אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

תאריך פרסום : 22/10/2017 | גרסת הדפסה
ת"ק
בית משפט לתביעות קטנות חדרה
42034-02-15
23/07/2015
בפני השופטת:
רקפת סגל מוהר

- נגד -
תובעת:
פלונית
נתבעת:
כלל חברה לביטוח בע"מ
פסק דין
 

 

רקע

במהלך התקופה הרלבנטית לתביעה זו שהינה תביעה לתשלום תגמולי ביטוח, היתה התובעת מבוטחת אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח בריאות "אחריות בסיסית חדשה" (להלן: "הפוליסה").

בשנת 2009, אובחנה התובעת כמי שחלתה בסרטן השד, טופלה בכימותרפיה וביום 31.5.10 עברה ניתוח משמר שד (להלן: "ניתוח הכריתה והשחזור") בו התבצעה כריתה רחבה של המוקד הסרטני בשד שמאל וארגון של רקמת השד הנותרת בתבנית של הקטנת השד וכן התאמת השד הימני לשם שימור הסימטריה ולשם חסכון בשלב ניתוחי נוסף.

דרישת התובעת מהנתבעת להחזיר לה את עלותו הכוללת של ניתוח זה, נתקבלה רק בחלקה. הנתבעת שילמה לתובעת סך של 7,282 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה בסך 48 ₪ - סכום המהווה מחצית מעלות ניתוח הכריתה העיקרי על פי מחירון משרד הבריאות וזאת כפיצוי בהתאם לסעיף 6 בפוליסה המתייחס למקרים בהם שילמה קופת החולים של המבוטח הוצאות ניתוח שבוצע בבית חולים פרטי, ודחתה את דרישתה להחזר התשלום עבור הליך הוצאת הגוש ושחזור שני השדיים בטענה כי הליך ניתוחי זה לא נכלל ברשימת הניתוחים הנבחרים על פי הפוליסה.

עוד יצויין כי מן המסמכים שצורפו לכתב התביעה עולה שבנוסף לסכום הנ"ל במסגרת "מחווה של רצון טוב" כהגדרתה, הוסיפה הנתבעת ושיפתה את התובעת בגין רכיב ההשתתפות העצמית שלה בסך של 1,987 ₪ (ר' מכתבה מיום 23.1.11).

 

עיקר המחלוקת בתיק זה מתמקד בשאלה האם על פי הפוליסה היתה התובעת זכאית להחזר מלא של הסכומים ששולמו על ידה עבור הניתוח הכריתה והשחזור כולו, אם לאו.

 

 

טענות התובעת

דרישת התובעת להחזר המלא, מתבססת על האמור בפרק הראשון לפוליסה שכותרתו "ניתוחים נבחרים". לשיטתה, לאור העובדה שאחד מהניתוחים הנמנים על רשימת אותם ניתוחים נבחרים הינו "כריתת שד" (Mastectomy), הרי שהיה על הנתבעת לזכותה בהחזר כספי מלא בגין הפרוצדורה הניתוחית שבוצעה בה. התובעת טוענת כי כל מבוטח סביר שהיה קורא את שם הניתוח הרשום בעברית בפוליסה, היה מבין כי קיים במקרה זה כיסוי ביטוחי , מה עוד שהנתבעת לא סייגה את גבולות הפרוצדורה הרפואית הנכללת בביטוי "כריתת שד" ולא הסבירה לה את היקף הכיסוי הביטוחי.

 

את סכום התביעה בסך של 30,880 ₪ מסבירה התובעת ככזה הכולל את עלות ניתוח השחזור בסך 25,520 ₪, בתוספת 2,360 ₪ ששולמו על ידה לעורך דין בעבור הכנת תביעה זו ופיצוי בסך של 3,000 ₪ בגין עוגמת נפש, הטרחה ואובדן הזמן שנגרמו לה עקב דחיית הנתבעת את דרישותיה להחזר מלא.

 

השתלשלות העניינים בנושא פנייתה אל הנתבעת בכל הנוגע לניתוח שבוצע בה, כפי שתוארה על ידה בכתב תביעתה על נספחיו, ועל ידי בעלה אבי, בעדותו בבית המשפט, מציירת את התמונה הבאה:

  • ביום 22.4.10 העבירה התובעת אל הנתבעת טופס התייעצות שמולא על ידי רופא המשפחה שלה. בטופס זה (נספח 2 לכתב התביעה) ציין הרופא כי התובעת חלתה בסרטן שד וקבלה טיפולים כימותרפיים וכי היא מוזמנת לניתוח Lumpectony ביום 24.5.10.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: הורד קובץ לרכישה הזדהה

בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ