן הסברים למשפחה על חומרת מצבו של המנוח, והוא השיב בזו הלשון: "אני יודע על השיחות שתועדו, ורשמתי את תאריכי השיחות שמופיעים בתיקים. שיחות מסדרון וודאי שאיני יודע עליהן, זה סוג שיחה שלא צריך להתבצע במסדרון" [ראו עמ' 14 לפרוטוקול, שורות 18-29].

     

57. בכל הנוגע לכשל השני הנ"ל, התייחס פרופ' ברנר לכללי הבדיקה של משרד הבריאות ביחס לרישום הרפואי של מוסד נוף הגפן [עמ' 13 לחוות הדעת, סעיף 3 לפני סיכום המסקנות], וציין כי כשל זה בולט בעיקר באי ביצוע הבדיקות הרפואיות הדרושות והמתבקשות מהתפתחותם המהירה של פצעי הלחץ, וכי קיומו של רישום רפואי נפרד של מכון הדיאליזה ומוסד נוף הגפן, הביא למצב שבו המנוח "נפל בין הכיסאות". בהקשר זה, הסביר פרופ' ברנר בעמ' 8 לחוות דעתו, כי בין כל הגורמים אשר טיפלו במנוח בתקופת האשפוז הסיעודי, כולל מוסד נוף הגפן, מכון הדיאליזה ובי"ח כרמל, אין רצף טיפולי שתועד ושהיה בכוחו לאפשר התייחסות למכלול הבעיות של המנוח [פסקה 3, עמ' 8 לחוות דעתו של פרופ' ברנר]. ואילו בחקירתו הנגדית לפניי, העיד פרופ' ברנר כי: "[...] ובעצם אף אחד מהרופאים שטיפל במנוח לא הכיר אותו. היו רופאים שהכירו אותו במשהו אחד, היו רופאים שהכירו אותו במשהו אחר, אף אחד לא הכיר אותו כמו שצריך. וכולם דרשו את טובתו, ללא ספק. גם בחדר המיון, גם הנפרומור וכו'" [ראו עמ' 20 לפרוטוקול, שורות 16-18].

     

    בקשר עם כשל זה, קבע פרופ' ברנר בחוות דעתו כי העדר התייחסות למחלת הכבד על כל משמעויותיה הביא לאורך כל הדרך לחוסר תובנה של מצבו של המנוח, לשרשרת של התייחסויות סימפטומטיות ולא מערכתיות, ולקצר בהבנת מצב המנוח על ידו ועל ידי משפחתו [עמ' 8 לחוות דעתו של פרופ' ברנר, פסקה 8].

     

    אם כן, כשל שני זה ברישום הרפואי של מוסד נוף הגפן המנותק מהרישומים הרפואיים של שאר הגופים הרפואיים שטיפלו במנוח, מקורו בתקשורת פגומה בין הגופים הרפואיים השונים שטיפלו במנוח, והתוצאה של הכשל השני אינה שונה מהתוצאה של הכשל הראשון, ובסופו של יום, המנוח הלך לבית עולמו מבלי שהוא הבין בעצמו, או באמצעות בני משפחתו, את חומרת מצבו.

     

    1. ההלכה הפסוקה הכירה בקיומו של סעד של מתן פיצוי ישיר בלא הוכחת קשר סיבתי ואף בלא הוכחת נזק פיזי בשל פגיעה באוטונומיה, כנגד נתבע שלא מקיים רישום רפואי תקין, כאשר הפגיעה היא באוטונומיה של המטופל ובכבוד האדם אשר העדר המידע פגם בצומת החלטה חיונית שלו על אשר יעשה בגופו (ראו והשוו: ת"א (ת"א) 77948-04 אלפסי סוכובולסקי טובה נ' ד"ר מרגלית דוד, פורסם במאגרים המשפטיים,08.06.2010); ת"א (אש') 7452-04-14 עיזבון המנוח פלוני ז"ל נ' מדינת ישראל, (פורסם במאגרים המשפטיים, 12.02.2018)).

        

       בהקשר זה נאמר ב- ע"א 4380/13 יהונתן ריקמן נ' שירותי בריאות כללית (פורסם בנבו, 13.01.2015), כי:

       "על רופאים להציג בפני מטופליהם החלטות חשובות המחייבות הפעלה של שיקול דעת – כאשר אין מדובר במצבי דוחק וחירום – מוקדם ככל האפשר, באופן שייתן להם שהות לקבל החלטה מושכלת בנושא. לא תמיד הדבר אפשרי, למשל במקרה של "סיבוך" במהלך פרוצדורה רפואית המחייב קבלת החלטה מיידית. אולם, אין ספק שכך נדרש בכל הנוגע לסיכונים צפויים שהתייחסות אליהם אמורה להיות חלק מן המעקב הרפואי השגרתי".

        

    2. לאי קיום רישום רפואי תקין קיימת נפקות אחרת אשר הוכרה בפסיקה, והיא נפקות ראייתית, כאשר לתובע נגרם נזק ראייתי בשל חוסר אפשרות להוכיח את תביעתו, כולה או חלקה, עקב העדר הרישומים או חוסר ברישומים. נזק ראייתי שנגרם לתובע מקום בו לא נערכו רישומים רפואיים כנדרש או לא נשמרו רישומים אלו יביא להעברת נטל השכנוע מכתפיו של התובע לשכמו של הרופא לגבי העובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים. "מקום שבו היה על הרופא לבצע רישום נאות, אך רישום זה לא נעשה, ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתברר מתוך הרישום, אל הרופא או המוסד הרפואי הנתבע". "משחסם הנתבע, בהתרשלותו, את הדרך הרגילה להוכחת התביעה, יכולה לבוא דוקטרינת הנזק הראייתי לעזרתו של התובע" (ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נה (3) 117; ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, פ"ד נח (2) 535).

        

       הפסיקה בעניין זה מרובה ומפורטת בעניין דרכי הוכחת התיק הרפואי על-פי פקודת הראיות. ראו ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז (5), 45-44 (2003); ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק, פ"ד נו (1) 539, 553-552 (2001); בר"ע (מחוזי י-ם) 495/04 אלפסי נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, (פורסם במאגרים המשפטיים, 02.12.2005); ת"א (מחוזי י-ם) 3248/01 פלוני נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, (פורסם במאגרים המשפטיים, 29.08.2005); ע"א 754/05 לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק (פורסם במאגרים המשפטיים, 05.06.2007)). בהתאם להלכה פסוקה זו, נראה כי רק במקום שבו הרשומות הרפואיות נערכו באופן המלמד כי הן אינן אמינות, או כאשר הרשומות חסרות או לא תקינות ביחס לשאלה אשר בה תלויה המחלוקת, מוצדק יהיה להעביר את הנטל.

        

58. מן הכלל אל הפרט – בנסיבות המקרה, החוסר ברישום הרפואי שעניינו אי דיווח למנוח או בני משפחתו אודות חומרת מצבו מצדיק להבנתי העברת נטל הראיה אל כתפי הנתבעת, על מנת שזו תוכיח כי בזמן אמת אכן דיווחה זו כדין למנוח או לבני משפחתו אודות חומרת מצבו, ואכן סיפקה האחרונה למנוח או לבני משפחתו את המידע החיוני הדרוש לצורך קבלת החלטה לעניין המשך הטיפול במנוח. בנטל זה לא נשאה הנתבעת, שכן מלבד האמור בתצהירו של ד"ר פרחויקו- שהוא בכלל מנהל היחידה של מכון הדיאליזה, ושעל פי הנטען בחודש 9/2011 קיים שתי שיחות עם אשתו ובתו של המנוח אודות מצבו הכללי, הפרטני, הבעיות הרפואיות הפעילות והפרוגנוזה, הנתבעת לא סיפקה ראייה כלשהי שיכולה ללמד כי הצוות הרפואי במוסד נוף הגפן דיווח למנוח או לבני משפחתו אודות חומרת מצבו ועל כך שהמנוח הגיע למצב סופני. זאת על אף שכשל זה עלה ואוזכר במפורש בחוות דעתו של פרופ' ברנר. למעשה, הנתבעת לא ראתה לנכון לצרף כחלק מראיותיה ראיה או אסמכתא כלשהי שיכולה להעיד על קיומו של דיווח כזה ומסירת מידע רפואי חשוב שכזה, כך גם לאחר שמיעת עדותו של המומחה מטעם בית המשפט – פרופ' ברנר שבמסגרתה הדגיש פרופ' ברנר כי סוג זה שיחות אינו אמור להתקיים במסדרון ובין כה וכה הוא אמור להיות מתועד. כאמור , הנתבעת לא הפנתה לראיות כלשהן שיכולות להעיד על קיום חובתה כאמור.

     

59. על החשיבות שבניהולו של רישום ברור ומדוייק עמד בית המשפט לא אחת ותמצית הדברים בעניין זה היא ש: "רישום ברור מדויק לא נועד אך ורק על מנת להקל על הטיפול בתביעותיו של החולה הטוען לנזקים, אלא, וזה החשוב, מהווה הרישום את התקשורת החיונית הנדרשת בתוך הצוות הרפואי המטפל ובין צוותים מטפלים בינם לבין עצמם. לא לחינם מוסדר נושא הרישום הרפואי בחוק זכויות החולה. הרישום הזמין והמידי חיוני לשמירת האוטונומיה של החולה וכבודו באותן נקודות חיוניות שבהן נדרשת החלטתו האם לקבל חוות דעת שניה, או קבלת סיוע משפחתו בקשר עם המשך או מיקום הטיפול. העדר רישום רפואי תקין ובהיר וזמין להפצה אינו מאפשר לחולה לממש את רוב הזכויות המוקנות לו בחוק זכויות החולה" (ראו: ת"א (אש') 7452-04-14 עיזבון המנוח פלוני ז"ל נ' מדינת ישראל, (פורסם במאגרים המשפטיים, 12.02.2018)).

     

60. בענייננו, והגם שהוכח כי מוסד נוף הגפן אינו האחראי על נושא הבירור והטיפול במחלת הכבד שהתפתחותה הביאה למותו של המנוח, הרי שחוסר התיאום והמעקב ואי קיומושל שיג ושיח בין כלל הגופים המטפלים במנוח בתקופת האשפוז הסיעודי, עולה כדי ליקוי במובן של ניהול ורישום רשומות רפואיות, וגרם לחוסר הבנה של הצוות הרפואי המטפל במנוח במוסד נוף הגפן, וכן לחוסר הבנה של המנוח ובני משפחתו אודות חומרת מצבו של המנוח, כאשר היעדרו של מידע חיוני כזה, מטבע הדברים פוגם באפשרות קבלת החלטה ע"י המנוח ובני משפחתו לעניין מיקום הטיפול במנוח , מהותו והמשכו.

     

61. מצב דברים זה, אף שהוא נבע ממחדל "רב מערכתי" ולא ממחדל ממוקד של מוסד נוף הגפן, צפן בתוכו פגיעה מתמשכת באוטונומיה של המנוח, כך גם אילו חפצו מטפליו של המנוח במוסד נוף הגפן להבהיר לו את ההחמרה ולאפשר לו לשקול את המשך הטיפול בבעיית המיימת ומחלת הכבד ומיקום הטיפול, לא היה בידם לעשות כן מחמת המחדל המתמשך בניהול הרשומה הרפואית וחוסר התיאום, המעקב, השיג והשיח בין כלל הגופים שטיפלו במנוח, דברר הכולל בחובו פגיעה קשה באוטונומיה של המנוח, והמצדיק מתן פיצוי לתובעים בגין ראש נזק זה.

     

62. בנוגע לשיעור הפיצוי, קבע השופט ת' אור בע"א 9936/07 בן דוד נ' אייל ענטבי (פורסם במאגרים המשפטיים, 22.02.2011) (להלן : עניין "ענטבי"), כי יש להתאים בין עוצמת הסיכון לחובת הגילוי וההיוועצות:

     

    "בהערכת גובה הפיצוי בגין נזק זה, עשויה להיות חשיבות לחומרת ההפרה של החובה לקבל את הסכמתו המודעת של החולה בטרם ביצוע הטיפול בו. הימנעות ממסירת מידע משמעותי כלשהו על הפרוצדורה אותה מבקשים לבצע בחולה חמורה יותר, בדרך כלל, מאי מסירה של חלק מן האינפורמציה המהותית. באופן דומה, ככל שהסיכון אשר לא נמסר לחולה על דבר קיומו הוא חמור יותר מבחינת הפגיעה האפשרית בחולה, וככל שהסתברות התרחשותו גבוהה יותר, הרי שעוצמת הפגיעה באוטונומיה של החולה חמורה יותר. לשון אחר, ככל שחשיבותה של ההחלטה בה מדובר מבחינת החולה גדולה יותר, נישולו ממעורבות אפקטיבית בתהליך קבלת ההחלטה פוגע במידה רבה יותר בזכותו לאוטונומיה".

     

63. ואילו בע"א 1997/10 צורף נ' רוזנבאום (פורסם במאגרים המשפטיים, 13.02.2012), נקבע כי הייתה פגיעה באוטונומיה, שלא לוותה בחריגה מהסטנדרטים הרפואיים, ובית-המשפט פסק פיצוי בראש נזק זה בסך 150,000 ₪.

     

64. בנסיבות המקרה נשוא ענייננו, כשאני שוקלת את מכלול הנתונים, ובהתחשב בכך שהפגיעה באוטונומיה של המנוח נגרמה ע"י הנתבעת (באמצעות מוסד נוף הגפן), כחלק מכשל רב מערכתי רחב יותר, וכי המידע החיוני שנמנע מהמנוח ובני משפחתו לא היה כרוך בסיכון חמור למצבו הבריאותי של במנוח, שכן בלאו הכי, כאמור, גם על ידי מתן טיפול הולם למחלת הכבד שהתפתחה אצל המנוח עד לשלב סופני כבר בחודש 7/2011 לא היה כדי להבטיח שהמנוח יוכל לשרוד, אני רואה מקום להעמיד את שיעור הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה על סך של 100,000 ₪.

     

     

    סוף דבר

65. הנני מחייבת את הנתבעת, באמצעות הנתבעת מס' 2 ובכפוף לתנאיה של פוליסת הביטוח הרלבנטית (ראה בעניין דברי ב"כ הנתבעות בפרוטוקול הדיון מיום 9/12/2018, ואת האמור בסעיף 9 להודעת התובעים מיום 31/12/2018), לשלם לתובעים פיצוי בסך של 100,000 ₪.

     

66. כמו כן, הנני מחייבת את הנתבעת לשאת בהוצאות התובעים בסך של 10,000 ₪, ובסכום כולל של 20,000 ₪ בגין שכ"ט עו"ד. 

     

67. הסכומים הנ"ל ישולמו לתובעים תוך 30 ימים ממועד המצאת פסק-דין זה לידי הנתבעות, באמצעות ב"כ – אחרת, יישאו הסכומים הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד למועד התשלום בפועל.

     

    המזכירות תמציא עותק של פסק-הדין לידי הצדדים, באמצעות באי כוחם.

     

    ניתן היום, כ"ו אדר ב' תשע"ט, 02 אפריל 2019, בהעדר הצדדים.